Phần mềm phòng khám thần kinh: từ khám thần kinh đến biên bản phẫu thuật ngoại thần kinh
Phần mềm phòng khám thần kinh phải lưu được một cuộc khám chủ yếu là so sánh: phải với trái, lực cơ tháng này với tháng trước. Hướng dẫn này nêu hồ sơ nên có những gì, theo dõi một lượt khám ngoại trú và một ca ngoại thần kinh trong OPALEVI, và nói rõ phần nào vẫn do bạn quyết định.
Điểm chính
- Hãy ghi cuộc khám thành lưới theo bên: dây thần kinh sọ, trương lực cơ, lực cơ MRC, phản xạ và đáp ứng lòng bàn chân, mỗi mục có một cột phải và một cột trái.
- Một thang điểm nên giữ lại các thành phần của nó. Trong OPALEVI, GCS được nhập thành ba đáp ứng và tổng được cộng tự động; mRS và Karnofsky là các độ do bạn nhập.
- Ngoại thần kinh cần một hồ sơ về những gì đã xảy ra trong phòng mổ: tổn thương, đường mở sọ, vật liệu cấy ghép cùng số lô, hướng dẫn đưa cho bệnh nhân khi ra viện.
- OPALEVI ghi lại và in ra. Chỉ có GCS được tính, không có gì bị gắn cờ, và không có lời khuyên sau mổ nào được viết sẵn cho bạn.
Khi ghi chép thần kinh vượt quá một đoạn văn
Một cuộc khám bình thường chỉ cần một dòng. Rắc rối bắt đầu khi có điều bất thường và bệnh nhân cứ quay lại:
- Các bên biến mất. “Chân yếu” không cho biết là chân nào.
- Độ biến thành tính từ. Lực cơ 4 thành “yếu nhẹ”, và lần sau 3 thành “vẫn yếu”.
- GCS không có thành phần. Một con số 10 trong hồ sơ không thể kiểm tra: đáp ứng nào đã mất?
- Ca mổ không để lại dấu vết. Số lô của vật liệu cấy ghép nằm trên một miếng nhãn trong sổ phòng mổ, không nằm trong hồ sơ bệnh nhân.
Thần kinh học được đọc bên này với bên kia và lần khám này với lần khám khác; một hồ sơ không so sánh được chỉ là cuốn nhật ký.
Hồ sơ thần kinh và ngoại thần kinh nên chứa những gì
Trước khi so sánh các phần mềm, hãy thống nhất hồ sơ phải chứa những gì. Danh sách này dùng được cả trên giấy:
| Trường | Vì sao quan trọng |
|---|---|
| Ý thức cùng các thành phần | GCS 9 không nói lên nhiều nếu thiếu ba đáp ứng cấu thành nên nó. |
| Dây thần kinh sọ theo bên | Mười hai hàng, hai cột: liệt mặt bên trái chính là phát hiện. |
| Trương lực, lực cơ và phản xạ theo bên | Các độ bằng số cho thấy sự bất đối xứng ngay lập tức và sự thay đổi theo thời gian. |
| Đáp ứng lòng bàn chân | Gấp, duỗi hay không có ở mỗi bên, bằng cùng một từ ngữ ở mọi lần khám. |
| Phát hiện cảm giác cùng khoanh da của chúng | Một mức chỉ có ích nếu vùng được gọi tên, chứ không chỉ được tô bóng. |
| Độ chức năng và tiền sử co giật | mRS hoặc Karnofsky dưới dạng chính độ đó; lần co giật gần nhất là khi nào và chuyện gì đã xảy ra. |
| Với một ca mổ: tổn thương, đường tiếp cận, vật liệu cấy ghép, số lô | Đã thấy gì, hộp sọ hoặc cột sống được mở ở đâu, đã để lại gì bên trong. |
Ghi trước, quyết định sau
Phần mềm nên giữ lại những gì người khám đã thấy và chỉ cộng những gì một thang điểm yêu cầu cộng. GCS 8 có ý nghĩa gì đối với kế hoạch điều trị là quyết định của bác sĩ lâm sàng.
Một lượt khám thần kinh trong OPALEVI, từng bước
Một lượt khám ngoại trú tại khoa Thần kinh: đau đầu tái đi tái lại và tê ran ở một bàn tay. Các chữ in đậm là nhãn đúng như màn hình hiển thị.
Trước khi bệnh nhân đến
Lễ tân đặt giờ bằng Thêm lịch hẹn; với bệnh nhân muốn được nhắc, lễ tân đánh dấu Gửi email nhắc bệnh nhân vào ngày hôm trước. Điều dưỡng điền Dấu hiệu sinh tồn và bấm Đánh dấu sẵn sàng cho bác sĩ.
Phần tường thuật
Báo cáo bác sĩ nhận lời than phiền, khám, chẩn đoán và lời khuyên. Một lượt khám mới mở ra trống; các lượt khám trước được liệt kê trong hồ sơ bệnh nhân cùng chẩn đoán và một bản tóm tắt ngắn.
Ý thức
Trong Ý thức, chọn mỗi đáp ứng một mục cho mở mắt, lời nói và vận động trong Thang hôn mê Glasgow (GCS); bảng hiển thị tổng điểm, số mục đã trả lời và khoảng 3–15.
Khám theo bên
Điền Dây thần kinh sọ theo bên, Trương lực cơ, Lực cơ (MRC 0–5), Phản xạ gân (0–4) và Phản xạ lòng bàn chân, mỗi mục có cột phải và cột trái, kèm ghi chú bên dưới.
Bản đồ, các độ, giấy tờ
Đánh dấu chỗ tê ran trên Bản đồ cảm giác cùng Khoanh da của nó, chọn độ trên Thang Rankin sửa đổi (mRS), hoàn tất Co giật nếu có liên quan, rồi viết Đơn thuốc hoặc Thư chuyển tuyến.
Công cụ của phần mềm thần kinh: GCS, lưới theo bên và hai bản đồ
Một GCS có thể kiểm tra được
Thang điểm được nhập với mở mắt 1–4, lời nói 1–5 và vận động 1–6. OPALEVI cộng ba mục này và in tổng điểm cùng các đáp ứng và ghi công của Đại học Glasgow: chỉ là một tổng, không có khoảng phân loại hay nhận xét. Ngoại thần kinh dùng cùng thang điểm này, nên một GCS được đọc như nhau ở cả hai khoa.
Lưới giữ phải và trái tách biệt
Mỗi dây thần kinh sọ là bình thường, bất thường hoặc Chưa thử ở mỗi bên. Trương lực được chọn cho từng chi trên và chi dưới, tới mức co cứng hoặc cứng đờ. Lực cơ gồm mười một nhóm cơ theo các độ MRC nguyên, dạng vai cùng mười cơ chủ chốt từ gập khuỷu đến gập gan bàn chân, nên một hàng cũng chỉ ra một rễ thần kinh. Phản xạ chạy từ 0–4 ở năm vị trí; đáp ứng lòng bàn chân là gấp, Duỗi (Babinski), không rõ hoặc không có.
Não, cột sống và da
Bản đồ não và cột sống là một bộ não chụp ảnh nhìn từ bên trái và một cột sống nhìn nghiêng, với các thùy, tiểu não, thân não và các đoạn là những vùng; mỗi dấu đánh nhận một phát hiện bằng lời. Trên Bản đồ cảm giác, một hình cơ thể có các góc nhìn trước, sau, nghiêng, mặt và bàn tay, mỗi dấu đánh yêu cầu một khoanh da, từ V1–V3 đến S5, và loại thay đổi. Bạn chọn khoanh da; OPALEVI không đoán thay.
Nút Khám thần kinh in các phát hiện ra một phiếu riêng: ý thức, từng lưới với phải nằm cạnh trái và chỉ những hàng đã khám, ghi chú của bạn, dáng đi, cả hai bản đồ, co giật và chẩn đoán.
Một giới hạn cần nói thẳng: cả hai hồ sơ đều không vẽ biểu đồ nào qua các lượt khám; thay vào đó là mở lại các lượt khám trước.
Ngoại thần kinh: từ đánh giá ngoại trú đến biên bản phẫu thuật
Khoa Ngoại thần kinh có hồ sơ riêng, Đánh giá ngoại thần kinh, với cùng dấu hiệu sinh tồn và báo cáo bác sĩ như thần kinh:
- Trước khi quyết định. Tình trạng thần kinh chứa cùng GCS, Đồng tử và mọi thiếu sót khu trú. Tình trạng chức năng nhận Tình trạng hoạt động Karnofsky (KPS) theo bước 10 và độ mRS.
- Tổn thương. Tầng cột sống liên quan nhận mọi đoạn từ C1 đến S5 mà tổn thương trải qua, và bên có thể là Đường giữa với tổn thương tuyến yên. Trên Bản đồ tổn thương, mỗi dấu đánh có loại, bên và kích thước tính bằng milimét; Bối cảnh hình ảnh nêu tên CT hoặc MRI, ngày chụp và các phát hiện.
- Trong phòng mổ. Thủ thuật, đường tiếp cận, Hỗ trợ trong mổ như định vị thần kinh, lượng máu mất; ê-kíp Phòng mổ, gây mê và đóng vết mổ; rồi Chi tiết biên bản phẫu thuật, trong đó Biến chứng yêu cầu ghi “không có” thay vì để trống.
- Nơi hộp sọ được mở. Bản đồ Mở sọ cho thấy hộp sọ nhìn từ trên và từng bên; một dấu đánh nhận một trong mười hai đường tiếp cận, từ trán-thái dương đến khoan sọ, và một kích thước tính bằng centimét.
- Những gì còn ở lại. Vật liệu cấy ghép và Số lô / lô cấy ghép của nó được gõ cạnh nhau, để hồ sơ cho biết bệnh nhân đã nhận lô nào.
Diễn biến sau mổ chứa diễn biến, kế hoạch và ngày Tái khám tiếp. Hướng dẫn sau thủ thuật là phiếu bệnh nhân mang về: hướng dẫn theo chủ đề, chăm sóc vết mổ, vận động, dấu hiệu cảnh báo, gọi cho ai. Phiếu này cố ý bắt đầu trống: OPALEVI không cung cấp lời khuyên có sẵn.
Biên bản phẫu thuật theo thứ tự đọc ghi: lịch đặt phòng mổ được liên kết, chẩn đoán, ê-kíp, các dấu tổn thương và mở sọ dưới dạng bảng, kỹ thuật, vật liệu cấy ghép và số lô, biến chứng, kế hoạch. Không có gì được tính toán trên đó. Bệnh viện bắt đầu với Ca mổ đã bật, nên Đặt phòng mổ mở bảng phòng mổ cho bệnh nhân này; hướng dẫn về khoa phẫu thuật và buồng bệnh bệnh viện trình bày bảng đó và giường bệnh.
Chuyển tuyến, giường bệnh và ai được đọc hồ sơ
- Giữa các khoa. Khi có hai khoa trở lên, Chuyển khoa gửi một yêu cầu chờ trong màn hình Chuyển khoa cho đến khi bên kia bấm Nhận làm. Hướng dẫn về khoa cấp cứu cho thấy nhiều trường hợp bắt đầu từ đâu; những trường hợp khác đến từ phòng khám chỉnh hình với đau lưng và chân yếu (phần mềm phòng khám chỉnh hình), và sau đột quỵ nhiều người tiếp tục sang trị liệu ngôn ngữ và nuốt (phần mềm trị liệu ngôn ngữ).
- Hình ảnh và tệp. Chẩn đoán hình ảnh giữ hồ sơ riêng (xem hướng dẫn phần mềm chẩn đoán hình ảnh); báo cáo MRI, điện não đồ và đo dẫn truyền thần kinh được đính kèm trong Tài liệu lần khám, tối đa 10 MB mỗi tệp.
- Giường bệnh. Bệnh viện cũng bắt đầu với Phòng bệnh, dành cho bệnh nhân từ phòng mổ trở về. Xem OPALEVI cho bệnh viện.
Lập hóa đơn lần khám này tính tiền các dịch vụ; hóa đơn được bật ngay từ khi đăng ký. Ban đầu, mọi đồng nghiệp có quyền truy cập hồ sơ lâm sàng đều đọc được những hồ sơ này; Bảo mật hồ sơ, trong Thiết lập khoa, thu hẹp lại trong khoa hoặc bác sĩ được giao hồ sơ. Lễ tân không thấy lịch sử khám trừ khi được cho phép, kế toán thì không bao giờ, và Lịch sử thay đổi ghi lại mọi chỉnh sửa.
Câu hỏi nên đặt ra trước khi chọn phần mềm thần kinh
Hãy hỏi mọi nhà cung cấp, kể cả OPALEVI, với một cuộc khám của chính bạn trong tay.
| Câu hỏi | Một câu trả lời tốt | OPALEVI |
|---|---|---|
| Cuộc khám có được ghi theo bên không? | Cột phải và trái cho dây thần kinh, trương lực, lực cơ, phản xạ. | Có: năm lưới, phải nằm cạnh trái. |
| GCS có được giữ thành ba đáp ứng không? | Lưu mở mắt, lời nói và vận động, tổng được cộng. | Có: tổng được tính. |
| Những thang điểm nào khác được chấm? | Ranh giới rõ giữa một biểu mẫu và một độ gõ tay. | Một phần: mRS và Karnofsky được nhập dưới dạng độ. |
| Dấu cảm giác có mang khoanh da không? | Một bản đồ mà các dấu đánh gọi tên một mức. | Có, kèm theo loại cảm giác. |
| Phát hiện có được vẽ biểu đồ qua các lượt khám không? | Một xu hướng cho lực cơ hoặc GCS. | Không: hãy mở các lượt khám trước. |
| Có kết nối với điện não đồ, điện cơ hoặc máy chụp không? | Một liên kết đã được kiểm thử, hoặc một đường tệp rõ ràng. | Không: báo cáo của chúng được đính kèm dưới dạng tệp. |
| Số lô vật liệu cấy ghép có trong hồ sơ không? | Vật liệu cấy ghép và số lô hiện trên màn hình và trên giấy. | Có, in trên biên bản phẫu thuật. |
| Có viết lời khuyên sau mổ không? | Chỉ bằng lời của chính phẫu thuật viên. | Không: phiếu in ra những gì bạn viết. |
Trang tính năng liệt kê mọi mô-đun; về thanh toán và điều cần thử trong thời gian dùng thử, hãy đọc cách chọn phần mềm phòng khám.
Tuần đầu tiên với khoa thần kinh trong OPALEVI
Đăng ký
Đăng ký là bệnh viện, hoặc là phòng khám hay phòng khám tư cho dịch vụ ngoại trú, và đánh dấu thần kinh và ngoại thần kinh. Các bước đầu trên màn hình Hôm nay liệt kê phần còn lại.
Dịch vụ và giấy tờ
Thêm dịch vụ và bảng giá: danh sách khởi đầu đã có sẵn khám thần kinh và ngoại thần kinh, kiểm tra sau mổ và cắt chỉ. Sau đó Thiết lập tiêu đề thư cho báo cáo.
Tập thử, rồi mời
Chấm một GCS và điền các lưới trên một bệnh nhân thử, in phiếu khám, rồi Mời đồng nghiệp, mỗi người một vai trò.
Lần nào cũng ghi cả hai bên
Hãy điền cả hai cột, kể cả khi chúng giống nhau: bên phải bình thường hôm nay là điều làm bên trái yếu hơn của tháng sau nổi bật lên.
Câu hỏi thường gặp
Phần mềm thần kinh là gì?
Một chương trình lưu hồ sơ của một dịch vụ thần kinh dưới dạng có cấu trúc: GCS, dây thần kinh, trương lực, lực cơ và phản xạ theo bên, phát hiện cảm giác cùng khoanh da, các độ chức năng, co giật, đơn thuốc và thư chuyển tuyến. Trong bệnh viện, nó còn đảm nhận ngoại thần kinh, từ tổn thương đến vật liệu cấy ghép và hướng dẫn mang về nhà. Nó ghi lại và in ra; việc đọc lâm sàng vẫn thuộc về bác sĩ.
OPALEVI có tính điểm thần kinh nào không?
Một. Thang hôn mê Glasgow được nhập thành các đáp ứng mở mắt, lời nói và vận động, và OPALEVI cộng chúng thành tổng từ 3 đến 15. Độ Rankin, điểm Karnofsky và các độ lực cơ, phản xạ do bác sĩ lâm sàng nhập. Không có gì được phân loại, gắn cờ hay diễn giải.
Lễ tân có xem được ghi chép thần kinh không?
Mặc định là không. Lễ tân đặt lịch, tiếp nhận và thu tiền, nhưng chỉ đọc được lịch sử khám nếu bệnh viện bật tính năng đó; nhân viên kế toán thì không bao giờ. Giữa các bác sĩ lâm sàng, Bảo mật hồ sơ có thể giữ hồ sơ thần kinh hoặc ngoại thần kinh trong khoa, hoặc với bác sĩ được giao hồ sơ.
Có dùng được trên máy tính bảng ở buồng bệnh không?
Có. OPALEVI chạy trên mọi trình duyệt hiện hành trên máy tính, máy tính bảng hoặc điện thoại, không cần cài đặt gì. Một bác sĩ ngoại thần kinh có thể mở một đánh giá ngay bên giường bệnh và đọc GCS gần nhất trước giờ đi buồng; trên màn hình hẹp, menu chính nằm ở cuối trang.
Chúng tôi có thể dùng thử trước khi trả tiền không?
Có: dùng thử miễn phí, không cần thẻ, kể từ ngày bạn đăng ký. Hãy chấm một GCS và in một phiếu khám trên công việc thật. Nếu cuối kỳ không đăng ký gói nào, sẽ không bị tính tiền và hồ sơ của bạn vẫn đọc được.
OPALEVI tính giá thế nào cho một khoa thần kinh?
Theo chỗ ngồi: một chỗ cho mỗi nhân viên có tài khoản đang hoạt động, với mức giá tháng thấp hơn khi trả theo năm. Bệnh nhân, khoa và thiết bị không bao giờ bị tính. Các con số có trên trang bảng giá.
