Phần mềm quản lý khoa cấp cứu: giờ đầu tiên, từ phân loại đến giường bệnh hoặc về nhà
Phần mềm quản lý khoa cấp cứu có một việc khó: theo kịp giờ đầu tiên, khi bệnh nhân được phân loại, điều trị và chuyển đi. Hướng dẫn này nêu hồ sơ cấp cứu phải chứa những gì, đi theo một ca qua OPALEVI từ cửa vào đến giường bệnh hoặc về nhà, và liệt kê những gì nên hỏi trước khi chọn.
Điểm chính
- Hồ sơ cấp cứu được đọc vì thời gian và các quyết định của nó: bệnh nhân đến lúc nào, được khám lúc nào, đã làm gì và đi đâu.
- Hãy giữ đánh giá đầu tiên và đánh giá lại cạnh nhau, để lần thứ hai không bao giờ xóa lần thứ nhất.
- Hãy biết phần mềm tính gì: trong OPALEVI, thời gian chờ được tính, tổng GCS và diện tích bỏng được cộng; màu phân loại và NEWS2 là của đội ngũ bạn.
- Hướng dẫn, dấu hiệu cần quay lại, đơn thuốc và giấy chuyển tuyến nên in từ hồ sơ, không bao giờ gõ hai lần.
Nơi thẻ phân loại và các chương trình đa khoa bắt đầu hỏng
Nhiều bệnh viện nhỏ vẫn vận hành khoa cấp cứu bằng một thẻ phân loại, một chương trình phòng khám được xây cho các lịch hẹn đã đặt và một chiếc điện thoại gọi lên khoa. Vào một buổi tối đông, những khoảng trống lộ ra ở cùng những chỗ:
- Những thời gian không ai cộng lại. Giờ đến, giờ đánh giá và giờ quyết định được ghi lên thẻ; thời gian chờ được tính sau, hoặc không bao giờ.
- Một lần đánh giá lại viết đè lên phát hiện đầu tiên. Một ô cho mỗi chữ cái chỉ giữ câu trả lời thứ hai.
- Bỏng được cộng bằng tay, bỏng nông bị bỏ sót, lúc hai giờ sáng.
- Các quyết định thất lạc lúc bàn giao. Khoa nội trú gọi xuống hỏi đã cho gì, và lúc nào.
- Lời dặn đã nói, không bao giờ viết. Bệnh nhân về nhà mà không có gì trên giấy về lúc nào cần quay lại.
Một chương trình phòng khám đa khoa có hình dạng của một buổi khám ngoại trú. Một ca cấp cứu có hình dạng của một chiếc đồng hồ với một quyết định ở cuối, và cần một hồ sơ được xây theo cách đó.
Trong khoa cấp cứu, hồ sơ không phải là bản tóm tắt viết sau. Nó là dòng thời gian của giờ đầu tiên, được ghi ngay khi nó diễn ra.
Hồ sơ cấp cứu phải chứa những gì
Dù bạn dùng gì, kể cả giấy, trước hết hãy thống nhất mọi hồ sơ cấp cứu phải trả lời được những gì:
| Trường | Vì sao quan trọng |
|---|---|
| Phương thức đến khám | Đi bộ, bằng xe cứu thương, được chuyển đến hay được đưa vào: điều gì đã xảy ra trước cửa. |
| Mức phân loại | Mức ưu tiên đã cho, theo thang của khoa bạn, và do ai. |
| Lý do khám chính | Bằng lời của bệnh nhân hoặc của đội vận chuyển. |
| Thời gian đến khám, đánh giá và quyết định | Ba thời điểm mà một khoa được đánh giá, và thời gian chờ giữa chúng. |
| Dấu hiệu sinh tồn, gồm cả nhịp thở | Những quan sát mà quyết định phân loại dựa vào. |
| Khảo sát sơ cấp, lần đầu và lặp lại | ABCDE trước và sau điều trị, được giữ tách biệt. |
| Thang hôn mê Glasgow | Ba phần của nó, không chỉ tổng số. |
| Chấn thương và bỏng, có định vị | Mỗi chỗ nằm ở đâu; với bỏng, độ sâu và tỷ lệ diện tích cơ thể. |
| Quyết định, bàn giao và hướng dẫn | Bệnh nhân đi đâu, đội tiếp theo phải biết gì, bệnh nhân đã được dặn gì. |
Ghi hồ sơ, không phải phân loại
Phần mềm có thể giữ mức phân loại, các quan sát và thời gian. Nó không thể phân loại: thang, các tiêu chí phân biệt của nó và mục tiêu cho mỗi mức vẫn là phác đồ của khoa bạn.
Giờ đầu tiên của một ca, từng bước, trong OPALEVI
Một ca qua khoa Cấp cứu của OPALEVI cho bệnh viện: một người đàn ông bước vào với bàn tay bị cắt. Chữ in đậm là các nhãn trên màn hình, và trang khoa Cấp cứu tóm tắt hồ sơ trong một dòng.
Đăng ký ông ấy ngay ở cửa
Tiếp nhận nhanh tìm người đó theo tên, số điện thoại hoặc mã, hoặc đăng ký ông ấy, và cảnh báo trước khi tạo hồ sơ thứ hai. Một bác sĩ nhấn Bắt đầu lần khám; quầy có thể Thêm vào hàng chờ.
Lấy các quan sát
Một điều dưỡng ghi Dấu hiệu sinh tồn, gồm cả nhịp thở, rồi nhấn Đánh dấu sẵn sàng cho bác sĩ.
Đặt mức ưu tiên và thời gian
Trong Phân loại cấp cứu, chọn Phương thức đến khám và một Mức độ ưu tiên từ Xanh — không khẩn cấp đến Đỏ — cấp cứu ngay, và ghi Lý do khám chính. Gõ Thời gian đến khám, Thời gian đánh giá và Thời gian quyết định; OPALEVI tính Chờ đánh giá và Tổng thời gian nằm viện bằng phút.
Khảo sát, điều trị, khảo sát lại
Trong Khảo sát sơ cấp (ABCDE), đánh dấu từng chữ cái dưới Đánh giá đầu tiên, rồi lần nữa dưới Đánh giá lại. Chấm điểm Thang hôn mê Glasgow (GCS) và đánh dấu Các can thiệp đã thực hiện.
Ghim các chấn thương
Đánh dấu từng vết thương trên Bản đồ chấn thương cùng Loại chấn thương của nó, và mọi vết bỏng trên Bản đồ bỏng.
Quyết định và bàn giao
Trong Quyết định, chọn Kết luận, từ cho ra viện đến chuyển lên khoa, phòng mổ hoặc chuyển viện, và viết Ghi chú bàn giao. Với bệnh nhân về nhà, điền Hướng dẫn cho bệnh nhân và Hãy quay lại hoặc gọi trợ giúp nếu trong Ra viện và hướng dẫn.
Ai viết phần nào
Mặc định điều dưỡng chuẩn bị lần khám và bác sĩ điều trị viết hồ sơ, gồm cả phân loại. Ở nơi điều dưỡng phân loại, hãy cấp cho vai trò Điều dưỡng quyền Ghi hồ sơ bệnh án trong Cài đặt → Vai trò và tài chính. Mỗi khối cho biết ai viết và lúc nào, và Lịch sử thay đổi giữ mọi lần lưu, bản trước và sau.
Nói thẳng: các thời gian được gõ, như trên thẻ phân loại, không phải do một nút đóng dấu. Và OPALEVI không phân loại: các màu là những nhóm không đánh số do bác sĩ của bạn chọn, không có thời gian mục tiêu và không có gợi ý từ dấu hiệu sinh tồn.
Bản đồ chấn thương và bỏng, và những con số OPALEVI cộng lại
OPALEVI tính những con số nào cho bạn?
Thời gian chờ
Chờ đánh giá chạy từ lúc đến đến lúc đánh giá, Tổng thời gian nằm viện từ lúc đến đến lúc quyết định. Một khoảng qua nửa đêm được tính sang ngày hôm sau; quá mười hai giờ, biểu mẫu hiển thị Kiểm tra thời gian - hơn 12 giờ. Cả hai con số đều không được lưu.
Ý thức và cảnh báo sớm
OPALEVI cộng các điểm mắt, lời nói và vận động của GCS thành một tổng từ 3 đến 15, kèm ghi công của Đại học Glasgow. NEWS2 — điểm cảnh báo sớm được chấm theo biểu đồ của Royal College of Physicians và tổng của nó được gõ vào. Một điểm có ý nghĩa gì vẫn do bác sĩ quyết định.
Bỏng và TBSA
Mỗi vùng trên Bản đồ bỏng có một Mức độ bỏng và một tỷ lệ phần trăm Diện tích cơ thể bị bỏng. Tổng diện tích bề mặt cơ thể bị bỏng (TBSA) cộng chúng lại, bỏ qua các vùng được đánh dấu Bỏng nông (biểu bì), và cảnh báo khi tổng vượt quá 100 %.
Các tỷ lệ phần trăm là của bạn
OPALEVI không đo một vết bỏng từ hình vẽ và không có quy tắc số chín hay biểu đồ Lund và Browder. Hãy ước tính từng vùng bằng biểu đồ của khoa bạn; chương trình cộng chúng lại và không tính dịch truyền.
Sau quyết định: một giường, một phòng mổ hoặc một khoa khác
Trong bệnh viện, kết luận bổ sung khoa nội trú, hồi sức tích cực, phòng mổ và chuyển viện vào các đáp án ngoại trú, và bỏ đi “Chuyển bệnh viện”. Việc chọn một mục không tự đặt gì cả: giường và phòng mổ là các bước riêng.
Phòng bệnh hiển thị mọi phòng cùng các giường của nó, ai nằm ở mỗi giường, từ khi nào và vì sao. Nhập viện nhận một giường trống, bệnh nhân và, với một Lưu trú cấp tính, một lý do như Theo dõi; lần khám hôm nay được liên kết với đợt lưu trú tự động, miễn là nó chưa được hoàn tất. Trang đợt lưu trú có Chuyển sang giường khác và ra viện, và Bên giường hiển thị dị ứng và nhóm máu.
Trong Phòng mổ, Thêm ca phẫu thuật đặt một phòng mổ vào một thời điểm, với phẫu thuật viên và bệnh nhân, và từ chối đặt trùng. Khoa nội trú tiếp theo được nói đến trong hướng dẫn về phần mềm khoa phẫu thuật và buồng bệnh của chúng tôi.
Chuyển khoa gửi một yêu cầu thường hoặc khẩn đến danh sách làm việc của khoa khác, để hội chẩn, chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm hoặc một thủ thuật. Xem phần mềm chẩn đoán hình ảnh cho phía hình ảnh và phần mềm phòng khám tim mạch cho điểm dừng tiếp theo của bệnh nhân đau ngực. Khi phòng xét nghiệm chạy trong OPALEVI, kết quả mở từ Kết quả xét nghiệm.
Những gì bệnh nhân và đội tiếp theo mang theo
Một lần khám cấp cứu có bốn nút in: In đơn thuốc, In thư chuyển tuyến, Tóm tắt ra viện và bàn giao và Báo cáo, mỗi nút được lập từ lần khám đã lưu dưới tiêu đề thư của bạn.
Tóm tắt ra viện và bàn giao là một tờ giấy cho hai người đọc: lúc đến, dấu hiệu sinh tồn, khảo sát, chấn thương, những gì đã làm và đã cho, quyết định, rồi ghi chú bàn giao hoặc hướng dẫn và dấu hiệu cần quay lại. Các mục trống được bỏ đi, và màu phân loại không được in: đó là nhóm làm việc của khoa, không phải một phần của tờ giấy của bệnh nhân.
Với một ghi chú theo lời văn của bạn, Giấy ra viện giữ một sổ đăng ký: Phát hành giấy ra viện từ một Mẫu, rồi chỉnh sửa. Văn bản được sao chép lúc phát hành và Hoàn tất khóa nó; một chỉnh sửa là một ghi chú mới. Nếu thiếu menu, hãy bật nó trong Cài đặt → Menu ứng dụng.
Nếu bệnh nhân phải quay lại, Đặt lịch hẹn tái khám mở lịch cho ông ấy, và ông ấy có thể nhận email nhắc vào ngày hôm trước. Lập hóa đơn cho lần khám sao chép các dịch vụ của lần khám vào một hóa đơn theo giá đã ghi.
Những câu hỏi nên đặt ra trước khi chọn phần mềm quản lý khoa cấp cứu
Hãy hỏi những câu này với mọi chương trình trong danh sách rút gọn của bạn. Các câu trả lời của OPALEVI có cả một chữ không thẳng thắn.
| Câu hỏi | Cần tìm | Trong OPALEVI |
|---|---|---|
| Hồ sơ có đi theo giờ đầu tiên không? | Lúc đến, mức ưu tiên, thời gian, khảo sát, can thiệp và quyết định cùng nhau. | Có: mục Phân loại cấp cứu. |
| Thời gian chờ có được tính không? | Khoảng thời gian tính từ các thời điểm đã ghi. | Có; còn bản thân giờ trên đồng hồ thì được gõ. |
| Đánh giá đầu tiên và đánh giá lại có tách biệt không? | Hai cột. | Có. |
| Điểm nào được cộng lại? | Một ranh giới rõ giữa cái được tính và cái được nhập. | GCS được cộng; NEWS2 được gõ. |
| Diện tích bỏng có được cộng tổng không? | Một độ sâu cho mỗi vùng, bỏng nông được bỏ ra. | Một phần: tỷ lệ phần trăm được gõ, rồi được cộng. |
| Nó có khớp với thang phân loại của bạn không? | Các nhóm trong phác đồ của bạn. | Một phần: năm màu không đánh số, không có lưu đồ. |
| Có thấy ai đang chờ, theo mức ưu tiên không? | Một bảng chờ được sắp theo nhóm. | Không: bảng Các khoa chỉ hiển thị lần khám và trạng thái. |
| Điều dưỡng có viết được phần phân loại không? | Người phân loại, dưới tên của chính họ. | Có, khi vai trò Điều dưỡng có quyền Ghi hồ sơ bệnh án. |
| Một ca nhập viện có đến được giường không? | Lần khám cấp cứu được liên kết với đợt lưu trú. | Có, khi lần khám còn mở: Phòng bệnh. |
| Thêm giường có làm tăng hóa đơn không? | Một khoản phí gắn với nhóm, không gắn với ca hay phòng. | Không: OPALEVI đếm nhân viên, không bao giờ đếm bệnh nhân, giường hay khoa. |
Mọi mô-đun có trên trang tính năng. Để có danh sách kiểm tra khi mua bao quát cả phòng khám, hãy đọc cách chọn phần mềm phòng khám.
Tuần đầu tiên của bạn trong khoa cấp cứu
Hãy đăng ký là bệnh viện và chọn Cấp cứu trong các khoa của bạn; phòng bệnh và phòng mổ khởi đầu ở trạng thái bật. Rồi, ngoài danh sách Các bước đầu trên Hôm nay:
Định giá công việc của khoa
Thêm các dịch vụ của nó, để một lần khám được tính tiền ngay trong ngày diễn ra.
In tiêu đề lên giấy
Thiết lập tiêu đề thư dùng cho mọi bản tóm tắt và báo cáo.
Dựng các phòng
Thêm phòng theo dõi và các khoa nội trú, mỗi nơi kèm các giường của nó.
Mời cả nhóm
Thêm bác sĩ, điều dưỡng và quầy, quyết định ai phân loại, và soạn các mẫu cho hai loại giấy ra viện phổ biến nhất của bạn.
Chạy một ca trực bên cạnh thẻ của bạn
Hãy ghi một ca trực thực trong OPALEVI bên cạnh thẻ phân loại quen thuộc của bạn, rồi so sánh thời gian chờ, các lần bàn giao và giấy tờ. Không buổi trình diễn nào cho bạn biết nhiều như vậy.
Câu hỏi thường gặp
Phần mềm quản lý khoa cấp cứu là gì?
Đó là phần mềm được xây cho công việc của một khoa cấp cứu: nó ghi từng ca từ lúc đến đến lúc quyết định (mức phân loại, thời gian, quan sát, khảo sát sơ cấp, can thiệp) và chuyển tiếp đến một giường, một phòng mổ, một khoa khác hoặc về nhà, kèm các giấy tờ mà bệnh nhân và đội tiếp theo cần.
OPALEVI có phân loại bệnh nhân không?
Không. Nó ghi màu mà bác sĩ của bạn đã chọn, từ Xanh — không khẩn cấp đến Đỏ — cấp cứu ngay; nó không chạy lưu đồ phân loại nào, không gợi ý nhóm nào và không đặt thời gian mục tiêu nào. Nó có tính thời gian chờ đánh giá và tổng thời gian nằm viện từ các thời gian bạn gõ.
Lễ tân có thấy ghi chú lâm sàng cấp cứu không?
Bệnh viện quyết định. Quầy có thể đăng ký bệnh nhân và mở lần khám mà không đọc hồ sơ, và quyền của quầy với lịch sử lâm sàng là một công tắc duy nhất. Bảo mật hồ sơ của từng khoa cũng có thể giới hạn hồ sơ cho nhân viên của khoa hoặc cho bác sĩ điều trị.
Nó có chạy trên điện thoại hay máy tính bảng không?
Có. Bệnh viện dùng trình duyệt web trên các máy tính, máy tính bảng và điện thoại sẵn có, và không cài gì. Trên điện thoại, một thanh dưới thay cho menu phía trên, và điện thoại của điều dưỡng bệnh viện mở ngay trên phòng bệnh, để kiểm tra giường trống từ hành lang.
Tôi có dùng thử trước khi trả tiền được không?
Được. Đăng ký bệnh viện mở một bản dùng thử miễn phí, và không yêu cầu thẻ. Nếu hết thời gian mà chưa chọn gói, sẽ không bị tính phí: tài khoản chuyển sang chỉ đọc và giữ mọi thứ đã ghi trong đó, gồm cả ca trực bạn đã thử.
OPALEVI tốn bao nhiêu cho một bệnh viện?
Nó tính theo từng nhân viên dùng, theo tháng hoặc theo năm. Bệnh nhân, giường, khoa và địa điểm không bao giờ được tính, nên một khoa cấp cứu mới chỉ thêm những người làm việc trong đó. Trang giá có các con số và một công cụ tính.
