Phần mềm phòng khám tiêu hóa: một ca nội soi, từ chỉ định đến sinh thiết và báo cáo

Nhiều đơn vị vẫn gõ mỗi thủ thuật thành một lá thư và lưu dưới tên bệnh nhân. Đọc thì xuôi, cho đến khi có người phải tìm một điều gì đó trong đó:

• Polyp nào vậy? Lá thư viết “vài polyp nhỏ, đại tràng trái”; giải phẫu bệnh báo về ba lọ.
• Các độ ẩn trong văn xuôi. “Viêm thực quản nhẹ” năm này và “độ B theo LA” năm sau không khớp với nhau.
• Sinh thiết được đếm theo trí nhớ. Bao nhiêu mẫu, lấy ở đâu, là điều quan trọng khi có kết quả mô bệnh học.
• Theo dõi giám sát bị thất lạc. “Nội soi lại sau ba năm” nằm ở cuối một trang không ai mở lại.
• Lời dặn nói miệng, không viết ra. Việc cần làm sau an thần được nói ở khu hồi tỉnh và chỉ nhớ được một nửa.

Trong nội soi, câu hỏi luôn là ở đâu: đoạn nào, polyp nào, mẫu sinh thiết nào. Hồ sơ nên trả lời ngay trong nháy mắt.

Trước khi so sánh các phần mềm, hãy thống nhất một thủ thuật phải để lại những gì, trên giấy hay trên màn hình:

Một ca nội soi dạ dày thường quy trong OPALEVI cho phòng khám với bệnh nhân bị ợ nóng nhiều tháng. Các chữ in đậm là nhãn trên màn hình.

1. 1

   Đặt lịch thủ thuật

   Lễ tân mở Thêm lịch hẹn, chọn nội soi dạ dày và bác sĩ nội soi, và có thể đánh dấu Gửi email nhắc bệnh nhân vào ngày hôm trước.

2. 2

   Tiếp nhận và dấu hiệu sinh tồn

   Điều dưỡng nhập độ bão hòa oxy, đường huyết và mạch trong Dấu hiệu sinh tồn, rồi bấm Đánh dấu sẵn sàng cho bác sĩ; chỉ bác sĩ nội soi viết hồ sơ lâm sàng.

3. 3

   Bản thân thủ thuật

   Trong hồ sơ Nội soi, mục Thủ thuật nhận Loại (nội soi dạ dày, nội soi đại tràng, nội soi trực tràng, ERCP hoặc nội soi ruột non), Mức độ tới được, Chuẩn bị, An thần, Chỉ định phẫu thuật và An thần và thuốc đã dùng.

4. 4

   Các độ, bản đồ và polyp

   Chọn các độ trong Phân loại nội soi, đánh dấu tổn thương trên Bản đồ dạ dày hoặc Bản đồ ống tiêu hóa, cho mỗi polyp một dấu trong Polyp, và ghi chú trong Dấu hiệu theo đoạn.

5. 5

   Sinh thiết và kết luận

   Nhập Số mẫu sinh thiết và Vị trí lấy mẫu trong Sinh thiết, rồi Biến chứng của thủ thuật, Khuyến nghị và Theo dõi hoặc giám sát trong Kết luận và theo dõi.

6. 6

   Cho bệnh nhân về nhà với giấy tờ

   Điền Hướng dẫn sau thủ thuật, thêm Đơn thuốc nếu cần, và Hoàn tất lần khám. Phần đầu trang có Báo cáo nội soi, phiếu hướng dẫn, đơn thuốc và Báo cáo đầy đủ.

Một giới hạn: OPALEVI không kết nối với bộ xử lý nội soi và không ghi hình. Hãy tải lên các ảnh tĩnh đã xuất trong Tài liệu lần khám; ảnh được đánh dấu Trên báo cáo sẽ in cùng báo cáo của lượt khám.

Dạ dày và ống tiêu hóa, đánh dấu đúng chỗ có tổn thương

Bản đồ dạ dày vẽ dạ dày nhìn từ phía trước, từ thực quản đoạn xa đến tá tràng, với các vùng được viền. Bấm vào hình hoặc dùng Thêm vào vùng; mỗi dấu đánh hỏi Loại tổn thương (loét, trợt, polyp, khối u, giãn tĩnh mạch, tổn thương mạch máu, viêm hoặc khác), kích thước tính bằng milimét và việc đã sinh thiết hay chưa.

Bản đồ ống tiêu hóa, một bức ảnh chụp toàn bộ ống tiêu hóa, nhận các phát hiện ngoài dạ dày: một phát hiện bằng lời và sinh thiết có hoặc không.

Phát hiện theo độ, dưới dạng mã

Phân loại nội soi gồm Viêm thực quản — độ Los Angeles (Không viêm thực quản, rồi A đến D), Prague C và M của Barrett tính bằng centimét, Loét chảy máu — phân loại Forrest (Ia đến III) và Viêm đại tràng loét — điểm nội soi Mayo (0 đến 3). Chỉ điền những gì đã thấy: một độ để trống không có nghĩa là bình thường. OPALEVI không kiểm tra M có lớn hơn hoặc bằng C hay không, cũng không nói một độ hàm ý điều gì.

Polyp, mỗi polyp một dấu, được đếm giúp bạn

Trong Polyp, mỗi polyp là một dấu trên lòng ống, từ thực quản đến hậu môn. Mỗi polyp nhận một kích thước, Phân loại Paris (mười một mã, từ 0-Ip đến các loại hỗn hợp như 0-IIa+IIc), Kỹ thuật lấy (thòng lọng lạnh hoặc nóng, kẹp sinh thiết lạnh, EMR, ESD, không lấy) và Thu hồi để mô bệnh học. Số polyp được tính từ các dấu đánh và để trống, không phải số không, trên một bản đồ chưa đánh dấu, nên không có báo cáo nào ngụ ý đại tràng sạch.

Chức năng gan và MELD

Chức năng gan nhận bilirubin và creatinin tính bằng µmol/L, INR và một ô chạy thận, rồi tính MELD (gốc, không natri): điểm cổ điển, không phải MELD-Na, để trống cho đến khi có đủ bilirubin, INR và creatinin. Đó là phép tính số học; ý nghĩa của nó vẫn do bác sĩ gan quyết định. Khi rượu là nguyên nhân bệnh gan, phần của trung tâm điều trị nằm trong phần mềm điều trị nghiện.

Khám bụng đánh dấu điểm đau, phản ứng thành bụng, khối u hoặc thoát vị trên một hình theo giới tính đã ghi của bệnh nhân.

Báo cáo nội soi in trên giấy tiêu đề của bạn theo thứ tự người gửi bệnh đọc: thủ thuật, chỉ định, các độ, một bảng cho mỗi bản đồ với một hàng cho mỗi dấu (đoạn, phát hiện, kích thước, sinh thiết và, với polyp, phân loại Paris, cách lấy và thu hồi), ghi chú theo đoạn, sinh thiết, biến chứng, nhận định, khuyến nghị, theo dõi.

Các bản đồ không được vẽ lại: một hình in lệch một chút sẽ làm dịch chuyển phát hiện, nên bảng gọi tên đoạn thay vào đó.

Phiếu Hướng dẫn sau thủ thuật dành cho bệnh nhân: đã làm gì, Hướng dẫn, theo chủ đề, vận động, Dấu hiệu cảnh báo: hãy quay lại hoặc gọi nếu, ngày Tái khám tiếp và Liên hệ ai. Phiếu bắt đầu trống: OPALEVI không cung cấp lời khuyên có sẵn.

• Yêu cầu từ đồng nghiệp. Khi có hai khoa trở lên, một đồng nghiệp dùng Chuyển khoa (Nội dung yêu cầu được đặt sẵn là một thủ thuật); yêu cầu chờ trong màn hình Chuyển khoa cho đến khi Nhận làm đặt lịch, và hoàn tất ca nội soi sẽ đóng yêu cầu.
• Mô bệnh học và xét nghiệm máu. Một phòng xét nghiệm của phòng khám chạy trong OPALEVI, có thể gồm nhóm Giải phẫu bệnh, nhận yêu cầu từ thẻ Xét nghiệm của lượt khám và trả lại dưới dạng Kết quả xét nghiệm (xem hướng dẫn về phòng xét nghiệm y khoa). Báo cáo từ bên ngoài được đính kèm hoặc gõ vào; OPALEVI không theo dõi bệnh phẩm.
• Buồng bệnh và ung thư. Giường bệnh và phòng mổ được trình bày trong hướng dẫn về bệnh viện và khoa phẫu thuật; theo dõi khối u trong hướng dẫn về ung bướu và huyết học.
• Thanh toán. Hóa đơn được bật ngay từ khi đăng ký: Lập hóa đơn lần khám này tính tiền thủ thuật, Đặt lịch hẹn tái khám mở lịch. Phòng khám nhiều khoa cũng bắt đầu với kho, và việc lưu một lượt khám sẽ trừ vật tư tiêu hao, như thòng lọng, khỏi kệ.

Lễ tân đặt lịch và thu tiền nhưng không đọc hồ sơ lâm sàng nào trừ khi phòng khám cho phép; kế toán thì không bao giờ. Bảo mật hồ sơ, trong Cài đặt → Thiết lập khoa, thu hẹp quyền truy cập thêm: với nhiều khoa, trong khoa hoặc cho Chỉ bác sĩ điều trị được giao lượt khám; phòng khám một khoa chọn Tự động hoặc Chỉ bác sĩ điều trị. Lịch sử thay đổi ghi lại mỗi lần lưu, trước và sau.

Hãy hỏi mọi nhà cung cấp, kể cả chúng tôi, bằng một thủ thuật của tuần trước.

Các con số có trên trang bảng giá, các mô-đun trên trang tính năng; cách chọn phần mềm phòng khám trình bày về bảo vệ dữ liệu và dùng thử.

Buổi chiều đầu tiên với khoa tiêu hóa trong OPALEVI

1. 1

   Đăng ký

   Đăng ký là phòng khám, hoặc là phòng khám tư khi bạn làm việc một mình, và đánh dấu Tiêu hóa; hồ sơ của nó được mô tả trên trang khoa tiêu hóa.

2. 2

   Kiểm tra bảng giá

   Các bước đầu trên màn hình Hôm nay mở đầu bằng Thêm dịch vụ và bảng giá: đã có sẵn một danh sách mẫu gồm khám bệnh, nội soi dạ dày và nội soi đại tràng; hãy kiểm tra tên và giá trước hóa đơn đầu tiên.

3. 3

   Gắn thương hiệu cho giấy tờ

   Thiết lập tiêu đề thư cho báo cáo, ghi một ca nội soi dạ dày thử và in báo cáo nội soi cùng phiếu hướng dẫn của nó.

4. 4

   Mời điều dưỡng vào

   Mời đồng nghiệp, mỗi người một vai trò: điều dưỡng chuẩn bị, lễ tân đặt lịch, bạn viết hồ sơ.