Phần mềm phòng khám sản phụ khoa: khám thai và khám ngoại trú trong một hồ sơ
Phần mềm phòng khám sản phụ khoa phải theo dõi hai nhóm bệnh nhân rất khác nhau: thai phụ được khám cứ vài tuần một lần từ lần khám đầu cho đến lúc sinh, và người phụ nữ mỗi năm đến một lần để làm phiến Pap, siêu âm hoặc chọn biện pháp tránh thai mới. Hướng dẫn này nêu hồ sơ ấy phải lưu những gì, một lượt khám thai và một lượt khám ngoại trú trong OPALEVI diễn ra thế nào, và những câu hỏi nên đặt ra trước khi chọn phần mềm.
Điểm chính
- Một hồ sơ nên chứa cả hai câu chuyện: câu chuyện sản khoa (G/P/A, kỳ kinh cuối, ngày dự sinh, từng lần khám thai) và câu chuyện ngoại trú (siêu âm, phiến Pap, soi cổ tử cung).
- Để phần mềm tính ngày tháng. OPALEVI tính ngày dự sinh và tuổi thai từ kỳ kinh cuối ngay khi bạn đánh dấu đang mang thai, và giữ ngày dự sinh theo siêu âm ngay bên cạnh.
- Người phụ nữ nên ra về với giấy tờ dùng được: phiếu khám thai, đơn thuốc, thư chuyển tuyến hoặc báo cáo soi cổ tử cung, in ngay từ lượt khám.
- Ghi chép phụ khoa là một trong những thông tin riêng tư nhất mà phòng khám lưu giữ. Hãy hỏi trước xem ai được đọc chúng.
Vì sao phần mềm phòng khám đa khoa chung chưa đủ cho sản phụ khoa
Phần mềm phòng khám chung phù hợp với nhiều loại buổi khám, nhưng phần lớn công việc của sản phụ khoa là đếm và so sánh: số tuần thai, lần siêu âm này so với lần trước, kết quả phiến Pap đến muộn hai tuần. Những dấu hiệu cho thấy hồ sơ không còn phù hợp:
- Ngày dự sinh nằm trên một chiếc thước tròn bằng bìa, và số tuần lại được tính tay ở mỗi lần khám.
- Bệnh sử thai kỳ đầy đủ duy nhất nằm trong túi xách của thai phụ. Khi chị quên mang phiếu, buổi khám bắt đầu bằng trí nhớ.
- Kết quả siêu âm bị chôn trong văn xuôi. “Nội mạc mỏng” không thể đem so với lần siêu âm năm ngoái, và một khối u xơ thì đổi chỗ tùy người mô tả.
- Kết quả phiến Pap đến bằng giấy và nằm lại trên giấy, nên không ai biết những phụ nữ nào còn cần được gọi lại.
- Ai có tài khoản đăng nhập cũng đọc được ghi chép, chính những người cũng xem danh sách tiêm chủng.
Phần mềm cho phòng khám sản phụ khoa có giá trị khi giữ những dữ kiện này dưới dạng ngày, số và nhóm có tên để nó đếm, in và so sánh được.
Một hồ sơ sản phụ khoa tốt cho phép người thầy thuốc kế tiếp tiếp tục theo dõi thai kỳ hoặc sàng lọc mà không bắt người phụ nữ kể lại câu chuyện của mình.
Hồ sơ sản phụ khoa và khám thai phải lưu những gì
Danh sách này không phụ thuộc nhà cung cấp nào: hãy dùng nó để so sánh mọi chương trình, kể cả biểu mẫu giấy.
| Trường | Vì sao quan trọng |
|---|---|
| Tiền sử sản khoa (G, P, A) | Các con số được đọc giống nhau trên mọi phiếu và thư. |
| Kỳ kinh cuối | Ngày để tính tuổi thai. |
| Ngày dự sinh và tuổi thai | Được tính theo cùng một cách ở mỗi lần khám, không bao giờ tính tay. |
| Ngày dự sinh theo siêu âm | Được giữ cạnh ngày tính từ kỳ kinh cuối khi theo tuổi thai của siêu âm. |
| Nhóm máu và Rh | Cần vào bất cứ giờ nào, nên ghi ở nơi dễ tìm thấy. |
| Các lần khám thai | Mỗi lần khám một dòng: tuần thai, cân nặng, huyết áp, đạm niệu, chiều cao tử cung, ngôi thai, tim thai. |
| Siêu âm vùng chậu | Tử cung, nội mạc và buồng trứng bằng số đo; u xơ và nang trên hình vẽ. |
| Sàng lọc cổ tử cung và soi cổ tử cung | Kết quả Bethesda và HPV; hình ảnh soi cổ tử cung theo giờ trên mặt đồng hồ, kèm sinh thiết. |
Lưu hồ sơ, không phải hướng dẫn lâm sàng
Ghi tên một nhóm Bethesda hay một loại FIGO là giữ nguyên lời của phòng xét nghiệm và của người khám. Kết quả có ý nghĩa gì và bước tiếp theo là gì vẫn do thầy thuốc quyết định.
Một lượt khám thai trong OPALEVI, từng bước
Một lần khám thai trong khoa sản phụ khoa của OPALEVI, từ lúc đặt lịch đến khi in phiếu. Chữ in đậm là những gì màn hình hiển thị.
Đặt lịch khám
Lễ tân chọn Thêm lịch hẹn, chọn thai phụ, thầy thuốc và giờ khám, rồi đánh dấu Gửi email nhắc bệnh nhân vào ngày hôm trước nếu hồ sơ có địa chỉ email của chị.
Đo dấu hiệu sinh tồn
Điều dưỡng hoặc nữ hộ sinh điền Dấu hiệu sinh tồn: cân nặng, huyết áp, mạch, độ bão hòa oxy và đường huyết. Điều dưỡng chuẩn bị lượt khám; thầy thuốc viết hồ sơ lâm sàng.
Ghi bệnh sử
Trong Tiền sử sản khoa: Số lần mang thai (G), Số lần sinh (P), Nạo phá thai (A), Kinh cuối (ngày đầu) và, khi cần, Tránh thai.
Đánh dấu thai kỳ
Đánh dấu Đang mang thai. Ngày khám lấy ngày của lượt khám, và OPALEVI hiển thị Ngày dự sinh, tính sau ngày đầu kỳ kinh cuối 280 ngày, cùng Tuổi thai (tuần+ngày), viết dạng 12+3. Nếu bỏ đánh dấu, cả hai để trống, nên một lượt khám tránh thai sẽ không bao giờ in ngày dự sinh.
Điền phiếu
Thêm Nhóm máu và Rh, Ngày khám thai đầu tiên và, nếu theo tuổi thai của siêu âm, Ngày dự sinh ước tính theo siêu âm. Dòng của hôm nay được ghi vào Các lần khám thai, nơi chứa tối đa bốn mươi dòng.
Đánh dấu trên bụng
Trên Bản đồ sản khoa, ghim vị trí nghe được tim thai rồi chọn vị trí, tư thế và ngôi thai. Hai chiếc ghim nghĩa là song thai.
In và hẹn lại
Lưu lại, bấm Phiếu khám thai để có phiếu thai phụ mang theo, và dưới Bước tiếp theo dùng Đặt lịch hẹn tái khám.
Ba việc vẫn thuộc về thầy thuốc: số tuần trên dòng khám thai do thầy thuốc gõ; khi hai ngày dự sinh khác nhau, OPALEVI in cả hai chứ không chọn; và một lượt khám mới bắt đầu trống, nên tiền sử sản khoa, kỳ kinh cuối và các dòng khám thai trước đó phải gõ lại.
Cũng cần biết hồ sơ dừng ở đâu: không có hồ sơ chuyển dạ hay sinh, biểu đồ chuyển dạ hay CTG, và không có sinh trắc thai; số đo siêu âm sản khoa được ghi trong phần văn bản khám hoặc báo cáo đính kèm. Điểm Apgar và khám của trẻ sơ sinh thuộc hồ sơ nhi khoa: xem phần mềm phòng khám nhi.
Khám phụ khoa ngoại trú: siêu âm, phiến Pap và soi cổ tử cung
Phần lớn các lượt khám không phải là thai kỳ. Cùng một hồ sơ Khám phụ khoa lưu lần khám hằng năm, lần siêu âm vì ra máu nhiều và lần soi cổ tử cung sau một phiến Pap bất thường.
Siêu âm vùng chậu bằng số đo
Siêu âm vùng chậu ghi Kích thước tử cung bằng milimét, Độ dày nội mạc và, với cả hai Buồng trứng, chiều dài, chiều rộng và số nang noãn. Bản đồ tử cung đánh dấu những gì con số không nói được, như polyp, nang hay u xơ kèm kích thước, trong đó u xơ còn theo vị trí trên thành tử cung hoặc theo Loại u xơ FIGO (0–8).
Kết quả phiến Pap và HPV
Trong Sàng lọc cổ tử cung, Phiến Pap (Bethesda) là một nhóm Bethesda, từ NILM đến mẫu không đạt yêu cầu, còn Xét nghiệm HPV là âm tính, dương tính với 16/18, dương tính với các típ nguy cơ cao khác, hoặc không thực hiện. OPALEVI ghi nhận nhóm kết quả; việc làm tiếp theo sau một kết quả ASC-US vẫn do thầy thuốc quyết định.
Soi cổ tử cung trên mặt đồng hồ
Thẻ soi cổ tử cung của lượt khám chứa phần văn bản về hình ảnh soi và một ảnh cổ tử cung với lỗ ngoài ở chính giữa. Mỗi dấu ghi lại hình ảnh, Lớp (IFCPC) của nó và việc có sinh thiết hay không; hồ sơ bổ sung chỉ định, loại Vùng chuyển tiếp, nhận định và kế hoạch.
Bản đồ khung chậu và Bản đồ vú hoàn chỉnh phần khám. Giống mọi phần ở trên, chúng chỉ được vẽ cho bệnh nhân nữ; người bạn đời được khám tại khoa vẫn có đơn thuốc, thư chuyển tuyến và các biểu đồ.
Những gì được in: phiếu, đơn thuốc, thư và báo cáo
Mỗi giấy tờ được tạo từ lượt khám đã lưu và mang tiêu đề thư của bạn sau khi đã thiết lập:
- Phiếu khám thai: nhóm máu, G/P/A, kỳ kinh cuối và cả hai ngày dự sinh, kết quả khám hôm nay, bảng các lần khám, và một dòng nhắc chị mang phiếu theo mỗi lần khám và khi đi sinh.
- Báo cáo soi cổ tử cung: chỉ định, kết quả phiến Pap, đánh giá, hình mặt đồng hồ với các dấu được đánh số, bảng hình ảnh và sinh thiết của từng dấu, nhận định và kế hoạch.
- In đơn thuốc: từng loại thuốc cùng liều, đường dùng, tần suất, thời gian dùng và hướng dẫn.
- In thư chuyển tuyến: Chuyển tới, Mức độ khẩn và lý do, kèm chẩn đoán và điều trị của lượt khám được thêm sẵn cho bạn.
- Báo cáo lượt khám: dấu hiệu sinh tồn, báo cáo của bác sĩ, các dòng của hồ sơ và các biểu đồ qua các lần khám.
Chỉ số qua các lần khám vẽ huyết áp, cân nặng và đường huyết từ dấu hiệu sinh tồn của mỗi lượt khám, nên trong suốt thai kỳ các biểu đồ tự được dựng lên.
Phối hợp với lễ tân, phòng xét nghiệm và phần còn lại của phòng khám
Sản phụ khoa dùng chung quầy tiếp đón, phòng xét nghiệm và quỹ thu chi với phần còn lại của phòng khám.
- Quyền riêng tư trước hết. Khi có từ hai khoa trở lên, Bảo mật hồ sơ đưa cho mỗi khoa ba lựa chọn: Toàn phòng khám, Khoa hoặc Chỉ bác sĩ điều trị. Sản phụ khoa bắt đầu ở mức Khoa: nhân viên của khoa, thầy thuốc được giao lượt khám và quản trị viên. Những người khác chỉ thấy là có một lượt khám, khi nào và với ai. Phòng khám chỉ có một khoa chọn giữa mọi người trong đó và Chỉ bác sĩ điều trị.
- Lễ tân đặt lịch và thu tiền. Bảng thanh toán của lượt khám hiển thị số tiền đã lập hóa đơn, đã trả và còn lại, kèm In biên lai; một ngày làm việc của quầy tiếp đón được nói trong phần mềm cho lễ tân phòng khám.
- Phòng xét nghiệm. Khi có phòng xét nghiệm trong OPALEVI, các xét nghiệm được yêu cầu từ thẻ Xét nghiệm của lượt khám và đọc ở Kết quả xét nghiệm. Phiến Pap của một phòng xét nghiệm bên ngoài được nhập dưới dạng nhóm Bethesda của nó, kèm báo cáo đính kèm dạng PDF. Xem phần mềm phòng xét nghiệm y khoa.
- Chuyển khoa. Trong phòng khám có nhiều khoa, Chuyển khoa gửi yêu cầu đến đúng danh sách việc cần làm.
- Theo dõi sau khám. Tạo nhiệm vụ theo dõi đưa việc “gọi cho chị báo kết quả phiến Pap” vào danh sách của một đồng nghiệp.
Mỗi phần cho biết ai đã viết và khi nào, và Lịch sử thay đổi giữ lại bản trước và bản sau của mọi lần lưu.
Những câu hỏi nên đặt ra trước khi chọn phần mềm sản phụ khoa
Hãy hỏi chúng với mọi chương trình, kể cả OPALEVI, dựa trên một tuần khám thật của bạn.
| Câu hỏi | Cần tìm gì | OPALEVI |
|---|---|---|
| Có tính ngày dự sinh và tuổi thai không? | Từ kỳ kinh cuối, và chỉ trong thai kỳ. | Có, khi đã đánh dấu Đang mang thai. |
| Có lưu được cả ngày dự sinh theo siêu âm không? | Giữ cả hai; thầy thuốc chọn. | Có; cả hai đều được in, không bao giờ đem so sánh. |
| Phiếu khám thai có in được từ hồ sơ không? | Một bản tóm tắt và một dòng cho mỗi lần khám. | Có: tối đa bốn mươi dòng khám. |
| Lượt khám sau có bắt đầu từ phiếu lần trước của chị không? | Các dòng khám trước được chuyển tiếp. | Không: mỗi lượt khám chứa các dòng được gõ trong chính nó. |
| Kết quả siêu âm có được lưu bằng số không? | Tử cung, nội mạc, buồng trứng; hình ảnh trên hình vẽ. | Có, kèm loại FIGO trên bản đồ tử cung. |
| Có ghi sinh trắc thai không? | Có trường cho số đo siêu âm sản khoa. | Không: ghi bằng văn bản hoặc báo cáo đính kèm. |
| Kết quả phiến Pap và HPV có theo chuẩn không? | Các nhóm Bethesda và các típ HPV. | Có, do thầy thuốc chọn, không nhập tự động. |
| Có theo dõi chuyển dạ và sinh không? | Hồ sơ chuyển dạ và biểu đồ chuyển dạ. | Không: hồ sơ kết thúc cùng thai kỳ. |
| Ai được đọc ghi chép phụ khoa? | Mặc định là khoa, có thể điều chỉnh. | Mặc định là khoa; đổi được theo từng khoa. |
| Giá được tính thế nào? | Một mức giá có thể dự đoán. | Theo nhân viên; không đếm bệnh nhân và lượt khám. |
Các mô-đun dùng chung nằm trên trang tính năng; để có danh sách kiểm tra phù hợp với mọi phòng khám, hãy đọc cách chọn phần mềm phòng khám.
Tuần đầu tiên của bạn tại một phòng khám sản phụ khoa
Đăng ký là phòng khám tư, hoặc là phòng khám hay bệnh viện, và danh sách Các bước đầu trên màn hình Hôm nay sẽ dẫn đường cho bạn:
Đặt giá dịch vụ
Tại Thêm dịch vụ và bảng giá, thay danh sách mẫu bằng các buổi khám, siêu âm và phiến Pap của bạn.
Ghi tên bạn lên giấy tờ
Thiết lập tiêu đề thư cho báo cáo để phiếu, thư và báo cáo mang tên và địa chỉ của bạn.
Mời cả nhóm
Mời đồng nghiệp bằng tài khoản riêng của họ; hãy gán nữ hộ sinh và điều dưỡng vào khoa sản phụ khoa để quyền riêng tư của khoa cho phép họ truy cập.
Kiểm tra ai đọc được hồ sơ
Khi có từ hai khoa trở lên, hãy xác nhận Bảo mật hồ sơ của sản phụ khoa tại Cài đặt → Thiết lập khoa.
Bắt đầu với những thai kỳ sắp đến ngày sinh nhất
Hãy bắt đầu với các thai phụ khám trong tuần này, người sắp sinh nhất làm trước: chép các dòng trước đó từ phiếu giấy của chị vào lượt khám hôm nay và in cho chị một phiếu mới, để giấy và hồ sơ khớp nhau.
Câu hỏi thường gặp
Phần mềm sản phụ khoa là gì?
Là chương trình giữ hồ sơ của một phòng khám sản phụ khoa và khám thai ở cùng một nơi: tiền sử sản khoa, tính tuổi thai, các lần khám thai, số đo siêu âm, kết quả phiến Pap và HPV, soi cổ tử cung, đơn thuốc và chuyển tuyến. Nó cũng nên in những gì người phụ nữ mang về nhà, như phiếu khám thai, và giới hạn ai được đọc ghi chép của chị.
OPALEVI có tính ngày dự sinh không?
Có, khi lượt khám được đánh dấu là thai kỳ: sau ngày đầu của kỳ kinh cuối 280 ngày, cùng tuổi thai vào ngày khám tính bằng tuần và ngày. Ngày dự sinh theo siêu âm có thể đặt bên cạnh; OPALEVI in cả hai và để thầy thuốc quyết định.
Lễ tân có xem được ghi chép phụ khoa không?
Mặc định là không. Trong một phòng khám mới, lễ tân hoàn toàn không thấy lịch sử khám cho đến khi phòng khám bật lên, và hồ sơ sản phụ khoa lúc đầu chỉ nhân viên của khoa, thầy thuốc của lượt khám và quản trị viên mới đọc được. Lễ tân vẫn đặt lịch, tiếp nhận và thu tiền, và chỉ thấy là có một lượt khám diễn ra. Bảo mật hồ sơ có thể đổi theo từng khoa.
Có dùng được trên điện thoại hay máy tính bảng không?
Có, ngay trong trình duyệt, không cần cài đặt, trên máy tính, máy tính bảng lẫn điện thoại. Trên màn hình nhỏ hơn, một thanh dưới cùng thay cho menu phía trên, nên thầy thuốc có thể mở các lượt khám trong ngày hoặc hồ sơ một bệnh nhân từ máy tính bảng ngay trong phòng khám.
Tôi có thể dùng thử OPALEVI trước không?
Có: dùng thử miễn phí, không cần thẻ. Hãy dùng với các lượt khám thật, in một phiếu khám thai và một báo cáo, rồi kiểm tra thiết lập quyền riêng tư. Nếu bạn không đăng ký khi hết thời gian dùng thử, sẽ không bị tính phí; hồ sơ chuyển sang chỉ đọc và không có gì bị xóa.
OPALEVI tính giá thế nào?
Theo từng nhân viên sử dụng, với mức thấp hơn cho gói theo năm. Bệnh nhân, lượt khám và khoa không bao giờ được tính, nên một phòng khám thai đông bệnh nhân trả bằng một phòng khám vắng với cùng đội ngũ. Xem trang giá.
