Logiciel de neurologie : de l'examen neurologique au compte rendu opératoire de neurochirurgie
Un logiciel de neurologie doit tenir un examen qui est surtout une comparaison : la droite contre la gauche, la force de ce mois-ci contre celle du mois dernier. Ce guide présente ce que le dossier doit contenir, suit une consultation et un cas de neurochirurgie dans OPALEVI, et dit ce qui reste à votre charge.
À retenir
- Consignez l'examen sous forme de grilles par côté : nerfs crâniens, tonus, force MRC, réflexes et réponse plantaire, chacun avec une colonne droite et une colonne gauche.
- Un score doit conserver ses éléments. Dans OPALEVI, le GCS se saisit par ses trois réponses et le total est additionné ; le mRS et le Karnofsky sont des grades que vous saisissez.
- La neurochirurgie exige une trace de ce qui s'est passé au bloc : la lésion, la craniotomie, l'implant avec son lot, les consignes données à la sortie.
- OPALEVI enregistre et imprime. Seul le GCS est calculé, rien n'est signalé, et aucun conseil postopératoire n'est rédigé à votre place.
Quand les notes de neurologie dépassent un paragraphe
Un examen normal tient sur une ligne. Les difficultés commencent quand quelque chose est anormal et que le patient revient :
- Les côtés disparaissent. « Jambe faible » ne dit pas laquelle.
- Les grades deviennent des adjectifs. Une force à 4 devient « légère faiblesse », puis un 3 ultérieur « toujours faible ».
- Le GCS n'a plus de composantes. Un 10 dans les notes ne se vérifie pas : quelle réponse a été perdue ?
- L'opération ne laisse pas de trace. Le lot de l'implant est sur une étiquette collée dans le registre du bloc, pas dans le dossier du patient.
La neurologie se lit côté contre côté et visite contre visite ; un dossier qui ne se compare pas n'est qu'un journal.
Ce que doit contenir un dossier de neurologie et de neurochirurgie
Avant de comparer les logiciels, entendez-vous sur ce que le dossier doit contenir. La liste vaut aussi sur papier :
| Champ | Pourquoi c'est important |
|---|---|
| La conscience avec ses composantes | Un GCS de 9 dit peu de chose sans les trois réponses qui le composent. |
| Nerfs crâniens par côté | Douze lignes, deux colonnes : une faiblesse faciale à gauche est la constatation elle-même. |
| Tonus, force et réflexes par côté | Des grades chiffrés montrent une asymétrie d'un coup d'œil et un changement dans le temps. |
| Réponse plantaire | En flexion, en extension ou absente de chaque côté, dans les mêmes mots à chaque fois. |
| Constatations sensitives avec leur dermatome | Un niveau n'aide que si la zone est nommée, et pas seulement grisée. |
| Grades fonctionnels et antécédent de crises | mRS ou Karnofsky sous forme de grade lui-même ; la date de la dernière crise, et ce qui s'est passé. |
| Pour une opération : lésion, abord, implant, lot | Ce qui a été trouvé, où le crâne ou le rachis a été ouvert, ce qui a été laissé en place. |
Enregistrer d'abord, décider soi-même
Un logiciel doit conserver ce que l'examinateur a trouvé et n'additionner que ce qu'une échelle demande d'additionner. Ce que signifie un GCS de 8 pour la prise en charge relève du clinicien.
Une consultation de neurologie dans OPALEVI, pas à pas
Une consultation externe dans le département de Neurologie : des céphalées récurrentes et des fourmillements dans une main. Les mots en gras sont les libellés tels que l'écran les affiche.
Avant l'arrivée du patient
L'accueil réserve le créneau avec Ajouter un rendez-vous ; pour un patient qui le souhaite, il coche Envoyer un rappel par e-mail au patient la veille. Une infirmière remplit Constantes vitales et appuie sur Marquer prête pour le médecin.
Le récit
Le Rapport du médecin reçoit les plaintes, l'examen, les diagnostics et les conseils. Une nouvelle visite s'ouvre vide ; les visites précédentes sont listées dans le dossier du patient avec leur diagnostic et un court résumé.
La conscience
Sous Conscience, choisissez une réponse pour l'ouverture des yeux, la réponse verbale et la réponse motrice dans l'Échelle de coma de Glasgow (GCS) ; le panneau affiche le total, les items renseignés et l'étendue de 3 à 15.
L'examen par côté
Remplissez Nerfs crâniens par côté, Tonus musculaire, Force musculaire (MRC 0–5), Réflexes ostéotendineux (0–4) et Réflexe plantaire, chacun avec des colonnes droite et gauche, et des notes en dessous.
Cartes, grades, papiers
Marquez les fourmillements sur la Carte sensitive avec leur Dermatome, choisissez le grade de l'Échelle de Rankin modifiée (mRS), renseignez Crises si nécessaire, puis rédigez l'Ordonnance ou une Lettre d'adressage.
Les outils d'un logiciel de neurologie : le GCS, des grilles par côté et deux cartes
Un GCS vérifiable
L'échelle se saisit avec l'ouverture des yeux de 1 à 4, la réponse verbale de 1 à 5 et la réponse motrice de 1 à 6. OPALEVI additionne les trois et imprime le total avec ses réponses et la mention de l'université de Glasgow : une somme, sans tranche ni commentaire. La neurochirurgie utilise la même échelle, de sorte qu'un GCS se lit de la même façon dans les deux départements.
Des grilles qui séparent la droite et la gauche
Chaque nerf crânien est normal, anormal ou Non testé de chaque côté. Le tonus se choisit par membre supérieur et inférieur, jusqu'à spastique ou rigide. La force couvre onze groupes musculaires en grades MRC entiers, l'abduction de l'épaule plus les dix muscles clés de la flexion du coude à la flexion plantaire de la cheville, si bien qu'une ligne renvoie aussi à une racine. Les réflexes vont de 0 à 4 en cinq sites ; la réponse plantaire est en flexion, Extenseur (Babinski), équivoque ou absente.
Le cerveau, le rachis et la peau
La Carte du cerveau et du rachis est un cerveau photographié vu de gauche et un rachis vu de profil, avec les lobes, le cervelet, le tronc cérébral et les segments comme régions ; chaque repère reçoit une constatation en mots. Sur la Carte sensitive, une silhouette avec des vues de face, de dos, de profil, du visage et de la main, chaque repère demande un dermatome, de V1–V3 jusqu'à S5, et la nature de la modification. Vous choisissez le dermatome ; OPALEVI ne le devine pas.
Le bouton Examen neurologique imprime les constatations sur une fiche à part : la conscience, chaque grille avec la droite à côté de la gauche et seulement les lignes examinées, vos notes, la marche, les deux cartes, les crises et le diagnostic.
Une limite à dire franchement : aucun des deux dossiers ne trace de courbe d'une visite à l'autre ; on ouvre à la place les visites précédentes.
Neurochirurgie : de l'évaluation en consultation au compte rendu opératoire
Le département de Neurochirurgie a son propre dossier, l'Évaluation neurochirurgicale, avec les mêmes constantes vitales et le même rapport du médecin que la neurologie :
- Avant la décision. État neurologique reprend le même GCS, les Pupilles et tout déficit focal. État fonctionnel reçoit l'Indice de performance de Karnofsky (KPS) par paliers de 10 et le grade mRS.
- La lésion. Niveaux rachidiens concernés reçoit chaque segment de C1 à S5 qu'une lésion occupe, et le côté peut être Ligne médiane pour une lésion hypophysaire. Sur la Carte de la lésion, chaque repère a un type, un côté et une taille en millimètres ; Contexte d'imagerie nomme le scanner ou l'IRM, sa date et ses constatations.
- Au bloc. Intervention, abord, Aides peropératoires comme la neuronavigation, perte de sang ; l'équipe du Bloc opératoire, l'anesthésie et la fermeture ; puis Détails du compte rendu opératoire, où Complications demande « aucune » plutôt qu'une case vide.
- Où le crâne a été ouvert. La carte Craniotomie montre le crâne vu du dessus et de chaque côté ; un repère reçoit l'un de douze abords, du ptérional au trou de trépan, et une taille en centimètres.
- Ce qui est resté en place. L'implant et son LOT / lot d'implant se saisissent côte à côte, de sorte que le dossier indique quel lot le patient a reçu.
Évolution postopératoire contient l'évolution, le plan et la date du Prochain contrôle. Consignes après l'intervention est la feuille remise au patient : consignes par thème, soins de la plaie, activité, signes d'alerte, qui appeler. Elle démarre vide volontairement : OPALEVI ne fournit aucun conseil tout fait.
Le Compte rendu opératoire suit l'ordre de la dictée : la réservation du bloc liée, les diagnostics, l'équipe, les repères de la lésion et de la craniotomie sous forme de tableaux, la technique, l'implant et son lot, les complications, le plan. Rien n'y est calculé. Un hôpital démarre avec Opérations activé, de sorte que Réserver une salle d'opération ouvre le tableau du bloc pour ce patient ; le guide de la chirurgie et des services d'hospitalisation couvre le tableau et les lits.
Adressages, lits et qui lit le dossier
- Entre départements. Avec deux départements ou plus, Orienter vers un département envoie une demande qui attend dans la liste Orientations jusqu'à ce que l'autre côté appuie sur Prendre en charge. Le guide du service d'urgences montre où beaucoup d'entre elles commencent ; d'autres viennent de la consultation d'orthopédie pour une lombalgie avec une jambe faible (logiciel de consultation d'orthopédie), et après un AVC beaucoup se poursuivent par une rééducation de la parole et de la déglutition (logiciel d'orthophonie).
- Imagerie et fichiers. La radiologie tient son propre dossier (voir le guide du logiciel de radiologie) ; les comptes rendus d'IRM, les EEG et les études de conduction nerveuse se joignent sous Documents de la visite, jusqu'à 10 Mo chacun.
- Lits. Un hôpital démarre aussi avec Chambres des patients, pour le patient de retour du bloc. Voir OPALEVI pour les hôpitaux.
Facturer cette visite facture les actes ; la facturation est activée dès l'inscription. Au départ, tout collègue ayant accès aux dossiers cliniques peut les lire ; Enregistrer la confidentialité, sous Configuration des départements, les restreint au département ou au clinicien à qui un dossier est attribué. L'accueil ne voit aucun historique de visite sans autorisation, la comptabilité jamais, et Historique des modifications consigne chaque modification.
Questions à poser avant de choisir un logiciel de neurologie
Posez-les à chaque éditeur, OPALEVI compris, avec l'un de vos propres examens sous la main.
| Question | Une bonne réponse | OPALEVI |
|---|---|---|
| L'examen est-il enregistré par côté ? | Des colonnes droite et gauche pour les nerfs, le tonus, la force, les réflexes. | Oui : cinq grilles, la droite à côté de la gauche. |
| Le GCS est-il conservé sous forme de ses trois réponses ? | Yeux, verbal et moteur conservés, le total additionné. | Oui : le total est calculé. |
| Quelles autres échelles sont calculées ? | Une frontière claire entre un formulaire et un grade saisi. | En partie : le mRS et le Karnofsky sont saisis comme grades. |
| Les repères sensitifs portent-ils un dermatome ? | Une carte dont les repères nomment un niveau. | Oui, avec la modalité. |
| Les constatations sont-elles tracées d'une visite à l'autre ? | Une courbe de la force ou du GCS. | Non : ouvrez les visites précédentes. |
| Se connecte-t-il à l'EEG, à l'EMG ou aux scanners ? | Une liaison testée, ou une voie claire par fichiers. | Non : leurs comptes rendus se joignent comme fichiers. |
| Le lot de l'implant figure-t-il au dossier ? | Implant et LOT à l'écran et sur papier. | Oui, imprimé sur le compte rendu opératoire. |
| Rédige-t-il des conseils postopératoires ? | Seulement les mots du chirurgien. | Non : la feuille imprime ce que vous écrivez. |
La page des fonctionnalités liste chaque module ; pour la facturation et ce qu'il faut tester pendant un essai, lisez comment choisir un logiciel de clinique.
Une première semaine de neurologie dans OPALEVI
S'inscrire
Inscrivez-vous comme hôpital, ou comme clinique ou cabinet privé pour un service de consultations externes, et cochez la neurologie et la neurochirurgie. Premiers pas sur l'écran du jour liste le reste.
Actes et papier
Ajoutez vos actes et vos tarifs : la liste de départ nomme déjà les consultations de neurologie et de neurochirurgie, un contrôle postopératoire et l'ablation de fils. Puis Configurer l'en-tête des rapports.
Répéter, puis inviter
Calculez un GCS et remplissez les grilles sur un patient d'essai, imprimez la fiche d'examen, puis Invitez vos collègues, chacun avec un rôle.
Écrivez les deux côtés à chaque fois
Remplissez les deux colonnes, même quand elles sont identiques : le côté droit normal d'aujourd'hui est ce qui fait ressortir le côté gauche plus faible du mois prochain.
Questions fréquentes
Qu'est-ce qu'un logiciel de neurologie ?
Un programme qui tient les dossiers d'un service de neurologie sous forme structurée : le GCS, les nerfs, le tonus, la force et les réflexes par côté, les constatations sensitives avec leur dermatome, les grades fonctionnels, les crises, les ordonnances et les adressages. Dans un hôpital, il porte aussi la neurochirurgie, de la lésion à l'implant et aux consignes remises au patient. Il enregistre et imprime ; la lecture clinique reste au médecin.
OPALEVI calcule-t-il un score neurologique ?
Un seul. L'échelle de coma de Glasgow se saisit par ses réponses oculaire, verbale et motrice, et OPALEVI les additionne en un total entre 3 et 15. Le grade de Rankin, le score de Karnofsky et les grades de force et de réflexes sont saisis par le clinicien. Rien n'est classé en tranches, signalé ou interprété.
L'accueil peut-il voir les notes de neurologie ?
Pas par défaut. L'accueil réserve, admet et encaisse, mais ne lit l'historique des visites que si l'hôpital l'active ; le personnel de la comptabilité ne le peut jamais. Parmi les cliniciens, Enregistrer la confidentialité peut garder les dossiers de neurologie ou de neurochirurgie au sein du département, ou auprès du clinicien à qui ils sont attribués.
Fonctionne-t-il sur une tablette dans le service ?
Oui. OPALEVI fonctionne dans tout navigateur récent sur ordinateur, tablette ou téléphone, sans rien à installer. Un neurochirurgien peut ouvrir une évaluation au chevet et lire le dernier GCS avant la visite du service ; sur les écrans étroits, le menu principal se place en bas de la page.
Peut-on l'essayer avant de payer ?
Oui : un essai gratuit, sans carte, dès le jour de l'inscription. Calculez un GCS et imprimez une fiche d'examen sur un vrai travail. Sans abonnement à la fin, rien n'est facturé et vos dossiers restent consultables.
Comment OPALEVI est-il tarifé pour un département de neurologie ?
Par poste : un pour chaque membre du personnel ayant un compte actif, avec un tarif mensuel plus bas quand vous payez pour un an. Les patients, les départements et les appareils ne sont jamais comptés. Les chiffres sont sur la page des tarifs.
