Software para neurologia: do exame neurológico à nota operatória neurocirúrgica
O software para neurologia tem de guardar um exame que é sobretudo comparação: direita contra esquerda, a força deste mês contra a do mês passado. Este guia explica o que o registo deve conter, acompanha uma consulta e um caso neurocirúrgico no OPALEVI e diz o que fica a seu cargo.
Pontos-chave
- Registe o exame em grelhas por lado: nervos cranianos, tónus, força MRC, reflexos e resposta plantar, cada um com uma coluna direita e uma esquerda.
- Uma pontuação deve manter as suas partes. No OPALEVI a GCS é introduzida pelas suas três respostas e o total é somado; a mRS e a Karnofsky são graus que o clínico introduz.
- A neurocirurgia precisa de um registo do que se passou no bloco: a lesão, a craniotomia, o implante com o seu lote e as instruções dadas na alta.
- O OPALEVI regista e imprime. Só a GCS é calculada, nada é assinalado e nenhum conselho pós-operatório é escrito por si.
Quando as notas neurológicas ultrapassam um parágrafo
Um exame normal cabe numa linha. Os problemas começam quando algo é anormal e o paciente continua a voltar:
- Os lados desaparecem. «Perna fraca» não diz qual das pernas.
- Os graus tornam-se adjetivos. Uma força de 4 passa a «fraqueza ligeira» e um 3 posterior a «ainda fraco».
- A GCS fica sem partes. Um 10 nas notas não se pode verificar: que resposta se perdeu?
- A operação não deixa rasto. O lote do implante fica numa etiqueta no livro do bloco, não no processo do paciente.
A neurologia lê-se lado contra lado e consulta contra consulta; um registo que não se pode comparar é apenas um diário.
O que um registo de neurologia e neurocirurgia deve conter
Antes de comparar programas, decida o que o registo tem de conter. A lista serve também em papel:
| Campo | Porque importa |
|---|---|
| Consciência com os seus componentes | Uma GCS de 9 diz pouco sem as três respostas que a compõem. |
| Nervos cranianos por lado | Doze linhas, duas colunas: uma fraqueza facial à esquerda é o próprio achado. |
| Tónus, força e reflexos por lado | Os graus numéricos mostram uma assimetria de relance e uma mudança ao longo do tempo. |
| Resposta plantar | Flexora, extensora ou ausente de cada lado, com as mesmas palavras de cada vez. |
| Achados sensitivos com o seu dermátomo | Um nível só ajuda se a zona for nomeada, e não apenas sombreada. |
| Graus funcionais e antecedentes de crises | mRS ou Karnofsky como o próprio grau; quando foi a última crise e o que aconteceu. |
| Numa operação: lesão, abordagem, implante, lote | O que se encontrou, onde o crânio ou a coluna foi aberto, o que ficou no doente. |
Registe primeiro, decida você
O software deve guardar o que o examinador encontrou e somar apenas o que uma escala manda somar. O que uma GCS de 8 significa para o plano é decisão do clínico.
Uma consulta de neurologia no OPALEVI, passo a passo
Uma consulta de ambulatório no departamento de Neurologia: cefaleias recorrentes e formigueiro numa mão. As palavras a negrito são os nomes tal como o ecrã os mostra.
Antes de o paciente chegar
A receção marca o horário com Adicionar marcação; para o paciente que o deseje, assinala Enviar ao paciente um lembrete por e-mail na véspera. Um enfermeiro preenche os Sinais vitais e prime Marcar como pronta para o médico.
A narrativa
O Relatório do médico recebe as queixas, o exame, os diagnósticos e os conselhos. Uma consulta nova abre vazia; as consultas anteriores ficam listadas no processo do paciente com o diagnóstico e um resumo breve.
Consciência
Em Consciência, escolha uma resposta para a abertura dos olhos, a verbal e a motora na Escala de coma de Glasgow (GCS); o painel mostra o total, os itens respondidos e o intervalo de 3–15.
O exame por lado
Preencha Nervos cranianos por lado, Tónus muscular, Força muscular (MRC 0–5), Reflexos osteotendinosos (0–4) e o Reflexo plantar, cada um com colunas direita e esquerda e notas por baixo.
Mapas, graus, papéis
Marque o formigueiro no Mapa sensitivo com o seu Dermátomo, escolha o grau da Escala de Rankin modificada (mRS), preencha Crises se for relevante e depois escreva a Receita ou uma Carta de referenciação.
Ferramentas do software para neurologia: a GCS, grelhas por lado e dois mapas
Uma GCS que se pode verificar
A escala entra como abertura dos olhos 1–4, verbal 1–5 e motora 1–6. O OPALEVI soma as três e imprime o total com as respostas e o crédito da Universidade de Glasgow: uma soma, sem faixa nem comentário. A neurocirurgia usa a mesma escala, pelo que a GCS se lê da mesma forma nos dois departamentos.
Grelhas que mantêm a direita e a esquerda separadas
Cada nervo craniano é normal, anormal ou Não testado de cada lado. O tónus escolhe-se por membro superior e inferior, até espástico ou rígido. A força abrange onze grupos musculares em graus MRC inteiros, a abdução do ombro mais os dez músculos-chave desde a flexão do cotovelo até à flexão plantar do tornozelo, pelo que uma linha também aponta para uma raiz. Os reflexos vão de 0 a 4 em cinco locais; a resposta plantar é flexora, Extensor (Babinski), equívoca ou ausente.
O cérebro, a coluna e a pele
O Mapa do cérebro e da coluna é um cérebro fotografado de lado e uma coluna de perfil, com lobos, cerebelo, tronco cerebral e segmentos como regiões; cada marca recebe um achado por palavras. No Mapa sensitivo, uma figura do corpo com vistas de frente, de costas, de perfil, do rosto e da mão, cada marca pede um dermátomo, de V1–V3 até S5, e o tipo de alteração. É você quem escolhe o dermátomo; o OPALEVI não o adivinha.
O botão Exame neurológico imprime os achados numa folha própria: consciência, cada grelha com a direita junto da esquerda e só as linhas examinadas, as suas notas, a marcha, os dois mapas, as crises e o diagnóstico.
Um limite assumido: nenhum dos dois registos traça gráficos entre consultas; abrem-se antes as consultas anteriores.
Neurocirurgia: da avaliação em ambulatório à nota operatória
O departamento de Neurocirurgia tem um registo próprio, a Avaliação neurocirúrgica, com os mesmos sinais vitais e o mesmo relatório do médico que a neurologia:
- Antes da decisão. Estado neurológico contém a mesma GCS, as Pupilas e qualquer défice focal. Estado funcional recebe o Estado funcional de Karnofsky (KPS) em passos de 10 e o grau da mRS.
- A lesão. Níveis vertebrais envolvidos recebe todos os segmentos de C1 a S5 que uma lesão abrange, e o lado pode ser Linha média numa lesão da hipófise. No Mapa de lesões cada marca tem um tipo, um lado e um tamanho em milímetros; Contexto imagiológico indica a TC ou a RM, a sua data e os seus achados.
- No bloco. Procedimento, abordagem, Adjuvantes intraoperatórios como a neuronavegação, perda de sangue; a equipa do Bloco operatório, a anestesia e o encerramento; depois Detalhes da nota operatória, onde Complicações pede «nenhuma» em vez de uma caixa vazia.
- Onde o crânio foi aberto. O mapa da Craniotomia mostra o crânio por cima e de cada lado; uma marca recebe uma de doze abordagens, da pterional ao orifício de trépano, e um tamanho em centímetros.
- O que ficou. O implante e o seu LOT / lote do implante escrevem-se lado a lado, para que o processo diga que lote o paciente recebeu.
Evolução pós-operatória contém a evolução, o plano e a data da Próxima revisão. Instruções após o procedimento é a folha para levar para casa: instruções por assunto, cuidados com a ferida, atividade, sinais de alerta, a quem ligar. Começa vazia de propósito: o OPALEVI não fornece conselhos pré-feitos.
A Nota operatória segue a ordem do ditado: a marcação do bloco ligada, os diagnósticos, a equipa, as marcas da lesão e da craniotomia como tabelas, a técnica, o implante e o lote, as complicações, o plano. Nada é calculado nela. Um hospital começa com Operações ativas, pelo que Marcar bloco operatório abre o quadro do bloco para este paciente; o guia de cirurgia e enfermaria hospitalar trata do quadro e das camas.
Referenciações, camas e quem lê o registo
- Entre departamentos. Com dois ou mais departamentos, Referenciar para um departamento envia um pedido que fica à espera na lista de Referenciações até o outro lado premir Assumir. O guia do serviço de urgência mostra onde muitos destes começam; outros vêm da clínica ortopédica com dor lombar e uma perna fraca (software para clínica de ortopedia), e depois de um AVC muitos seguem para terapia da fala e da deglutição (software para terapia da fala).
- Imagiologia e ficheiros. A radiologia mantém o seu próprio registo (veja o guia de software para radiologia); os relatórios de RM, os EEG e os estudos de condução nervosa anexam-se em Documentos da consulta, até 10 MB cada.
- Camas. Um hospital começa também com Quartos dos pacientes, para o paciente que volta do bloco. Veja o OPALEVI para hospitais.
Faturar esta consulta fatura os serviços; as faturas estão ativas desde o registo. Ao início, qualquer colega com acesso aos registos clínicos pode lê-los; Privacidade do processo, em Configuração dos departamentos, restringe-os ao departamento ou ao clínico a quem o registo está atribuído. A receção não vê o histórico de consultas se não for autorizada, as finanças nunca, e o Histórico de alterações regista cada edição.
Perguntas a fazer antes de escolher software para neurologia
Pergunte a todos os fornecedores, o OPALEVI incluído, tendo à mão um exame seu.
| Pergunta | Uma boa resposta | OPALEVI |
|---|---|---|
| O exame é registado por lado? | Colunas direita e esquerda para nervos, tónus, força, reflexos. | Sim: cinco grelhas, a direita junto da esquerda. |
| A GCS é guardada como as suas três respostas? | Ocular, verbal e motora guardadas, o total somado. | Sim: o total é calculado. |
| Que outras escalas são pontuadas? | Uma linha clara entre um formulário e um grau escrito. | Em parte: a mRS e a Karnofsky são introduzidas como graus. |
| As marcas sensitivas levam um dermátomo? | Um mapa cujas marcas indicam um nível. | Sim, com a modalidade. |
| Os achados são representados em gráfico entre consultas? | Uma tendência da força ou da GCS. | Não: abrem-se as consultas anteriores. |
| Liga-se a EEG, EMG ou aparelhos de imagem? | Uma ligação testada, ou um percurso claro por ficheiro. | Não: os seus relatórios anexam-se como ficheiros. |
| O lote do implante consta do registo? | Implante e LOT no ecrã e em papel. | Sim, impresso na nota operatória. |
| Escreve conselhos pós-operatórios? | Apenas as palavras do próprio cirurgião. | Não: a folha imprime o que você escreve. |
A página de funcionalidades lista todos os módulos; para a faturação e o que testar num período experimental, leia como escolher software para clínica.
Uma primeira semana de neurologia no OPALEVI
Registar
Registe-se como hospital, ou como clínica ou consultório privado para um serviço de ambulatório, e assinale neurologia e neurocirurgia. Os Primeiros passos no ecrã Hoje listam o resto.
Serviços e papel
Adicione os serviços e os preços: a lista inicial já nomeia consultas de neurologia e de neurocirurgia, uma revisão pós-operatória e a remoção de suturas. Depois Configurar o cabeçalho dos relatórios.
Ensaiar e depois convidar
Pontue uma GCS e preencha as grelhas num paciente de teste, imprima a folha do exame e depois Convide os colegas, cada um com uma função.
Escreva sempre os dois lados
Preencha as duas colunas, mesmo quando coincidem: o lado direito normal de hoje é o que faz destacar o lado esquerdo mais fraco do mês seguinte.
Perguntas frequentes
O que é software para neurologia?
Um programa que guarda os registos de um serviço de neurologia de forma estruturada: a GCS, nervos, tónus, força e reflexos por lado, achados sensitivos com o seu dermátomo, graus funcionais, crises, receitas e referenciações. Num hospital também abrange a neurocirurgia, da lesão ao implante e às instruções para levar para casa. Regista e imprime; a leitura clínica fica com o médico.
O OPALEVI calcula alguma pontuação neurológica?
Uma. A escala de coma de Glasgow é introduzida pelas respostas ocular, verbal e motora, e o OPALEVI soma-as num total entre 3 e 15. O grau de Rankin, a pontuação de Karnofsky e os graus de força e de reflexos são introduzidos pelo clínico. Nada é classificado em faixas, assinalado ou interpretado.
A receção pode ver as notas de neurologia?
Não por defeito. A receção marca, admite e recebe pagamentos, mas só lê o histórico de consultas se o hospital o ativar; o pessoal das finanças nunca pode. Entre clínicos, a Privacidade do processo pode manter os registos de neurologia ou neurocirurgia dentro do departamento, ou com o clínico a quem estão atribuídos.
Funciona num tablet na enfermaria?
Sim. O OPALEVI funciona em qualquer navegador atual, num computador, tablet ou telemóvel, sem nada para instalar. Um neurocirurgião pode abrir uma avaliação à cabeceira e ler a última GCS antes da visita à enfermaria; em ecrãs estreitos o menu principal fica no fundo da página.
Podemos experimentar antes de pagar?
Sim: um período experimental gratuito, sem cartão, a partir do dia em que se regista. Pontue uma GCS e imprima uma folha de exame em trabalho real. Sem subscrição no fim, nada é cobrado e os seus registos continuam a poder ser lidos.
Como é o preço do OPALEVI para um departamento de neurologia?
Por lugar: um por cada membro da equipa com uma conta ativa, com uma tarifa mensal mais baixa quando paga um ano. Pacientes, departamentos e dispositivos nunca são contados. Os valores estão na página de preços.
