Software para gastroenterologia: uma endoscopia, da indicação às biópsias e ao relatório
O software para gastroenterologia tem de guardar um procedimento e não apenas uma consulta: porque entrou o endoscópio, até onde chegou, que pólipos saíram e onde foi colhida cada biópsia. Este guia explica o que um registo de endoscopia deve conter, acompanha um exame no OPALEVI e diz o que o programa deixa a seu cargo.
Pontos-chave
- Um registo de endoscopia é sobretudo locais e graus: o que foi visto, em que segmento, em que escala. Guarde cada um no seu campo e não num parágrafo.
- No OPALEVI cada pólipo é uma marca no tubo digestivo com o seu tamanho, classe de Paris, técnica de remoção e a indicação de ter ido para histologia; o número de pólipos conta-se a partir das marcas.
- Dois valores são calculados: a contagem de pólipos e o MELD. Todos os graus (Los Angeles, Praga, Forrest, Mayo) são escolhidos ou escritos pelo endoscopista, e nada é interpretado.
- A consulta imprime dois papéis próprios: um relatório de endoscopia para o médico que referenciou e uma folha de instruções que o paciente leva para casa.
Quando um relatório de endoscopia escrito ou ditado deixa de bastar
Muitas unidades ainda escrevem cada procedimento como uma carta e guardam-na com o nome do paciente. Lê-se bem até alguém ter de encontrar algo nela:
- Que pólipo era aquele? A carta diz «vários pólipos pequenos, cólon esquerdo»; a anatomia patológica responde sobre três frascos.
- Os graus escondem-se na prosa. «Esofagite ligeira» num ano e «grau B de LA» no seguinte não se alinham.
- As biópsias contam-se de memória. Quantas e de onde importa quando chega a histologia.
- A vigilância perde-se. «Repetir dentro de três anos» fica no fim de uma página que ninguém volta a abrir.
- Os conselhos são falados, não escritos. O que fazer depois da sedação diz-se na sala de recuperação e fica meio esquecido.
Na endoscopia a pergunta é sempre onde: que segmento, que pólipo, que biópsia. O registo deve responder de relance.
O que um registo de endoscopia em gastroenterologia deve conter
Antes de comparar programas, decida o que um procedimento tem de deixar para trás, em papel ou no ecrã:
| Campo | Porque importa |
|---|---|
| Indicação e tipo de procedimento | O motivo orienta o que o leitor procura nos achados. |
| Extensão alcançada e preparação | Uma colonoscopia incompleta ou mal preparada limita o que significa «sem pólipos». |
| Sedação e medicamentos administrados | Fármaco e dose, para a recuperação e para a vez seguinte. |
| Achados graduados em escalas nomeadas | Los Angeles, Praga, Forrest, Mayo como códigos, para que a mudança se veja. |
| Cada lesão e pólipo, com o seu lugar | Segmento, tamanho e morfologia; uma linha por pólipo. |
| Biópsias: quantas e de onde | Para que cada resultado de histologia encontre o seu local. |
| Complicações, conclusão, seguimento | O que aconteceu, o que se aconselha, quando voltar a ver. |
| Instruções para o paciente | Dieta, atividade e sinais de alerta, por escrito. |
Estrutura não é segunda opinião
O software deve guardar os graus que o endoscopista escolheu. O que uma úlcera Forrest IIa ou um MELD de 18 significa para o tratamento é uma decisão clínica.
Uma gastroscopia, passo a passo, no OPALEVI
Uma gastroscopia de rotina no OPALEVI para clínicas, a um paciente com meses de azia. As palavras a negrito são os nomes que aparecem no ecrã.
Marcar o procedimento
A receção abre Adicionar marcação, escolhe a gastroscopia e o endoscopista, e pode assinalar Enviar ao paciente um lembrete por e-mail na véspera.
Admissão e sinais vitais
Um enfermeiro introduz a saturação de oxigénio, a glicemia e o pulso em Sinais vitais e prime Marcar como pronta para o médico; só o endoscopista escreve o registo clínico.
O procedimento propriamente dito
No registo de Endoscopia, Procedimento recebe o Tipo (gastroscopia, colonoscopia, retoscopia, CPRE ou enteroscopia), a Extensão alcançada, a Preparação, a Sedação, a Indicação do procedimento e Sedação e medicamentos administrados.
Graus, mapas e pólipos
Escolha os graus em Classificações endoscópicas, marque as lesões no Mapa do estômago ou no Mapa do tubo digestivo, dê a cada pólipo uma marca em Pólipos e escreva as notas em Achados por segmento.
Biópsias e conclusão
Introduza o Número de biópsias e os Locais de colheita em Biópsias; depois as Complicações do procedimento, as Recomendações e o Seguimento ou vigilância em Conclusão e seguimento.
Mandar o paciente para casa com papel
Preencha as Instruções após o procedimento, junte uma Receita se for preciso e Terminar a consulta. O cabeçalho oferece o Relatório de endoscopia, as instruções, a receita e o Relatório completo.
Um limite: o OPALEVI não se liga ao processador de endoscopia e não capta vídeo. Carregue imagens fixas exportadas em Documentos da consulta; uma fotografia assinalada No relatório imprime-se com o relatório da consulta.
Ferramentas do software para gastroenterologia: mapas, achados graduados, pólipos e MELD
O estômago e o tubo digestivo, marcados onde está a lesão
O Mapa do estômago desenha o estômago de frente, do esófago distal ao duodeno, com as regiões delimitadas. Clique na figura ou use Adicionar à área; cada marca pergunta o Tipo de lesão (úlcera, erosão, pólipo, massa, varizes, lesão vascular, inflamação ou outra), um tamanho em milímetros e se foi feita biópsia.
O Mapa do tubo digestivo, uma fotografia de todo o tubo, recebe os achados para além do estômago: um achado por palavras e uma biópsia sim ou não.
Achados graduados, como códigos
Classificações endoscópicas contém Esofagite — grau de Los Angeles (Sem esofagite, depois A a D), o C e o M de Praga do Barrett em centímetros, Úlcera hemorrágica — classificação de Forrest (Ia a III) e Colite ulcerosa — subescala endoscópica de Mayo (0 a 3). Preencha só o que foi visto: um grau vazio não quer dizer normal. O OPALEVI não verifica se o M é pelo menos igual ao C, nem diz o que um grau implica.
Pólipos, uma marca cada, contados por si
Em Pólipos, cada pólipo é uma marca no lúmen, do esófago ao ânus. Cada um recebe um tamanho, a Classificação de Paris (onze códigos, de 0-Ip a tipos mistos como 0-IIa+IIc), a Técnica de remoção (ansa fria ou quente, pinça fria, EMR, ESD, não removido) e Recolhido para histologia. O Número de pólipos é calculado a partir das marcas e fica em branco, não a zero, num mapa sem marcas, para que nenhum relatório sugira um cólon limpo.
Função hepática e MELD
Função hepática recebe a bilirrubina e a creatinina em µmol/L, o INR e uma indicação de diálise, e calcula o MELD (original, sem sódio): a pontuação clássica, não o MELD-Na, em branco até a bilirrubina, o INR e a creatinina estarem todos preenchidos. É aritmética; o seu significado continua a ser decisão do hepatologista. Quando o álcool está por trás da doença hepática, o lado do centro de tratamento está no software para tratamento de dependências.
O Exame abdominal marca dor à palpação, defesa, uma massa ou uma hérnia numa figura que segue o sexo registado do paciente.
O relatório de endoscopia e a folha que o paciente leva para casa
O Relatório de endoscopia imprime-se no seu papel timbrado pela ordem em que quem referencia lê: procedimento, indicação, graus, uma tabela por mapa com uma linha por marca (segmento, achado, tamanho, biópsia e, num pólipo, classe de Paris, remoção e recolha), notas por segmento, biópsias, complicações, impressão, recomendações, seguimento.
Os mapas não são redesenhados: um desenho impresso ligeiramente desviado moveria um achado, por isso a tabela nomeia o segmento.
A folha de Instruções após o procedimento é para o paciente: o que foi feito, Instruções, por assunto, atividade, Sinais de alerta — volte ou ligue se, a data da Próxima revisão e Quem contactar. Começa vazia: o OPALEVI não fornece conselhos pré-feitos.
A unidade de endoscopia e o resto da clínica
- Pedidos de colegas. Com dois ou mais departamentos, um colega usa Referenciar para um departamento (O que é pedido vem predefinido como procedimento); o pedido fica à espera em Referenciações até Assumir o marcar, e terminar a endoscopia fecha-o.
- Histologia e análises ao sangue. Um laboratório da clínica gerido no OPALEVI, que pode incluir uma categoria de Anatomia Patológica, recebe pedidos do cartão Análises da consulta e devolve-os como Resultados da análise (veja o guia do laboratório de análises clínicas). Um relatório externo é anexado ou escrito; o OPALEVI não acompanha a amostra.
- Enfermarias e oncologia. As camas e os blocos estão no guia de hospital e enfermaria cirúrgica; o seguimento de tumores, no guia de oncologia e hematologia.
- Faturação. As faturas estão ativas desde o registo: Faturar esta consulta fatura o procedimento, Marcar consulta de seguimento abre o calendário. Uma clínica com vários departamentos começa também com stock, e guardar uma consulta retira da prateleira o consumível, como as ansas.
A receção marca e recebe pagamentos mas não lê nenhum registo clínico, a menos que a clínica o permita; as finanças nunca. Privacidade do processo, em Definições → Configuração dos departamentos, restringe ainda mais o acesso: com vários departamentos, ao departamento ou a Só o clínico atribuído à consulta; um consultório de um só departamento escolhe Automático ou Só o clínico. O Histórico de alterações regista cada gravação, antes e depois.
Perguntas a fazer antes de escolher software para gastroenterologia
Coloque-as a todos os fornecedores, a nós incluídos, usando um dos procedimentos da semana passada.
| Pergunta | Como soa uma boa resposta | OPALEVI |
|---|---|---|
| Cada pólipo é um registo próprio? | Tamanho, morfologia, remoção e recolha por pólipo. | Sim: uma marca por pólipo, com a contagem calculada. |
| Os graus padrão são campos nomeados? | Los Angeles, Praga, Forrest, Mayo como códigos. | Sim: escolhidos ou escritos, nunca interpretados. |
| Calcula pontuações hepáticas? | Clareza sobre qual a pontuação e em que unidades. | Em parte: o MELD sem sódio é calculado; o MELD-Na não. |
| Liga-se à torre de endoscopia? | Captura de imagem ou vídeo a partir do processador. | Não: carregam-se imagens fixas exportadas como documentos da consulta. |
| Representa em gráfico graus ou pontuações entre procedimentos? | Uma tendência dos valores anteriores. | Não: as consultas anteriores aparecem no processo do paciente, sem gráfico. |
| Sugere um intervalo de vigilância? | Um sim ou um não claro. | Não: o seguimento é escrito pelo endoscopista. |
| O paciente recebe instruções por escrito? | Uma folha para levar para casa a partir do mesmo registo. | Sim: Instruções após o procedimento, nas suas palavras. |
| Como cresce o preço? | Conhecido antes de assinar, seja qual for o volume de procedimentos. | Por membro da equipa; procedimentos e pacientes nunca são contados. |
Os valores estão na página de preços e os módulos na página de funcionalidades; como escolher software para clínica percorre a proteção de dados e os períodos experimentais.
A sua primeira tarde com gastroenterologia no OPALEVI
Registar-se
Registe-se como clínica, ou como consultório privado se trabalhar sozinho, e assinale Gastroenterologia; o respetivo registo está descrito na página do departamento de gastroenterologia.
Verificar a lista de preços
Os Primeiros passos em Hoje abrem com Adicione os serviços e os preços: já lá está uma lista de exemplo com uma consulta, uma gastroscopia e uma colonoscopia; verifique os nomes e os preços antes da primeira fatura.
Personalizar os papéis
Configurar o cabeçalho dos relatórios, registe uma gastroscopia de teste e imprima o respetivo relatório de endoscopia e as instruções.
Trazer os enfermeiros
Convide os colegas, cada um com uma função: os enfermeiros preparam, a receção marca, você escreve o registo.
Escreva as suas instruções habituais uma só vez
Guarde os seus conselhos habituais pós-sedação como um texto curto para colar nas instruções e ajustar a cada paciente.
Perguntas frequentes
O que é software para gastroenterologia?
Um programa que guarda os registos de uma prática de endoscopia de forma estruturada: o procedimento e a sua indicação, a sedação, os achados graduados, as lesões e os pólipos por local, as biópsias, os valores hepáticos, a conclusão e as instruções ao paciente. Os procedimentos podem então ser comparados e os relatórios impressos para pacientes e médicos que referenciam, enquanto a interpretação dos achados continua a ser do endoscopista.
O OPALEVI calcula o MELD ou gradua os achados?
Calcula duas coisas: o número de pólipos, contado a partir das marcas no mapa, e a pontuação MELD original sem sódio, a partir da bilirrubina, do INR, da creatinina e da diálise. Os valores de Los Angeles, Praga, Forrest, Mayo e Paris são escolhidos pelo endoscopista. O OPALEVI não interpreta nenhum deles nem sugere um intervalo de vigilância.
A receção pode ver os relatórios de endoscopia?
Não por defeito. A receção marca consultas, regista pacientes e recebe pagamentos, mas só lê registos clínicos se a clínica o ativar; o pessoal das finanças nunca o faz. A Privacidade do processo pode restringir ainda mais os registos de gastroenterologia, até ao clínico atribuído à consulta, com as opções a depender do número de departamentos da clínica.
Podemos usá-lo num tablet na sala de endoscopia?
Sim. O OPALEVI é um programa web, por isso serve qualquer navegador atual num tablet, telemóvel ou computador, sem instalação; em ecrãs pequenos o menu passa para uma barra no fundo. As marcas nos mapas do estômago e dos pólipos colocam-se tocando na figura. Não há ligação ao processador de endoscopia, pelo que as imagens chegam como ficheiros carregados.
Há um período experimental gratuito?
Sim, e não é pedido cartão. Registe um procedimento real, marque os seus pólipos e imprima o relatório de endoscopia e a folha de instruções. Quando um período experimental termina sem um plano, não paga nada: os registos passam a só de leitura e nada é apagado.
Quanto custa o OPALEVI a uma unidade de endoscopia?
Por membro da equipa com uma conta ativa na clínica, e pagar um ano reduz a tarifa mensal. Procedimentos, pacientes e departamentos nunca são contados, por isso uma lista de rastreio cheia custa o mesmo que uma semana calma. Os preços atuais estão na página de preços.
