Software para ginecologia: consultas pré-natais e de ambulatório num só registo

Um programa de clínica geral serve muitas consultas, mas grande parte do trabalho de ginecologia é contar e comparar: semanas de gravidez, esta ecografia contra a anterior, um resultado de citologia que chega quinze dias depois. Os sinais de que o registo deixou de servir:

• A data prevista do parto vive numa roda de cartão, e as semanas são contadas de novo à mão em cada consulta.
• O único historial pré-natal completo está na mala dela. Quando se esquece do cartão, a consulta começa de memória.
• Os achados da ecografia ficam enterrados em prosa. «Endométrio fino» não se pode comparar com a ecografia do ano passado, e um mioma muda consoante quem o descreve.
• Os resultados da citologia chegam em papel e ficam em papel, pelo que ninguém sabe dizer quais as mulheres a quem ainda é preciso telefonar.
• Qualquer pessoa com uma conta pode ler as notas, as mesmas pessoas que veem a lista de vacinas.

O software para consultórios de ginecologia justifica-se quando guarda estes factos como datas, números e categorias com nome, que consegue contar, imprimir e comparar.

Um bom registo de ginecologia permite que o próximo clínico continue a gravidez, ou o rastreio, sem pedir à mulher que conte outra vez a sua história.

A lista é neutra quanto a fornecedores: use-a para comparar quaisquer programas, incluindo formulários em papel.

Um contacto pré-natal no departamento de ginecologia do OPALEVI, da marcação ao cartão impresso. O texto a negrito é o que o ecrã diz.

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   Marcar a consulta

   A receção escolhe Adicionar marcação, seleciona a mulher, o clínico e a hora, e assinala Enviar ao paciente um lembrete por e-mail na véspera se ela tiver um endereço de e-mail registado.

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   Medir os sinais vitais

   Um enfermeiro ou uma parteira preenche os Sinais vitais: peso, tensão arterial, pulso, saturação de oxigénio e glicemia. Os enfermeiros preparam a consulta; o clínico escreve o registo clínico.

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   Escrever o historial

   Em Antecedentes obstétricos: Gestações (G), Partos (P), Abortos (A), a Última menstruação (primeiro dia) e, quando se justifique, a Contraceção.

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   Assinalar a gravidez

   Assinale Atualmente grávida. A Data do exame assume o dia da consulta, e o OPALEVI mostra a Data prevista do parto, 280 dias depois do início da última menstruação, e a Idade gestacional (semanas+dias), escrita 12+3. Se a opção não estiver assinalada, ambas ficam vazias, de modo que uma consulta de contraceção nunca imprime uma data de parto.

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   Preencher o cartão

   Acrescente o Grupo sanguíneo e Rh, a Data da primeira consulta pré-natal e, se se seguir a datação da ecografia, a Data provável do parto por ecografia. A linha de hoje vai para Contactos pré-natais, que comporta até quarenta linhas.

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   Marcar o abdómen

   No Mapa obstétrico, assinale onde se ouve o coração fetal e escolha a sua posição, a situação e a apresentação. Dois pontos significam gémeos.

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   Imprimir e voltar a marcar

   Guarde, carregue em Cartão pré-natal para o cartão que ela leva consigo e, em Próximos passos, use Marcar consulta de seguimento.

Três coisas ficam a cargo do clínico: as semanas das linhas de contacto são escritas à mão; quando as duas datas de parto diferem, o OPALEVI imprime ambas e não escolhe; e uma nova consulta começa vazia, pelo que os antecedentes obstétricos, a última menstruação e as linhas de contacto anteriores são escritos de novo.

Saiba também onde o registo termina: não há registo de trabalho de parto nem de parto, partograma ou CTG, nem biometria fetal; as medições da ecografia obstétrica vão para o texto do exame ou para um relatório anexado. Os índices de Apgar e o exame do recém-nascido pertencem ao registo pediátrico: veja o software para clínica pediátrica.

A maior parte das consultas não são gravidezes. O mesmo registo de Exame ginecológico guarda a revisão anual, a ecografia por hemorragia abundante e a colposcopia depois de uma citologia anormal.

A ecografia pélvica em números

A Ecografia pélvica regista as Dimensões uterinas em milímetros, a Espessura endometrial e, para os dois Ovários, o comprimento, a largura e o número de folículos. O Mapa do útero situa o que os números não conseguem, como um pólipo, um quisto ou um mioma com o seu tamanho, o mioma também pela posição na parede ou pelo Tipo FIGO do mioma (0–8).

Resultados de citologia e de HPV

Em Rastreio do colo do útero, a Citologia (Bethesda) é uma categoria de Bethesda, de NILM a amostra insatisfatória, e o Teste de HPV é negativo, positivo para 16/18, positivo para outros tipos de alto risco ou não realizado. O OPALEVI regista a categoria; o que se segue a um ASC-US continua a ser decisão do clínico.

Colposcopia num mostrador de relógio

O separador de colposcopia da consulta contém o texto dos achados e um colo do útero fotografado com o orifício externo ao centro. Cada marca regista o achado, a sua Nota (IFCPC) e se foi feita biópsia; o registo acrescenta a indicação, o tipo de Zona de transformação, a impressão e o plano.

O Mapa da pélvis e o Mapa da mama completam o exame. Como todas as secções acima, só são desenhados para uma doente do sexo feminino; um companheiro visto no departamento mantém a receita, a carta de referenciação e os gráficos.

Cada documento sai da consulta guardada e leva o seu cabeçalho depois de configurado:

• Cartão pré-natal: grupo sanguíneo, G/P/A, a última menstruação e as duas datas de parto, os achados de hoje, a tabela de contactos e uma linha a pedir-lhe que traga o cartão a todas as consultas e ao parto.
• Relatório de colposcopia: a indicação, o resultado da citologia, a avaliação, o desenho do relógio com marcas numeradas, uma tabela com o achado e a biópsia de cada marca, a impressão e o plano.
• Imprimir receita: cada medicamento com a dose, a via, a frequência, a duração e as instruções.
• Imprimir carta de referenciação: Referenciado para, Urgência e o motivo, com o diagnóstico e a terapêutica da consulta acrescentados por si.
• O relatório da consulta: sinais vitais, o relatório do médico, as linhas do registo e os gráficos ao longo das consultas.

As Medições ao longo das consultas desenham a tensão arterial, o peso e a glicemia a partir dos sinais vitais de cada consulta, de modo que, ao longo de uma gravidez, os gráficos se constroem sozinhos.

A ginecologia partilha o balcão, o laboratório e a caixa com o resto da clínica.

• Primeiro, a privacidade. Com dois ou mais departamentos, a Privacidade do processo oferece a cada um Toda a clínica, O departamento ou Só o clínico. A ginecologia começa em O departamento: a sua equipa, o clínico a quem a consulta está atribuída e os administradores. Os restantes veem apenas que houve uma consulta, quando e com quem. Um consultório com um só departamento escolhe entre todos os que nele trabalham e Só o clínico.
• A receção marca e recebe os pagamentos. O painel de pagamento da consulta mostra o faturado, o pago e o que falta, com Imprimir recibo; o dia do balcão é tratado no software para a receção de clínicas.
• O laboratório. Com um laboratório no OPALEVI, as análises são pedidas a partir do cartão Análises da consulta e lidas em Resultados da análise. A citologia de um laboratório externo é registada como a sua categoria de Bethesda, com o relatório anexado em PDF. Veja o software para laboratório de análises clínicas.
• Referenciações. Numa clínica com vários departamentos, Referenciar para um departamento envia o pedido para a lista de trabalho certa.
• Seguimentos. Criar tarefa de seguimento põe «telefonar-lhe com o resultado da citologia» na lista de um colega.

Cada secção mostra quem a escreveu e quando, e o Histórico de alterações guarda o antes e o depois de cada gravação.

Faça-as a qualquer programa, OPALEVI incluído, usando uma semana real das suas consultas.

Os módulos partilhados estão na página de funcionalidades; para uma lista de verificação que serve qualquer clínica, leia como escolher software para a sua clínica.

Registe-se como consultório privado, ou como clínica ou hospital, e a lista Primeiros passos no ecrã de Hoje indica o caminho:

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   Definir os preços

   Em Adicione os serviços e os preços, substitua a lista inicial pelas suas consultas, ecografias e citologias.

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   Pôr o seu nome no papel

   Use Configurar o cabeçalho dos relatórios para que o cartão, as cartas e os relatórios levem o seu nome e morada.

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   Convidar a equipa

   Use Convide os colegas para lhes dar contas próprias; atribua o departamento de ginecologia às parteiras e aos enfermeiros, para que a sua privacidade os deixe entrar.

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   Verificar quem lê os registos

   Com dois ou mais departamentos, confirme a Privacidade do processo da ginecologia em Definições → Configuração dos departamentos.