Program për neurologji: nga ekzaminimi neurologjik te protokolli operator i neurokirurgjisë
Programi për neurologji duhet të mbajë një ekzaminim që është kryesisht krahasim: e djathta me të majtën, forca e këtij muaji me atë të muajit të kaluar. Ky udhëzues tregon çfarë duhet të përmbajë kartela, ndjek një vizitë ambulatore dhe një rast neurokirurgjik në OPALEVI, dhe thotë çfarë mbetet në dorën tuaj.
Pikat kryesore
- Regjistrojeni ekzaminimin si tabela sipas anës: nervat kranialë, tonusin, forcën MRC, reflekset dhe përgjigjen plantare, secila me kolonë për të djathtën dhe për të majtën.
- Një shkallë duhet t'i ruajë pjesët e veta. Në OPALEVI GCS shënohet me tri përgjigjet e saj dhe totali mblidhet vetë; mRS dhe Karnofsky janë grada që i vendosni ju.
- Neurokirurgjia kërkon të regjistrohet ajo që ndodhi në sallë: lezioni, kraniotomia, implanti me serinë e tij, udhëzimet e dhëna kur pacienti del nga spitali.
- OPALEVI regjistron dhe printon. Llogaritet vetëm GCS, asgjë nuk shënohet si jonormale dhe OPALEVI nuk shkruan asnjë këshillë postoperatore në vend tuajin.
Kur shënimet neurologjike nuk mjaftojnë më në një paragraf
Një ekzaminim normal shkruhet në një rresht. Vështirësia nis kur diçka nuk është normale dhe pacienti kthehet sërish e sërish:
- Anët humbasin. “Këmbë e dobët” nuk thotë cila këmbë.
- Gradat bëhen mbiemra. Një forcë 4 shndërrohet në “dobësi e lehtë”, dhe një 3 më vonë në “ende e dobët”.
- GCS nuk i ka pjesët. Një 10 në shënime nuk kontrollohet dot: cila përgjigje ra?
- Operacioni nuk lë gjurmë. Seria e implantit mbetet në një etiketë në regjistrin e sallës, jo në kartelën e pacientit.
Neurologjia lexohet anë me anë dhe vizitë me vizitë; një kartelë që nuk krahasohet është thjesht një ditar.
Çfarë duhet të mbajë kartela e neurologjisë dhe e neurokirurgjisë
Para se të krahasoni programet, bini dakord se çfarë duhet të përmbajë kartela. Lista vlen edhe për letrën:
| Fusha | Pse ka rëndësi |
|---|---|
| Vetëdija me përbërësit e saj | Një GCS 9 thotë pak pa tri përgjigjet që e përbëjnë. |
| Nervat kranialë sipas anës | Dymbëdhjetë rreshta, dy kolona: një dobësi faciale majtas është vetë gjetja. |
| Tonusi, forca dhe reflekset sipas anës | Gradat si numra e tregojnë asimetrinë me një shikim dhe ndryshimin me kohën. |
| Përgjigjja plantare | Fleksore, ekstensore ose mungon, në secilën anë, me të njëjtat fjalë çdo herë. |
| Gjetjet sensorike me dermatomin | Një nivel ndihmon vetëm kur zona emërtohet, jo vetëm hijezohet. |
| Gradat e funksionit dhe historia e krizave | mRS ose Karnofsky si vetë grada; kur ishte kriza e fundit dhe çfarë ndodhi. |
| Për një operacion: lezioni, qasja, implanti, seria | Çfarë u gjet, ku u hap kafka ose shtylla, çfarë mbeti në trup. |
Së pari regjistrimi, vendimi është i juaji
Programi duhet të ruajë atë që gjeti mjeku dhe të mbledhë vetëm atë që një shkallë thotë të mblidhet. Çfarë do të thotë një GCS 8 për planin e vendos mjeku.
Një vizitë ambulatore neurologjike në OPALEVI, hap pas hapi
Një vizitë ambulatore në departamentin e Neurologjisë: dhimbje koke që përsëriten dhe mpirje në njërën dorë. Me shkronja të trasha janë emërtimet siç dalin në ekran.
Para se të vijë pacienti
Recepsioni e cakton orën me Shto termin; për pacientin që e dëshiron, zgjedh Dërgo pacientit një kujtesë me email një ditë më parë. Infermieri plotëson Parametrat vitalë dhe klikon Shëno gati për mjekun.
Teksti i vizitës
Raporti i mjekut merr ankesat, ekzaminimin, diagnozat dhe këshillat. Një vizitë e re hapet bosh; vizitat e mëparshme renditen në kartelën e pacientit me diagnozën dhe një përmbledhje të shkurtër.
Vetëdija
Te Vetëdija zgjidhni nga një përgjigje për hapjen e syve, përgjigjen verbale dhe atë motorike te Shkalla e komës Glasgow (GCS); paneli tregon totalin, sa pyetje janë plotësuar dhe intervalin 3–15.
Ekzaminimi sipas anës
Plotësoni Nervat kranialë sipas anës, Tonusi muskulor, Forca muskulore (MRC 0–5), Refleksët osteotendinozë (0–4) dhe Refleksi plantar, secila me kolona djathtas e majtas, dhe shënimet poshtë tyre.
Hartat, gradat, dokumentet
Shënoni mpirjen te Harta e ndjeshmërisë dhe zgjidhni fushën Dermatomi, zgjidhni gradën te Shkalla e modifikuar Rankin (mRS), plotësoni pjesën Kriza nëse ka, pastaj shkruani Receta ose një Letër referimi.
Mjetet e programit për neurologji: GCS, tabelat sipas anës dhe dy harta
Një GCS që mund ta kontrolloni
Shkalla shënohet si hapja e syve 1–4, përgjigjja verbale 1–5 dhe ajo motorike 1–6. OPALEVI i mbledh të trija dhe e printon totalin bashkë me përgjigjet dhe shënimin e të drejtave të Universitetit të Glasgow-it: një shumë, pa kategori interpretimi dhe pa koment. Neurokirurgjia përdor të njëjtën shkallë, kështu që GCS lexohet njësoj në të dy departamentet.
Tabela që e mbajnë të ndarë të djathtën nga e majta
Çdo nerv kranial shënohet në normë, patologjik ose Pa u ekzaminuar në secilën anë. Tonusi zgjidhet për gjymtyrën e sipërme dhe të poshtme, deri te spastik ose rigid. Forca përfshin njëmbëdhjetë grupe muskulore me grada të plota MRC, abduksionin e shpatullës dhe dhjetë muskujt kyç nga fleksioni i bërrylit te fleksioni plantar i kyçit, kështu që çdo rresht tregon edhe një rrënjë nervore. Reflekset gradohen 0–4 në pesë pika; përgjigjja plantare është fleksore, Ekstensore (Babinski), e paqartë ose mungon.
Truri, shtylla dhe lëkura
Harta e trurit dhe e shtyllës kurrizore është fotografia e trurit nga ana e majtë dhe e shtyllës nga anash, me lobet, trurin e vogël, trungun e trurit dhe segmentet si zona; çdo shenjë shoqërohet me gjetjen e shkruar. Te Harta e ndjeshmërisë, një figurë trupi me pamje nga para, nga prapa, në profil, të fytyrës dhe të duarve, çdo shenjë kërkon një dermatom, nga V1–V3 deri te S5, dhe llojin e çrregullimit. Dermatomin e zgjidhni ju; OPALEVI nuk e hamendëson.
Butoni Ekzaminimi neurologjik i printon gjetjet në një fletë më vete: vetëdijen, çdo tabelë me të djathtën pranë së majtës dhe vetëm rreshtat e ekzaminuar, shënimet, ecjen, të dyja hartat, krizat dhe diagnozën.
Një kufizim, ta themi hapur: asnjëra kartelë nuk tregon grafik të ecurisë nga një vizitë te tjetra; në vend të tij hapen vizitat e mëparshme.
Neurokirurgjia: nga vlerësimi ambulator te protokolli operator
Departamenti i Neurokirurgjisë ka kartelën e vet, Vlerësimi neurokirurgjikal, me të njëjtat parametra vitalë dhe të njëjtin raport të mjekut si neurologjia:
- Para vendimit. Gjendja neurologjike mban të njëjtën GCS, Pupilat dhe çdo deficit fokal. Statusi funksional ka fushën Indeksi Karnofsky (KPS), me hapa prej 10, dhe gradën mRS.
- Lezioni. Te Nivelet vertebrale të prekura zgjidhen të gjitha segmentet nga C1 deri te S5 që përfshin lezioni, dhe ana mund të jetë Në vijën e mesme për një lezion hipofizar. Te Harta e lezionit çdo shenjë ka llojin, anën dhe madhësinë në milimetra; Konteksti i imazherisë emërton CT-në ose MRI-në, datën dhe gjetjet.
- Në sallë. Procedura, qasja, Mjetet ndihmëse intraoperatore si neuronavigimi, humbja e gjakut; ekipi te Salla e operacionit, anestezia dhe mbyllja; pastaj Të dhënat e protokollit operator, ku te Komplikacionet kërkohet të shkruhet “asnjë” në vend që fusha të lihet bosh.
- Ku u hap kafka. Harta Kraniotomia tregon kafkën nga lart dhe nga secila anë; një shenjë merr një nga dymbëdhjetë qasjet, nga pterionalja te vrima e trepanacionit, dhe madhësinë në centimetra.
- Çfarë mbeti brenda. Implanti dhe LOT / seria e implantit shkruhen krah për krah, kështu që kartela tregon cilën seri mori pacienti.
Ecuria pas ndërhyrjes mban ecurinë, planin dhe datën te Kontrolli i radhës. Udhëzime pas procedurës është fleta për shtëpi: udhëzimet sipas temës, kujdesi për plagën, aktiviteti, shenjat paralajmëruese, kë të telefonojë pacienti. Fillon bosh qëllimisht: OPALEVI nuk sjell këshilla të gatshme.
Protokolli operator ndjek rendin e diktimit: rezervimin e lidhur të sallës, diagnozat, ekipin, shenjat e lezionit dhe të kraniotomisë si tabela, teknikën, implantin me serinë, komplikacionet, planin. Asgjë nuk llogaritet në të. Një spital nis me Operacionet të aktivizuara, kështu që Rezervo sallën hap tabelën e sallave për këtë pacient; udhëzuesi për spitalin, kirurgjinë dhe repartet trajton tabelën dhe shtretërit.
Referimet, shtretërit dhe kush e lexon kartelën
- Mes departamenteve. Kur spitali ka të paktën dy departamente, Referoje te një departament dërgon një kërkesë që pret në listën e punës Referimet derisa ana tjetër të klikojë Merre përsipër. Udhëzuesi për urgjencën tregon ku nisin shumë prej tyre; të tjerë vijnë nga klinika ortopedike me dhimbje shpine dhe një këmbë të dobët (programi për ortopedi), dhe pas një goditjeje në tru shumë vazhdojnë me terapinë e të folurit dhe të gëlltitjes (programi për logopedi).
- Imazheria dhe skedarët. Radiologjia ka kartelën e vet (shihni udhëzuesin për programin e radiologjisë); raportet MRI, EEG-të dhe studimet e përçueshmërisë nervore bashkëngjiten te Dokumentet e vizitës, deri në 10 MB secili.
- Shtretërit. Një spital nis edhe me Dhomat e pacientëve, për pacientin që kthehet nga salla. Shihni OPALEVI për spitale.
Faturo këtë vizitë faturon shërbimet; faturat janë aktive që nga regjistrimi. Fillimisht këto kartela i lexon çdo koleg me qasje në kartelat klinike; Privatësia e regjistrave, te Konfigurimi i departamenteve, i kufizon te departamenti ose te mjeku të cilit i është caktuar kartela. Recepsioni nuk e sheh historinë e vizitave pa leje, financa kurrë, dhe Historiku i ndryshimeve ruan çdo ndryshim.
Pyetje para se të zgjidhni programin për neurologji
Pyetni çdo ofrues, edhe OPALEVI, me një nga ekzaminimet tuaja në dorë.
| Pyetja | Një përgjigje e mirë | OPALEVI |
|---|---|---|
| A regjistrohet ekzaminimi sipas anës? | Kolona djathtas e majtas për nervat, tonusin, forcën, reflekset. | Po: pesë tabela, e djathta pranë së majtës. |
| A ruhet GCS me tri përgjigjet? | Hapja e syve, përgjigjja verbale dhe ajo motorike të ruajtura veç e veç, totali i mbledhur. | Po: totali llogaritet. |
| Cilat shkallë të tjera pikëzohen? | Një dallim i qartë mes pyetësorit dhe gradës së shkruar. | Pjesërisht: mRS dhe Karnofsky vendosen si grada. |
| A kanë shenjat sensorike dermatom? | Një hartë ku shenjat emërtojnë një nivel. | Po, me modalitetin. |
| A paraqiten gjetjet në grafik ndër vizita? | Grafik i ecurisë për forcën ose GCS. | Jo: hapni vizitat e mëparshme. |
| A lidhet me EEG, EMG ose aparatet e skanimit? | Një lidhje e provuar, ose një rrugë e qartë për skedarët. | Jo: raportet e tyre bashkëngjiten si skedarë. |
| A është seria e implantit në kartelë? | Implanti dhe LOT-i në ekran dhe në letër. | Po, e printuar në protokollin operator. |
| A shkruan këshilla postoperatore? | Vetëm fjalët e kirurgut. | Jo: fleta printon atë që shkruani ju. |
Faqja e funksioneve i rendit të gjitha modulet; për faturimin dhe çfarë të provoni gjatë provës falas, lexoni si të zgjidhni programin për klinikë.
Java e parë me neurologjinë në OPALEVI
Regjistrohuni
Regjistrohuni si spital, ose si klinikë apo ordinancë private për një shërbim ambulator, dhe shënoni neurologjinë dhe neurokirurgjinë. Hapat e parë në ekranin Sot tregojnë pjesën tjetër.
Shërbimet dhe letra
Shtoni shërbimet dhe çmimet: lista fillestare ka tashmë konsultat neurologjike dhe neurokirurgjike, një kontroll postoperativ dhe heqjen e qepjeve. Pastaj Përgatitni kokën e raportit.
Provoni, pastaj ftoni
Pikëzoni një GCS dhe plotësoni tabelat te një pacient prove, printoni fletën e ekzaminimit, pastaj Ftoni kolegët, secilin me rolin e vet.
Shkruani të dyja anët çdo herë
Plotësoni të dyja kolonat, edhe kur janë njësoj: e djathta normale e sotme është ajo që e nxjerr në pah të majtën më të dobët të muajit tjetër.
Pyetje të shpeshta
Çfarë është programi për neurologji?
Një program që i mban kartelat e një shërbimi neurologjik në formë të strukturuar: GCS, nervat, tonusin, forcën dhe reflekset sipas anës, gjetjet sensorike me dermatomin, gradat e funksionit, krizat, recetat dhe referimet. Në spital mban edhe neurokirurgjinë, nga lezioni te implanti dhe udhëzimet për shtëpi. Ai regjistron dhe printon; leximi klinik mbetet i mjekut.
A llogarit OPALEVI ndonjë shkallë neurologjike?
Vetëm një. Shkalla e komës Glasgow shënohet me përgjigjet e syve, verbale dhe motorike, dhe OPALEVI i mbledh në një total nga 3 deri në 15. Grada Rankin, indeksi Karnofsky dhe gradat e forcës dhe të reflekseve vendosen nga mjeku. Asgjë nuk ndahet në zona, nuk shënohet si jonormale dhe nuk interpretohet.
A i sheh recepsioni shënimet e neurologjisë?
Jo, si fillim. Recepsioni cakton terminet, pranon pacientët dhe merr pagesat, por e lexon historinë e vizitave vetëm nëse spitali e aktivizon këtë cilësim; stafi i financës nuk e lexon kurrë. Mes mjekëve, Privatësia e regjistrave mund t'i mbajë kartelat e neurologjisë ose të neurokirurgjisë brenda departamentit, ose te mjeku të cilit i është caktuar.
A punon në tablet në repart?
Po. OPALEVI hapet në çdo shfletues të përditësuar në kompjuter, tablet ose telefon, pa instaluar asgjë. Një neurokirurg mund ta hapë vlerësimin pranë shtratit dhe të lexojë GCS-në e fundit para vizitës në repart; në ekranet e ngushta menyja kryesore qëndron në fund të faqes.
A mund ta provojmë para se të paguajmë?
Po: provë falas, pa kartë pagese, që nga dita e regjistrimit. Pikëzoni një GCS dhe printoni një fletë ekzaminimi me punë të vërtetë. Nëse në fund nuk abonoheni, nuk faturohet asgjë dhe kartelat tuaja mund të lexohen ende.
Si llogaritet çmimi i OPALEVI për një departament neurologjie?
Sipas vendeve: një për çdo anëtar të stafit me llogari aktive, me çmim mujor më të ulët kur paguani për një vit. Pacientët, departamentet dhe pajisjet nuk numërohen kurrë. Shifrat janë te faqja e çmimeve.
