Program për gastroenterologji: një endoskopi, nga arsyeja e ndërhyrjes te biopsitë dhe raporti
Programi për gastroenterologji duhet të mbajë një procedurë, jo vetëm një konsultë: pse u krye ekzaminimi, deri ku arriti endoskopi, cilët polipe u hoqën dhe ku u mor çdo biopsi. Ky udhëzues shpjegon çfarë duhet të ruajë kartela e endoskopisë, ndjek një ekzaminim në OPALEVI dhe thotë çfarë mbetet në dorën tuaj.
Pikat kryesore
- Kartela e endoskopisë është kryesisht vende dhe grada: çfarë u pa, në cilin segment, me cilën shkallë. Mbajeni secilën në fushën e vet, jo brenda një paragrafi.
- Në OPALEVI çdo polip është një shenjë mbi traktin tretës, me madhësinë, klasifikimin Paris, mënyrën e heqjes dhe nëse u dërgua për histologji; numri i polipeve numërohet nga shenjat.
- Llogariten dy vlera: numri i polipeve dhe MELD. Çdo gradë (Los Angeles, Praga, Forrest, Mayo) zgjidhet ose shkruhet nga endoskopisti, dhe asgjë nuk interpretohet.
- Vizita ka dy dokumente të veta për printim: raportin e endoskopisë për mjekun që e dërgoi pacientin dhe fletën me udhëzime që pacienti e merr në shtëpi.
Kur raporti i shkruar ose i diktuar i endoskopisë nuk mjafton më
Shumë shërbime ende e shtypin çdo procedurë si letër dhe e ruajnë me emrin e pacientit. Lexohet mirë, derisa dikush duhet të gjejë diçka në të:
- Cili polip ishte ai? Letra thotë “disa polipe të vegjël, koloni i majtë”; patologjia raporton për tri enë me mostra.
- Gradat fshihen brenda tekstit. “Ezofagit i lehtë” një vit dhe “LA grada B” vitin tjetër nuk vihen dot përkrah.
- Biopsitë numërohen përmendsh. Sa u morën dhe nga ku ka rëndësi kur kthehet histologjia.
- Survejimi harrohet. “Përsëritje pas tre vjetësh” rri në fund të një faqeje që askush nuk e rihap.
- Këshillat thuhen, nuk shkruhen. Çfarë duhet bërë pas sedacionit thuhet në dhomën e zgjimit dhe mbahet mend përgjysmë.
Në endoskopi pyetja është gjithmonë ku: cili segment, cili polip, cila biopsi. Kartela duhet t'i përgjigjet me një shikim.
Çfarë duhet të mbajë kartela gastroenterologjike e endoskopisë
Para se të krahasoni programe, bini dakord se çfarë duhet të lërë pas një procedurë, në letër ose në ekran:
| Fusha | Pse ka rëndësi |
|---|---|
| Arsyeja dhe lloji i procedurës | Arsyeja përcakton çfarë kërkon lexuesi te gjetjet. |
| Deri ku u arrit dhe përgatitja | Një kolonoskopi e paplotë ose e përgatitur keq e kufizon kuptimin e “pa polipe”. |
| Sedacioni dhe barnat e dhëna | Bari dhe doza, për zgjimin dhe për herën tjetër. |
| Gjetjet me shkallë të emërtuara | Los Angeles, Praga, Forrest, Mayo si kode, që ndryshimi të duket. |
| Çdo lezion dhe polip, me vendin e tij | Segmenti, madhësia dhe morfologjia; një rresht për çdo polip. |
| Biopsitë: sa dhe nga ku | Që çdo rezultat i histologjisë të gjejë vendin e vet. |
| Komplikacionet, konkluzioni, ndjekja | Çfarë ndodhi, çfarë këshillohet, kur duhet parë sërish. |
| Udhëzimet për pacientin | Dieta, aktiviteti dhe shenjat paralajmëruese, me shkrim. |
Struktura nuk është mendim i dytë
Programi duhet të ruajë gradat që zgjodhi endoskopisti. Çfarë do të thotë një ulçerë Forrest IIa ose një MELD 18 për trajtimin është vendim klinik.
Një gastroskopi, hap pas hapi, në OPALEVI
Një gastroskopi e zakonshme në OPALEVI për klinika për një pacient me urth prej disa muajsh. Me shkronja të trasha janë emërtimet e ekranit.
Caktoni procedurën
Recepsioni hap Shto termin, zgjedh gastroskopinë dhe endoskopistin, dhe mund të shënojë Dërgo pacientit një kujtesë me email një ditë më parë.
Pranimi dhe parametrat vitalë
Infermierja shkruan oksigjenin, gliceminë dhe pulsin te Parametrat vitalë, pastaj klikon Shëno gati për mjekun; kartelën klinike e shkruan vetëm endoskopisti.
Vetë procedura
Te kartela Endoskopia, seksioni Procedura merr Lloji (gastroskopi, kolonoskopi, rektoskopi, ERCP ose enteroskopi), Deri ku u arrit, Përgatitja, Sedacioni, Arsyeja e ndërhyrjes dhe Sedacioni dhe barnat e dhëna.
Gradat, hartat dhe polipet
Zgjidhni gradat te Klasifikimet endoskopike, shënoni lezionet te Harta e stomakut ose Harta e traktit tretës, jepini çdo polipi një shenjë te Polipet dhe shkruani shënimet te Gjetjet sipas segmenteve.
Biopsitë dhe konkluzioni
Plotësoni Numri i biopsive dhe Vendet e marrjes së mostrave te Biopsitë, pastaj Komplikacionet e procedurës, Rekomandimet dhe Ndjekja ose survejimi te Konkluzioni dhe ndjekja.
Pacienti shkon në shtëpi me letër në dorë
Plotësoni Udhëzime pas procedurës, shtoni Receta nëse duhet, dhe klikoni Përfundo vizitën. Në krye dalin Raporti i endoskopisë, udhëzimet, receta dhe Raporti i plotë.
Një kufi: OPALEVI nuk lidhet me procesorin e endoskopit dhe nuk regjistron video. Ngarkoni fotot e eksportuara te Dokumentet e vizitës; një foto e shënuar Në raport printohet bashkë me raportin e vizitës.
Mjetet e programit për gastroenterologji: hartat, gradat, polipet dhe MELD
Stomaku dhe trakti tretës, të shënuar aty ku është lezioni
Harta e stomakut e paraqet stomakun nga përpara, nga ezofagu distal te duodeni, me zonat e skicuara. Klikoni mbi figurë ose përdorni Shto në zonën; çdo shenjë kërkon Lloji i lezionit (ulçerë, erozion, polip, masë, variçe, lezion vaskular, inflamacion ose tjetër), madhësinë në milimetra dhe nëse u mor biopsi.
Harta e traktit tretës, një fotografi e gjithë traktit, merr gjetjet jashtë stomakut: gjetjen me fjalë dhe një po ose jo për biopsinë.
Gjetjet me grada, si kode
Klasifikimet endoskopike mban Ezofagiti — grada Los Angeles (Pa ezofagit, pastaj A deri D), Praga C dhe M për Barrett në centimetra, Ulçera me gjakderdhje — klasifikimi Forrest (Ia deri III) dhe Koliti ulceroz — nënskala endoskopike Mayo (0 deri 3). Plotësoni vetëm atë që u pa: një gradë e paplotësuar nuk do të thotë gjetje normale. OPALEVI nuk kontrollon që M të jetë të paktën sa C dhe nuk thotë çfarë nënkupton një gradë.
Polipet, një shenjë për secilin, të numëruar nga programi
Te Polipet, çdo polip është një shenjë mbi lumenin, nga ezofagu te anusi. Secila merr madhësinë, Klasifikimi Paris (njëmbëdhjetë kode, nga 0-Ip te llojet e përziera si 0-IIa+IIc), Mënyra e heqjes (lak i ftohtë ose i nxehtë, pincë e ftohtë, EMR, ESD, nuk u hoq) dhe U dërgua për histologji. Numri i polipeve llogaritet nga shenjat dhe mbetet bosh, jo zero, në një hartë pa shenja, që asnjë raport të mos nënkuptojë një kolon të pastër.
Funksioni i mëlçisë dhe MELD
Funksioni i mëlçisë merr bilirubinën dhe kreatininën në µmol/L, INR-në dhe një shenjë për dializën, dhe llogarit MELD klasik (pa natrium): rezultatin origjinal, jo MELD-Na, bosh derisa të plotësohen bilirubina, INR-ja dhe kreatinina. Është aritmetikë; kuptimin e tij e gjykon hepatologu. Kur pas sëmundjes së mëlçisë qëndron alkooli, ana e qendrës së trajtimit është te programi për trajtimin e varësive.
Ekzaminimi i abdomenit shënon dhimbjen në palpim, defansin muskular, një masë ose një hernie mbi një figurë që ndjek gjininë e regjistruar të pacientit.
Raporti i endoskopisë dhe fleta që pacienti merr në shtëpi
Raporti i endoskopisë printohet me kokën e raportit të klinikës, në rendin që e lexon mjeku që referoi: procedura, arsyeja, gradat, një tabelë për çdo hartë me një rresht për çdo shenjë (segmenti, gjetja, madhësia, biopsia dhe, për polipin, klasifikimi Paris, heqja dhe dërgimi për histologji), shënimet për segmentet, biopsitë, komplikacionet, konkluzioni, rekomandimet, ndjekja.
Hartat nuk rivizatohen: një vizatim i printuar pak më anash do ta zhvendoste gjetjen, prandaj tabela e emërton segmentin.
Fleta Udhëzime pas procedurës është për pacientin: çfarë u bë, Udhëzimet sipas temës, aktiviteti, Shenjat paralajmëruese — kthehuni ose telefononi nëse, data te Kontrolli i radhës dhe Kujt t'i drejtoheni. Nis bosh: OPALEVI nuk jep këshilla të gatshme.
Shërbimi i endoskopisë dhe pjesa tjetër e klinikës
- Kërkesat nga kolegët. Me dy ose më shumë departamente, një koleg përdor Referoje te një departament (Çfarë kërkohet vjen i zgjedhur si procedurë); kërkesa pret te Referimet derisa me Merre përsipër t'i caktohet termini, dhe mbyllet kur përfundon endoskopia.
- Histologjia dhe analizat e gjakut. Laboratori i klinikës që punon në OPALEVI, i cili mund të ketë edhe kategorinë Patologji, i merr kërkesat nga seksioni Analizat i vizitës dhe i kthen si Rezultatet e analizave (shihni udhëzuesin për laboratorin mjekësor). Një raport i jashtëm bashkëngjitet ose shkruhet; OPALEVI nuk e ndjek mostrën.
- Repartet dhe onkologjia. Shtretërit dhe sallat e operacionit trajtohen te udhëzuesi për spitalin dhe repartin kirurgjik; ndjekja e tumoreve te udhëzuesi për onkologjinë dhe hematologjinë.
- Faturimi. Faturat janë aktive që nga regjistrimi: Faturo këtë vizitë faturon procedurën, Cakto terminin pasues hap kalendarin. Një klinikë me disa departamente nis edhe me stokun, dhe ruajtja e vizitës i heq nga rafti materialet, si laqet.
Recepsioni cakton terminet dhe merr pagesat, por nuk lexon asnjë kartelë klinike nëse klinika nuk e lejon; financa nuk i lexon kurrë. Privatësia e regjistrave, te Cilësimet → Konfigurimi i departamenteve, e ngushton më tej aksesin: me disa departamente, te departamenti ose te Vetëm klinicisti i caktuar për vizitën; një ordinancë me një departament zgjedh Automatike ose Vetëm klinicisti. Historiku i ndryshimeve regjistron çdo ruajtje, para dhe pas.
Pyetje para se të zgjidhni programin për gastroenterologji
Bëjini këto pyetje çdo ofruesi, edhe neve, me një nga procedurat e javës së kaluar.
| Pyetja | Si tingëllon një përgjigje e mirë | OPALEVI |
|---|---|---|
| A regjistrohet çdo polip më vete? | Madhësia, morfologjia, heqja dhe dërgimi për histologji për çdo polip. | Po: një shenjë për çdo polip, me numrin e llogaritur. |
| A janë gradat standarde fusha me emër? | Los Angeles, Praga, Forrest, Mayo si kode. | Po: zgjidhen ose shkruhen, nuk interpretohen kurrë. |
| A llogarit pikët e mëlçisë? | Të thuhet qartë cili rezultat dhe me cilat njësi. | Pjesërisht: llogaritet MELD pa natrium; MELD-Na jo. |
| A lidhet me aparatin e endoskopisë? | Marrje fotosh ose videoje nga procesori. | Jo: ngarkoni fotot e eksportuara si dokumente të vizitës. |
| A i paraqet në grafik gradat ose pikët nga një procedurë në tjetrën? | Një ecuri e vlerave të mëparshme. | Jo: vizitat e mëparshme shihen te kartela e pacientit, pa grafik. |
| A propozon intervalin e survejimit? | Një po ose jo e qartë. | Jo: ndjekjen e shkruan endoskopisti. |
| A merr pacienti udhëzime me shkrim? | Një fletë për shtëpinë nga e njëjta kartelë. | Po: Udhëzime pas procedurës, me fjalët tuaja. |
| Si rritet çmimi? | I njohur para nënshkrimit, sado procedura të bëni. | Për çdo anëtar të stafit; procedurat dhe pacientët nuk numërohen kurrë. |
Shifrat janë te faqja e çmimeve, modulet te faqja e funksioneve; si të zgjidhni programin për klinikë shpjegon mbrojtjen e të dhënave dhe provat falas.
Pasditja e parë me gastroenterologjinë në OPALEVI
Regjistrohuni
Regjistrohuni si klinikë, ose si ordinancë private kur punoni vetëm, dhe shënoni Gastroenterologjinë; kartela e departamentit përshkruhet te faqja e departamentit të gastroenterologjisë.
Kontrolloni listën e çmimeve
Hapat e parë në ekranin Sot nis me Shtoni shërbimet dhe çmimet: aty gjeni një listë shembull me një konsultë, një gastroskopi dhe një kolonoskopi; kontrolloni emrat dhe çmimet para faturës së parë.
Vendosni kokën e dokumenteve
Përgatitni kokën e raportit, regjistroni një gastroskopi prove dhe printoni raportin e endoskopisë dhe udhëzimet.
Sillni infermierët
Ftoni kolegët, secilin me rolin e vet: infermierët përgatitin, recepsioni cakton terminet, ju shkruani kartelën.
Shkruajini një herë udhëzimet tuaja të zakonshme
Mbajini këshillat e zakonshme pas sedacionit në një tekst të shkurtër, për t'i ngjitur te udhëzimet dhe për t'i përshtatur për çdo pacient.
Pyetje të shpeshta
Çfarë është programi për gastroenterologji?
Një program që i mban kartelat e një shërbimi endoskopie në formë të strukturuar: procedurën dhe arsyen e saj, sedacionin, gjetjet me grada, lezionet dhe polipet sipas vendit, biopsitë, vlerat e mëlçisë, konkluzionin dhe udhëzimet për pacientin. Kështu procedurat krahasohen dhe raportet printohen për pacientët dhe për mjekët që i dërgojnë, ndërsa interpretimi i gjetjeve mbetet i endoskopistit.
A e llogarit OPALEVI MELD-in ose a i vlerëson gjetjet?
Llogarit dy gjëra: numrin e polipeve, nga shenjat mbi hartë, dhe rezultatin MELD klasik pa natrium, nga bilirubina, INR-ja, kreatinina dhe dializa. Vlerat Los Angeles, Praga, Forrest, Mayo dhe Paris i zgjedh endoskopisti. OPALEVI nuk e interpreton asnjërën dhe nuk propozon intervalin e survejimit.
A i sheh recepsioni raportet e endoskopisë?
Jo, jo në cilësimet fillestare. Recepsioni cakton terminet, regjistron pacientët dhe merr pagesat, por i lexon kartelat klinike vetëm nëse klinika e lejon me një cilësim; stafi i financës nuk i lexon kurrë. Privatësia e regjistrave mund t'i ngushtojë edhe më kartelat e gastroenterologjisë, deri te klinicisti i caktuar për vizitën, me zgjedhje që varen nga numri i departamenteve të klinikës.
A mund ta përdorim në tablet në sallën e endoskopisë?
Po. OPALEVI është program në internet, ndaj mjafton çdo shfletues i përditësuar në tablet, telefon ose kompjuter, pa instaluar asgjë; në ekranet e vogla menyja zhvendoset në një shirit poshtë. Shenjat mbi hartën e stomakut dhe të polipeve vendosen duke prekur figurën. Nuk ka lidhje me procesorin e endoskopit, prandaj fotot vijnë si skedarë të ngarkuar.
A ka provë falas?
Po, dhe nuk ju kërkohet kartë pagese. Regjistroni një procedurë të vërtetë, shënoni polipet e saj dhe printoni raportin e endoskopisë dhe fletën e udhëzimeve. Kur prova mbaron pa plan, nuk paguani asgjë: kartelat bëhen vetëm për lexim dhe asgjë nuk fshihet.
Sa kushton OPALEVI për një shërbim endoskopie?
Paguani për çdo anëtar të stafit me llogari aktive në klinikë, dhe pagesa për një vit e ul çmimin mujor. Procedurat, pacientët dhe departamentet nuk numërohen kurrë, kështu që një listë e ngarkuar depistimi kushton njësoj si një javë e qetë. Çmimet e sotme janë te faqja e çmimeve.
