Program za nevrologijo: od nevrološkega pregleda do nevrokirurškega operacijskega zapisnika
Program za nevrologijo mora zajeti pregled, ki je večinoma primerjava: desno z levo, moč tega meseca z močjo prejšnjega. Vodnik opisuje, kaj naj zapis vsebuje, spremlja ambulantni obisk in nevrokirurški primer v OPALEVI ter pove, kaj ostane vam.
Najpomembnejše
- Pregled beležite kot mreže po straneh: kranialni živci, tonus, moč po MRC, refleksi in plantarni odziv, vsak z desnim in levim stolpcem.
- Ocena mora ohraniti svoje dele. V OPALEVI se GCS vnese kot trije odgovori, seštevek pa se izračuna; mRS in Karnofsky sta stopnji, ki ju vnesete sami.
- Nevrokirurgija potrebuje zapis o tem, kaj se je zgodilo v operacijski dvorani: lezija, kraniotomija, vsadek z numero serije, navodila ob odpustu.
- OPALEVI beleži in natisne. Izračuna se samo GCS, nič se ne označuje in nobeni pooperativni nasveti se ne pišejo namesto vas.
Ko nevrološki zapiski prerastejo odstavek
Normalen pregled stane v eno vrstico. Težave se začnejo, ko je nekaj nenormalno in se pacient vrača:
- Strani izginejo. »Šibka noga« ne pove, katera noga.
- Stopnje postanejo pridevniki. Moč 4 postane »rahla šibkost«, poznejša 3 pa »še vedno šibko«.
- GCS nima delov. Vrednosti 10 v zapisu ni mogoče preveriti: kateri odziv je bil izgubljen?
- Operacija ne pusti sledi. Serija vsadka je na nalepki v knjigi operacijske dvorane, ne v pacientovem kartonu.
Nevrologija se bere stran proti strani in obisk proti obisku; zapis, ki ga ni mogoče primerjati, je le dnevnik.
Kaj mora vsebovati nevrološki in nevrokirurški zapis
Preden primerjate programe, se dogovorite, kaj mora zapis vsebovati. Seznam velja tudi za papir:
| Polje | Zakaj je pomembno |
|---|---|
| Zavest z njenimi sestavinami | GCS 9 pove malo brez treh odzivov, ki ga sestavljajo. |
| Kranialni živci po strani | Dvanajst vrstic, dva stolpca: šibkost obraza na levi je sama po sebi izvid. |
| Tonus, moč in refleksi po strani | Številčne stopnje pokažejo asimetrijo na prvi pogled in spremembo skozi čas. |
| Plantarni odziv | Fleksorni, ekstenzorni ali odsoten na vsaki strani, vsakič z enakimi besedami. |
| Senzorični izvidi z dermatomom | Raven pomaga le, če je območje poimenovano, ne le osenčeno. |
| Stopnje funkcije in anamneza napadov | mRS ali Karnofsky kot sama stopnja; kdaj je bil zadnji napad in kaj se je zgodilo. |
| Pri operaciji: lezija, pristop, vsadek, serija | Kaj je bilo najdeno, kje sta bili lobanja ali hrbtenica odprti, kaj je ostalo v telesu. |
Najprej zapišite, odločite sami
Program naj hrani, kar je preiskovalec ugotovil, in sešteje le tisto, kar lestvica veleva sešteti. Kaj GCS 8 pomeni za načrt, je odločitev klinika.
Nevrološki ambulantni obisk v OPALEVI, korak za korakom
Ambulantni obisk na oddelku za nevrologijo: ponavljajoči se glavoboli in mravljinčenje v eni roki. Krepke besede so oznake, kakršne prikaže zaslon.
Preden pacient pride
Recepcija rezervira termin z Dodaj termin; pri pacientu, ki ga želi, označi Pacientu dan prej pošlji opomnik po e-pošti. Medicinska sestra izpolni Vitalni znaki in pritisne Označi kot pripravljeno za zdravnika.
Pripoved
Zdravniško poročilo sprejme težave, pregled, diagnoze in nasvete. Nov obisk se odpre prazen; prejšnji obiski so v pacientovem kartonu navedeni z diagnozo in kratkim povzetkom.
Zavest
Pod Zavest izberite po en odziv za odpiranje oči, govor in motoriko v Glasgowska lestvica kome (GCS); plošča pokaže seštevek, število odgovorjenih postavk in razpon 3–15.
Pregled po straneh
Izpolnite Kranialni živci po strani, Mišični tonus, Mišična moč (MRC 0–5), Kitni refleksi (0–4) in Plantarni refleks, vsakega z desnim in levim stolpcem ter opombami pod njimi.
Karte, stopnje, papirji
Mravljinčenje označite na Senzorična karta z njegovim Dermatom, izberite stopnjo Modificirana Rankinova lestvica (mRS), po potrebi izpolnite Napadi, nato napišite Recept ali Napotnica.
Orodja programa za nevrologijo: GCS, mreže po straneh in dve karti
GCS, ki ga je mogoče preveriti
Lestvica se vnese kot odpiranje oči 1–4, govor 1–5 in motorika 1–6. OPALEVI vsote sešteje in natisne seštevek z odzivi ter z navedbo Univerze v Glasgowu: vsota brez razreda ali komentarja. Nevrokirurgija uporablja isto lestvico, zato se GCS na obeh oddelkih bere enako.
Mreže, ki ločujejo desno in levo
Vsak kranialni živec je na vsaki strani normalen, nenormalen ali Ni testirano. Tonus se izbere za zgornjo in spodnjo okončino, vse do spastičnega ali rigidnega. Moč zajema enajst mišičnih skupin v celih stopnjah MRC, abdukcijo ramena in deset ključnih mišic od pregiba komolca do plantarne fleksije gležnja, zato vrstica kaže tudi na koren. Refleksi gredo od 0 do 4 na petih mestih; plantarni odziv je fleksorni, Ekstenzorni (Babinski), dvomljiv ali odsoten.
Možgani, hrbtenica in koža
Zemljevid možganov in hrbtenice je fotografirani možgani od leve in hrbtenica od strani, z režnji, malimi možgani, možganskim deblom in segmenti kot območji; vsaka oznaka sprejme izvid z besedami. Na Senzorična karta, telesni figuri s pogledi od spredaj, od zadaj, s profila, obraza in roke, vsaka oznaka zahteva dermatom, od V1–V3 do S5, ter vrsto spremembe. Dermatom izberete vi; OPALEVI ga ne ugiba.
Gumb Nevrološki pregled natisne izvide na lasten list: zavest, vsako mrežo desno ob levi samo s pregledanimi vrsticami, vaše opombe, hojo, obe karti, napade in diagnozo.
Ena poštena omejitev: noben zapis ne izrisuje ničesar skozi obiske; namesto tega se odprejo prejšnji obiski.
Nevrokirurgija: od ambulantne ocene do operacijskega zapisnika
Oddelek za nevrokirurgijo ima lasten zapis, Nevrokirurška ocena, z enakimi vitalnimi znaki in zdravniškim poročilom kot nevrologija:
- Pred odločitvijo. Nevrološko stanje vsebuje isti GCS, Zenice in morebitni žariščni izpad. Funkcionalni status sprejme Karnofskyjev indeks funkcionalnega stanja (KPS) v korakih po 10 in stopnjo mRS.
- Lezija. Prizadeti hrbtenični nivoji sprejmejo vsak segment od C1 do S5, ki ga lezija zajema, stran pa je lahko Srednji pri leziji hipofize. Na Zemljevid lezij ima vsaka oznaka vrsto, stran in velikost v milimetrih; Kontekst slikanja poimenuje CT ali MRI, njegov datum in izvide.
- V operacijski dvorani. Poseg, pristop, Intraoperativni pripomočki, kot sta nevronavigacija in izguba krvi; ekipa v Operacijska dvorana, anestezija in zapiranje; nato Podrobnosti operacijskega zapisnika, kjer Zapleti zahteva »brez« namesto praznega polja.
- Kje je bila lobanja odprta. Zemljevid Kraniotomija prikazuje lobanjo od zgoraj in z vsake strani; oznaka sprejme enega od dvanajstih pristopov, od pterionalnega do vrtalne odprtine, ter velikost v centimetrih.
- Kaj je ostalo v telesu. Vsadek in njegov LOT / serija vsadka se vpišeta skupaj, tako da karton pove, katero serijo je pacient prejel.
Pooperativni potek vsebuje potek, načrt in datum Naslednji pregled. Navodila po posegu so list za domov: navodila po temah, nega rane, dejavnost, opozorilni znaki, koga poklicati. Namenoma se začne prazen: OPALEVI ne ponuja vnaprej pripravljenih nasvetov.
Operacijski zapisnik sledi vrstnemu redu narekovanja: povezana rezervacija dvorane, diagnoze, ekipa, oznake lezije in kraniotomije kot tabeli, tehnika, vsadek in serija, zapleti, načrt. Na njem se nič ne izračuna. Bolnišnica začne z vklopljenim Operacije, zato Rezerviraj operacijsko dvorano odpre tablo dvoran za tega pacienta; vodnik za bolnišnično kirurgijo in oddelke opisuje tablo in postelje.
Napotitve, postelje in kdo bere zapis
- Med oddelki. Pri dveh ali več oddelkih Napoti na oddelek pošlje zahtevo, ki počaka na delovnem seznamu Napotitve, dokler druga stran ne pritisne Prevzemi. Vodnik za urgenco kaže, kje se jih veliko začne; druge pridejo iz ortopedske ambulante z bolečino v hrbtu in šibko nogo (program za ortopedsko ambulanto), po možganski kapi pa se mnoge nadaljujejo v govorni in požiralni terapiji (program za logopedijo).
- Slikanje in datoteke. Radiologija vodi lasten zapis (glejte vodnik za program za radiologijo); izvidi MRI, EEG in preiskav živčne prevodnosti se priložijo pod Dokumenti obiska, do 10 MB vsak.
- Postelje. Bolnišnica začne tudi s Sobe pacientov, za pacienta, ki se vrne iz operacijske dvorane. Glejte OPALEVI za bolnišnice.
Zaračunaj ta obisk zaračuna storitve; računi so vklopljeni od registracije. Sprva jih lahko prebere vsak sodelavec z dostopom do kliničnih zapisov; Zasebnost zapisov pod Nastavitev oddelkov jih zoži na oddelek ali klinika, ki mu je zapis dodeljen. Recepcija ne vidi zgodovine obiskov, razen če je dovoljeno, finance nikoli, Zgodovina sprememb pa beleži vsako urejanje.
Vprašanja pred izbiro programa za nevrologijo
Vprašajte vsakega ponudnika, tudi OPALEVI, z enim lastnim pregledom pri roki.
| Vprašanje | Dober odgovor | OPALEVI |
|---|---|---|
| Ali se pregled beleži po straneh? | Desni in levi stolpec za živce, tonus, moč, reflekse. | Da: pet mrež, desno ob levem. |
| Ali se GCS hrani kot trije odzivi? | Shranjeni oči, govor in motorika, seštevek izračunan. | Da: seštevek se izračuna. |
| Katere druge lestvice se točkujejo? | Jasna ločnica med obrazcem in vpisano stopnjo. | Delno: mRS in Karnofsky se vnesejo kot stopnji. |
| Ali senzorične oznake nosijo dermatom? | Karta, katere oznake poimenujejo raven. | Da, z modalnostjo. |
| Ali se izvidi izrisujejo skozi obiske? | Trend za moč ali GCS. | Ne: odprite prejšnje obiske. |
| Ali se poveže z EEG, EMG ali skenerji? | Preizkušena povezava ali jasna pot z datoteko. | Ne: njihovi izvidi se priložijo kot datoteke. |
| Ali je serija vsadka v zapisu? | Vsadek in LOT na zaslonu in na papirju. | Da, natisnjena na operacijskem zapisniku. |
| Ali piše pooperativne nasvete? | Samo kirurgove lastne besede. | Ne: list natisne, kar napišete vi. |
Stran z zmožnostmi navaja vsak modul; za zaračunavanje in kaj preizkusiti v preizkusnem obdobju preberite kako izbrati program za kliniko.
Prvi teden z nevrologijo v OPALEVI
Registracija
Registrirajte se kot bolnišnica ali za ambulantno službo kot klinika ali zasebna ordinacija ter označite nevrologijo in nevrokirurgijo. Prvi koraki na zaslonu Danes našteva preostalo.
Storitve in papir
Dodajte svoje storitve in cene: začetni seznam že vsebuje nevrološke in nevrokirurške posvete, pooperativni pregled in odstranitev šivov. Nato Nastavite glavo poročila.
Vaja, nato povabilo
Točkujte GCS in izpolnite mreže pri preizkusnem pacientu, natisnite pregledni list, nato Povabite svoje sodelavce, vsakega z vlogo.
Vsakič zapišite obe strani
Izpolnite oba stolpca, tudi ko se ujemata: današnja normalna desna stran je tista, zaradi katere se šibkejša leva stran prihodnji mesec izpostavi.
Pogosta vprašanja
Kaj je program za nevrologijo?
Program, ki zapise nevrološke službe hrani v strukturirani obliki: GCS, živce, tonus, moč in reflekse po straneh, senzorične izvide z dermatomom, stopnje funkcije, napade, recepte in napotnice. V bolnišnici zajema tudi nevrokirurgijo, od lezije do vsadka in navodil za domov. Beleži in natisne; klinično razlago ohrani zdravnik.
Ali OPALEVI izračuna kakšno nevrološko oceno?
Eno. Glasgowska lestvica kome se vnese kot odzivi oči, govora in motorike, OPALEVI pa jih sešteje v vsoto med 3 in 15. Rankinovo stopnjo, oceno Karnofsky ter stopnje moči in refleksov vnese klinik. Nič se ne razvršča, ne označuje in ne razlaga.
Ali recepcija vidi nevrološke zapise?
Privzeto ne. Recepcija naroča, sprejema in prevzema plačila, zgodovino obiskov pa bere le, če jo bolnišnica vklopi; osebje financ je nikoli ne more. Med kliniki lahko Zasebnost zapisov obdrži nevrološke ali nevrokirurške zapise znotraj oddelka ali pri klinik, ki mu je zapis dodeljen.
Ali deluje na tablici na oddelku?
Da. OPALEVI deluje v vsakem sodobnem brskalniku na računalniku, tablici ali telefonu, brez nameščanja. Nevrokirurg lahko ob postelji odpre oceno in prebere zadnji GCS pred vizito; na ozkih zaslonih je glavni meni na dnu strani.
Ali ga lahko preizkusimo, preden plačamo?
Da: brezplačen preizkus, brez kartice, od dneva registracije. Točkujte GCS in natisnite pregledni list pri resničnem delu. Če ob koncu ni naročnine, se nič ne zaračuna, zapisi pa ostanejo berljivi.
Koliko OPALEVI stane za nevrološki oddelek?
Na sedež: po enega za vsakega člana osebja z aktivnim računom, z nižjo mesečno ceno ob plačilu za leto. Pacienti, oddelki in naprave se nikoli ne štejejo. Cene so na strani s cenami.
