Program za ginekologijo: nosečniško varstvo in ambulantni pregledi v enem zapisu
Program za ginekologijo mora spremljati dve zelo različni pacientki: nosečnico, ki jo vidite vsakih nekaj tednov od prvega pregleda do poroda, in žensko, ki pride enkrat letno na bris, ultrazvok ali po novo kontracepcijo. Vodnik opisuje, kaj mora ta zapis vsebovati, nosečniški in ambulantni obisk v OPALEVI ter vprašanja, ki jih je smiselno postaviti pred izbiro.
Najpomembnejše
- En zapis naj vsebuje obe zgodbi: porodniško (G/P/A, zadnja menstruacija, datum poroda, vsak nosečniški stik) in ambulantno (ultrazvoki, brisi, kolposkopija).
- Datume naj šteje program. OPALEVI izračuna datum poroda in gestacijsko starost iz zadnje menstruacije, ko je nosečnost označena, ob njiju pa hrani še datum po ultrazvoku.
- Ženska naj odide z uporabnim papirjem: nosečniško kartico, receptom, napotnico ali izvidom kolposkopije, natisnjenim iz obiska.
- Ginekološki zapisi sodijo med najbolj zasebne, kar jih hrani klinika. Najprej vprašajte, kdo jih lahko bere.
Zakaj splošen program za kliniko v ginekologiji ne zadostuje
Splošen program za kliniko ustreza številnim pregledom, a velik del ginekološkega dela je štetje in primerjanje: tedni nosečnosti, ta ultrazvok proti prejšnjemu, izvid brisa, ki prispe čez dva tedna. Znaki, da zapis ne ustreza več:
- Datum poroda živi na kartonastem kolesu, tedne pa ob vsakem obisku znova preštejete na roke.
- Edina popolna nosečniška anamneza je v njeni torbici. Ko pozabi kartico, se obisk začne iz spomina.
- Izvidi ultrazvoka so zakopani v prozi. »Endometrij tanek« ni mogoče primerjati z lanskim ultrazvokom, miom pa se premika s tistim, ki ga opisuje.
- Izvidi brisov prispejo na papirju in tam tudi ostanejo, zato nihče ne ve, katere ženske je še treba poklicati.
- Zapise lahko bere vsak, ki ima prijavo, torej isti ljudje, ki vidijo seznam cepljenj.
Programska oprema za ginekološke ordinacije si svoje mesto zasluži s tem, da ta dejstva hrani kot datume, številke in poimenovane kategorije, ki jih zna šteti, natisniti in primerjati.
Dober ginekološki zapis omogoči naslednjemu klinikorju, da nadaljuje z nosečnostjo ali presejanjem, ne da bi moral žensko prositi, naj znova pove svojo zgodbo.
Kaj mora vsebovati ginekološki in nosečniški zapis
Seznam ni vezan na proizvajalca: z njim primerjajte katere koli programe, tudi papirnate obrazce.
| Polje | Zakaj je pomembno |
|---|---|
| Porodniška anamneza (G, P, A) | Številke, ki se na vsaki kartici in vsakem pismu berejo enako. |
| Zadnja menstruacija | Dan, od katerega se nosečnost časovno opredeli. |
| Datum poroda in gestacijska starost | Ob vsakem obisku izračunana na isti način, nikoli na roke. |
| Datum poroda po ultrazvoku | Hranjen ob datumu iz zadnje menstruacije, kadar se upošteva datiranje po ultrazvoku. |
| Krvna skupina in Rh | Potrebna ob vsaki uri, zato zapisana tam, kjer jo bodo našli. |
| Nosečniški stiki | Ena vrstica na obisk: tedni, teža, krvni tlak, beljakovine v urinu, višina fundusa, vstavljanje, plodov srčni utrip. |
| Ultrazvok medenice | Maternica, endometrij in jajčniki kot številke; miomi in ciste na risbi. |
| Presejanje materničnega vratu in kolposkopija | Izvidi Bethesda in HPV; izvidi kolposkopije po uri na številčnici, z biopsijami. |
Vodenje zapisov, ne klinična navodila
Poimenovanje kategorije Bethesda ali tipa FIGO ohrani besede laboratorija in preiskovalca. Kaj rezultat pomeni in kaj sledi, ostaja odločitev klinikorja.
Nosečniški obisk v OPALEVI, korak za korakom
En nosečniški stik v ginekološkem oddelku OPALEVI, od naročila do natisnjene kartice. Krepko besedilo je to, kar piše na zaslonu.
Naročite obisk
Recepcija izbere Dodaj termin, izbere žensko, klinika in uro ter označi Pacientu dan prej pošlji opomnik po e-pošti, če ima v kartoteki e-poštni naslov.
Izmerite vitalne znake
Medicinska sestra ali babica izpolni Vitalni znaki: težo, krvni tlak, pulz, nasičenost s kisikom in glukozo. Sestre pripravijo obisk; klinično dokumentacijo piše klinik.
Zapišite anamnezo
V razdelku Porodniška anamneza: Nosečnosti (G), Porodi (P), Splavi (A), Zadnja menstruacija (prvi dan) in po potrebi Kontracepcija.
Označite nosečnost
Označite Trenutno noseča. Datum pregleda prevzame dan obiska, OPALEVI pa prikaže Predvideni datum poroda, 280 dni po prvem dnevu zadnje menstruacije, in Gestacijska starost (tedni+dnevi), zapisano kot 12+3. Če polje ni označeno, ostaneta oba prazna, zato obisk zaradi kontracepcije nikoli ne natisne datuma poroda.
Izpolnite kartico
Dodajte Krvna skupina in Rh, Datum prvega nosečniškega pregleda in, če se upošteva datiranje po ultrazvoku, Predvideni datum poroda po ultrazvoku. Današnja vrstica gre v Nosečniški stiki, kjer je prostora za do štirideset vrstic.
Označite trebuh
Na Porodniški zemljevid zaznamujte mesto, kjer se sliši plodovo srce, in izberite njegovo lego, položaj in vstavljanje. Dve oznaki pomenita dvojčka.
Natisnite in naročite znova
Shranite, pritisnite Nosečniška kartica za kartico, ki jo nosi s seboj, in pod Naslednji koraki uporabite Naroči kontrolni pregled.
Tri stvari ostanejo klinikorju: tedne v vrstici stika vnese sam; kadar se oba datuma poroda razlikujeta, OPALEVI natisne oba in ne izbere nobenega; nov obisk se začne prazen, zato porodniško anamnezo, zadnjo menstruacijo in prejšnje vrstice stikov vnesete znova.
Poznajte tudi, kje se zapis konča: ni zapisa poroda ali rojstva, partografa ali CTG ter ni plodove biometrije; meritve porodniškega ultrazvoka gredo v besedilo pregleda ali v priloženi izvid. Apgar ocene in pregled novorojenčka sodijo v pediatrični zapis: glejte program za pediatrijo.
Ginekološka ambulanta: ultrazvoki, brisi in kolposkopija
Večina obiskov ni nosečnosti. Isti zapis Ginekološki pregled vsebuje letni pregled, ultrazvok zaradi obilnih krvavitev in kolposkopijo po nenormalnem brisu.
Ultrazvok medenice kot številke
Ultrazvok medenice beleži Dimenzije maternice v milimetrih, Debelina endometrija in za oba Jajčniki dolžino, širino in število foliklov. Zemljevid maternice označi to, česar številke ne zmorejo, na primer polip, cisto ali mioma z njegovo velikostjo, pri miomu pa še lego v steni ali Tip mioma po FIGO (0–8).
Izvidi brisa in HPV
Pod Presejanje materničnega vratu je Bris materničnega vratu (Bethesda) ena kategorija Bethesda, od NILM do neustreznega vzorca, HPV test pa je negativen, pozitiven za 16/18, pozitiven za druge visokorizične tipe ali neopravljen. OPALEVI zabeleži kategorijo; kaj sledi po ASC-US, ostaja odločitev klinikorja.
Kolposkopija na številčnici
Zavihek kolposkopije v obisku vsebuje besedilo izvidov in fotografijo materničnega vratu z zunanjim ustjem v sredini. Vsaka oznaka beleži izvid, njegovo Stopnja (IFCPC) in ali je bila odvzeta biopsija; zapis doda indikacijo, tip Transformacijska cona, vtis in načrt.
Zemljevid medenice in Zemljevid dojke dopolnita pregled. Kot vsi zgornji razdelki se prikažeta le pri pacientki ženskega spola; partner, ki ga vidi oddelek, obdrži recept, napotnico in grafikone.
Kaj se natisne: kartica, recept, pismo in izvid
Vsak dokument nastane iz shranjenega obiska in ob nastavljeni glavi nosi vaše podatke:
- Nosečniška kartica: krvna skupina, G/P/A, zadnja menstruacija in oba datuma poroda, današnji izvidi, tabela stikov in vrstica, ki jo prosi, naj kartico prinese na vsak obisk in na porod.
- Izvid kolposkopije: indikacija, izvid brisa, ocena, risba številčnice s oštevilčenimi oznakami, tabela izvida in biopsije za vsako oznako, vtis in načrt.
- Natisni recept: vsako zdravilo z odmerkom, potjo, pogostostjo, trajanjem in navodili.
- Natisni napotnico: Napoten k, Nujnost in razlog, z diagnozo in terapijo obiska, ki se dodata namesto vas.
- Poročilo o obisku: vitalni znaki, zdravnikovo poročilo, vrstice zapisa in grafikoni skozi obiske.
Meritve skozi obiske izrišejo krvni tlak, težo in glukozo iz vitalnih znakov vsakega obiska, zato se grafikoni med nosečnostjo sestavijo sami.
Sodelovanje z recepcijo, laboratorijem in preostalo kliniko
Ginekologija si z drugimi deli klinike deli pult, laboratorij in blagajno.
- Najprej zasebnost. Pri dveh ali več oddelkih Zasebnost zapisov vsakemu ponudi Celotna klinika, Oddelek ali Samo klinik. Ginekologija začne pri možnosti Oddelek: njegovo osebje, klinik, ki mu je obisk dodeljen, in skrbniki. Drugi vidijo le, da je obisk bil, kdaj in s kom. Ordinacija z enim oddelkom izbira med vsemi v njej in možnostjo Samo klinik.
- Recepcija naroča in sprejema plačila. Plošča plačil v obisku prikaže zaračunano, plačano in preostalo, z gumbom Natisni potrdilo; dan na pultu opisuje program za recepcijo ambulante.
- Laboratorij. Če imate laboratorij v OPALEVI, se preiskave zahtevajo iz kartice Analize v obisku in preberejo v Rezultati analiz. Bris zunanjega laboratorija se vnese kot kategorija Bethesda, izvid pa se priloži kot PDF. Glejte program za medicinski laboratorij.
- Napotitve. V kliniki z več oddelki Napoti na oddelek pošlje zahtevo na pravi delovni seznam.
- Nadaljnje delo. Ustvari nadaljnjo nalogo na seznam sodelavca doda »pokliči jo z izvidom brisa«.
Vsak razdelek prikaže, kdo ga je napisal in kdaj, Zgodovina sprememb pa hrani stanje pred in po vsakem shranjevanju.
Vprašanja pred izbiro programa za ginekologijo
Postavite jih vsakemu programu, tudi OPALEVI, na podlagi resničnega tedna vaših obiskov.
| Vprašanje | Na kaj biti pozoren | OPALEVI |
|---|---|---|
| Ali šteje datum poroda in gestacijsko starost? | Iz zadnje menstruacije, samo med nosečnostjo. | Da, ko je označeno Trenutno noseča. |
| Ali lahko hrani tudi datum poroda po ultrazvoku? | Hranjena oba; izbere klinik. | Da; natisneta se oba, nikoli primerjana. |
| Ali se nosečniška kartica natisne iz zapisa? | Povzetek in vrstica za vsak stik. | Da: do štirideset vrstic stikov. |
| Ali naslednji obisk izhaja iz njene zadnje kartice? | Prejšnje vrstice stikov prenesene naprej. | Ne: vsak obisk vsebuje vrstice, vnesene nanj. |
| Ali so izvidi ultrazvoka shranjeni kot številke? | Maternica, endometrij, jajčniki; izvidi na risbi. | Da, s tipi FIGO na zemljevidu maternice. |
| Ali beleži plodovo biometrijo? | Polja za meritve porodniškega ultrazvoka. | Ne: besedilo ali priloženi izvid. |
| Ali so izvidi brisa in HPV standardni? | Kategorije Bethesda in tipi HPV. | Da, izbere jih klinik, ne uvozijo se. |
| Ali spremlja porod in rojstvo? | Zapis poroda in partograf. | Ne: zapis se konča z nosečnostjo. |
| Kdo bere ginekološke zapise? | Privzeto oddelek, prilagodljivo. | Privzeto oddelek; spremenljivo po oddelkih. |
| Kako je s ceno? | Cena, ki jo lahko predvidite. | Na člana osebja; pacienti in obiski se ne štejejo. |
Skupni moduli so na strani z zmožnostmi; za kontrolni seznam, ki ustreza vsaki kliniki, preberite kako izbrati program za kliniko.
Vaš prvi teden v ginekološki ordinaciji
Registrirajte se kot zasebna ordinacija ali kot klinika ali bolnišnica, seznam Prvi koraki na zaslonu Danes pa vas vodi naprej:
Nastavite cene
Pod Dodajte svoje storitve in cene začetni seznam zamenjajte s svojimi pregledi, ultrazvoki in brisi.
Dodajte ime na papir
Nastavite glavo poročila, da kartica, pisma in poročila nosijo vaše ime in naslov.
Povabite ekipo
Povabite svoje sodelavce z lastnimi računi; babicam in sestram dodelite ginekološki oddelek, da jih njegova zasebnost spusti noter.
Preverite, kdo bere zapise
Pri dveh ali več oddelkih potrdite Zasebnost zapisov ginekologije pod Nastavitve → Nastavitev oddelkov.
Začnite z nosečnostmi, ki so najbližje porodu
Začnite z nosečnicami tega tedna, najprej s tistimi, ki bodo prve rodile: prepišite prejšnje vrstice z njene papirnate kartice v današnji obisk in ji natisnite novo kartico, da se papir in zapis ujemata.
Pogosta vprašanja
Kaj je program za ginekologijo?
Program, ki hrani zapise ginekološke in nosečniške ordinacije na enem mestu: porodniško anamnezo, datiranje nosečnosti, nosečniške stike, meritve ultrazvoka, izvide brisov in HPV, kolposkopijo, recepte in napotnice. Natisniti mora tudi to, kar ženska odnese domov, na primer nosečniško kartico, in omejiti, kdo bere njene zapise.
Ali OPALEVI izračuna datum poroda?
Da, dokler je obisk označen kot nosečnost: 280 dni po prvem dnevu zadnje menstruacije, z gestacijsko starostjo na dan pregleda v tednih in dnevih. Ob njem lahko stoji datum poroda iz ultrazvoka; OPALEVI natisne oba, izbiro pa prepusti klinikorju.
Ali recepcija vidi ginekološke zapise?
Privzeto ne. V novi kliniki recepcija sploh ne vidi zgodovine obiskov, dokler je klinika ne vklopi, ginekološki zapisi pa so na začetku berljivi le osebju oddelka, klinikorju obiska in skrbnikom. Recepcija še vedno naroča, sprejema in prevzema plačila ter vidi le, da je obisk potekal. Zasebnost zapisov je mogoče spremeniti po oddelkih.
Ali deluje na telefonu ali tablici?
Da, v brskalniku, brez namestitve, na računalnikih, tablicah in telefonih. Na manjših zaslonih spodnja vrstica nadomesti zgornji meni, zato lahko klinik s tablice v preiskovalnici odpre dnevne obiske ali pacientovo kartoteko.
Ali lahko OPALEVI najprej preizkusim?
Da: brezplačen preizkus, brez kartice. Uporabite ga z resničnimi obiski, natisnite nosečniško kartico in poročilo ter preverite nastavitev zasebnosti. Če se po koncu ne naročite, se ne zaračuna nič; zapisi postanejo samo za branje in nič se ne izbriše.
Kako je z ceno OPALEVI?
Na člana osebja, ki ga uporablja, z nižjo ceno pri letnem načrtu. Pacienti, obiski in oddelki se nikoli ne štejejo, zato zasedena nosečniška ambulanta plača enako kot mirna z isto ekipo. Glejte stran s cenami.
