Program za gastroenterologijo: ena endoskopija, od indikacije do biopsij in izvida
Program za gastroenterologijo mora zajeti poseg, ne le posvet: zakaj je bil endoskop uveden, kako daleč je segel, kateri polipi so bili odstranjeni in kje je bila odvzeta vsaka biopsija. Vodnik opisuje, kaj mora endoskopski zapis hraniti, spremlja eno preiskavo v OPALEVI ter pove, kaj program prepušča vam.
Najpomembnejše
- Endoskopski zapis so večinoma mesta in stopnje: kaj je bilo videno, v katerem segmentu, po kateri lestvici. Vsako hranite v lastnem polju, ne v odstavku.
- V OPALEVI je vsak polip oznaka na prebavnem traktu z velikostjo, razredom po Parisu, tehniko odstranitve in podatkom, ali je šel na histologijo; število polipov se prešteje iz oznak.
- Izračunani sta dve številki: število polipov in MELD. Vsako stopnjo (Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo) izbere ali vtipka endoskopist, nič se ne razlaga.
- Obisk natisne dva lastna lista: izvid endoskopije za napotnega zdravnika in list z navodili, ki ga pacient odnese domov.
Ko natipkan ali narekovan endoskopski izvid ne zadošča več
Mnoge enote še vedno vtipkajo vsak poseg kot pismo in ga shranijo pod pacientovim imenom. Bere se dobro, dokler ni treba česa najti v njem:
- Kateri polip je bil to? Pismo pravi »več majhnih polipov, levo debelo črevo«; patologija poroča o treh posodicah.
- Stopnje se skrijejo v prozo. »Blag ezofagitis« eno leto in »LA stopnja B« naslednje ne sovpadata.
- Biopsije se štejejo po spominu. Koliko jih je bilo in od kod, je pomembno, ko pride histologija.
- Nadzor se izgubi. »Ponoviti čez tri leta« stoji na dnu strani, ki je nihče ne odpre znova.
- Nasveti so govorjeni, ne pisni. Kaj storiti po sedaciji, se pove v prostoru za okrevanje in si ga polovica zapomni.
Pri endoskopiji je vprašanje vedno kje: kateri segment, kateri polip, katera biopsija. Zapis naj odgovori na prvi pogled.
Kaj mora vsebovati gastroenterološki endoskopski zapis
Preden primerjate programe, se dogovorite, kaj mora en poseg pustiti za seboj, na papirju ali na zaslonu:
| Polje | Zakaj je pomembno |
|---|---|
| Indikacija in vrsta posega | Razlog določa, kaj bralec išče med izvidi. |
| Dosežen obseg in priprava | Nepopolna ali slabo pripravljena kolonoskopija omejuje pomen »brez polipov«. |
| Sedacija in dana zdravila | Zdravilo in odmerek, za okrevanje in za naslednjič. |
| Izvidi, ocenjeni po poimenovanih lestvicah | Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo kot kode, da je sprememba vidna. |
| Vsaka lezija in polip z mestom | Segment, velikost in morfologija; ena vrstica na polip. |
| Biopsije: koliko in od kod | Da vsak rezultat histologije najde svoje mesto. |
| Zapleti, zaključek, nadaljnje spremljanje | Kaj se je zgodilo, kaj je svetovano, kdaj ponovno pogledati. |
| Navodila za pacienta | Prehrana, dejavnost in opozorilni znaki, pisno. |
Struktura ni drugo mnenje
Program naj hrani stopnje, ki jih je izbral endoskopist. Kaj razjeda Forrest IIa ali MELD 18 pomenita za zdravljenje, je klinična odločitev.
Ena gastroskopija, korak za korakom, v OPALEVI
Rutinska gastroskopija v OPALEVI za klinike za pacienta z mesece trajajočo zgago. Krepke besede so oznake na zaslonu.
Naročite poseg
Recepcija odpre Dodaj termin, izbere gastroskopijo in endoskopista ter lahko označi Pacientu dan prej pošlji opomnik po e-pošti.
Sprejem in vitalni znaki
Medicinska sestra vnese nasičenost s kisikom, glukozo in utrip pod Vitalni znaki, nato pritisne Označi kot pripravljeno za zdravnika; klinični zapis piše samo endoskopist.
Sam poseg
V zapisu Endoskopija razdelek Poseg sprejme Vrsta (gastroskopija, kolonoskopija, rektoskopija, ERCP ali enteroskopija), Dosežen obseg, Priprava, Sedacija, Indikacija za poseg in Sedacija in dana zdravila.
Stopnje, karte in polipi
Stopnje izberite pod Endoskopske klasifikacije, lezije označite na Zemljevid želodca ali Zemljevid prebavnega trakta, vsakemu polipu dodajte oznako pod Polipi in opombe napišite pod Izvidi po segmentu.
Biopsije in zaključek
Vnesite Število biopsij in Mesta odvzema vzorcev pod Biopsije, nato Zapleti posega, Priporočila in Kontrola ali nadzor pod Zaključek in nadaljnje spremljanje.
Pacienta pošljite domov s papirjem
Izpolnite Navodila po posegu, po potrebi dodajte Recept in Zaključi obisk. Glava ponuja Izvid endoskopije, navodila, recept in polno Poročilo.
Ena omejitev: OPALEVI se ne povezuje z endoskopskim procesorjem in ne zajema videa. Izvožene stalne slike naložite pod Dokumenti obiska; fotografija, označena z Na poročilu, se natisne s poročilom o obisku.
Orodja programa za gastroenterologijo: karte, ocenjeni izvidi, polipi in MELD
Želodec in prebavni trakt, označena tam, kjer je lezija
Zemljevid želodca nariše želodec od spredaj, od distalnega požiralnika do dvanajstnika, z orisanimi regijami. Kliknite figuro ali uporabite Dodaj v območje; vsaka oznaka vpraša po Vrsta lezije (razjeda, erozija, polip, tvorba, varice, žilna lezija, vnetje ali drugo), velikosti v milimetrih in podatku, ali je bila opravljena biopsija.
Zemljevid prebavnega trakta, fotografija celotnega trakta, sprejme izvide zunaj želodca: izvid z besedami in biopsijo da ali ne.
Ocenjeni izvidi, kot kode
Endoskopske klasifikacije vsebujejo Ezofagitis — stopnja Los Angeles (Brez ezofagitisa, nato A do D), Prague C in M pri Barrettu v centimetrih, Krvaveča razjeda — klasifikacija Forrest (Ia do III) in Ulcerozni kolitis — endoskopska podocena Mayo (0 do 3). Izpolnite le videno: prazna stopnja ne pomeni normalnega. OPALEVI ne preverja, ali je M vsaj C, in ne pove, kaj stopnja pomeni.
Polipi, po ena oznaka, prešteti namesto vas
Pod Polipi je vsak polip oznaka na svetlini, od požiralnika do anusa. Vsaka sprejme velikost, Pariška klasifikacija (enajst kod, od 0-Ip do mešanih tipov, kot je 0-IIa+IIc), Tehnika odstranitve (hladna ali vroča zanka, hladne klešče, EMR, ESD, ni odstranjen) in Poslano na histologijo. Število polipov se izračuna iz oznak in na neoznačeni karti ostane prazno, ne nič, tako da noben izvid ne nakazuje čistega debelega črevesa.
Jetrna funkcija in MELD
Jetrna funkcija sprejme bilirubin in kreatinin v µmol/L, INR in kljukico za dializo ter izračuna MELD (izvirni, brez natrija): klasični izračun, ne MELD-Na, prazen, dokler niso vneseni bilirubin, INR in kreatinin. To je aritmetika; njen pomen ostaja odločitev hepatologa. Kjer je za jetrno boleznijo alkohol, je stran centra za zdravljenje v programu za zdravljenje odvisnosti.
Pregled trebuha označi občutljivost, mišično napetost, tvorbo ali kilo na figuri, ki sledi zapisanemu spolu pacienta.
Izvid endoskopije in list, ki ga pacient odnese domov
Izvid endoskopije se natisne na vaši glavi v vrstnem redu, v katerem ga bere napotovalec: poseg, indikacija, stopnje, tabela za vsako karto z eno vrstico na oznako (segment, izvid, velikost, biopsija in pri polipu razred po Parisu, odstranitev in pošiljanje), opombe po segmentih, biopsije, zapleti, vtis, priporočila, nadaljnje spremljanje.
Karte se ne narišejo znova: nekoliko zamaknjena risba bi premaknila izvid, zato tabela raje poimenuje segment.
List Navodila po posegu je za pacienta: kaj je bilo opravljeno, Navodila po temah, dejavnost, Opozorilni znaki — vrnite se ali pokličite, če, datum Naslednji pregled in Koga poklicati. Začne se prazen: OPALEVI ne ponuja vnaprej pripravljenih nasvetov.
Endoskopska enota in preostali del klinike
- Zahteve kolegov. Pri dveh ali več oddelkih kolega uporabi Napoti na oddelek (Kaj se zahteva je prednastavljeno na poseg); zahteva počaka na Napotitve, dokler jo Prevzemi ne naroči, z zaključkom endoskopije pa se zapre.
- Histologija in krvne preiskave. Klinični laboratorij, voden v OPALEVI, ki lahko vključuje kategorijo Patologija, sprejema zahteve s kartice Analize pri obisku in jih vrača kot Rezultati analiz (glejte vodnik za medicinski laboratorij). Zunanji izvid se priloži ali vtipka; OPALEVI ne sledi vzorcu.
- Oddelki in onkologija. Postelje in operacijske dvorane obravnava vodnik za bolnišnico in kirurške oddelke; spremljanje tumorjev vodnik za onkologijo in hematologijo.
- Zaračunavanje. Računi so vklopljeni od registracije: Zaračunaj ta obisk zaračuna poseg, Naroči kontrolni pregled odpre koledar. Klinika z več oddelki začne tudi z zalogo, shranjevanje obiska pa porabni material, na primer zanke, odpiše iz police.
Recepcija naroča in prevzema plačila, kliničnega zapisa pa ne bere, razen če klinika to dovoli; finance nikoli. Zasebnost zapisov pod Nastavitve → Nastavitev oddelkov dostop še zoži: pri več oddelkih na oddelek ali na Samo klinik, dodeljen obisku; ordinacija z enim oddelkom izbere Samodejno ali Samo klinik. Zgodovina sprememb beleži vsak shranjeni zapis, pred in po.
Vprašanja pred izbiro programa za gastroenterologijo
Postavite jih vsakemu ponudniku, tudi nam, s pomočjo enega od posegov prejšnjega tedna.
| Vprašanje | Kako zveni dober odgovor | OPALEVI |
|---|---|---|
| Ali je vsak polip lasten zapis? | Velikost, morfologija, odstranitev in pošiljanje na polip. | Da: ena oznaka na polip, število se izračuna. |
| Ali so standardne stopnje poimenovana polja? | Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo kot kode. | Da: izbrane ali vtipkane, nikoli razložene. |
| Ali izračuna jetrne ocene? | Jasnost, katera ocena in v katerih enotah. | Delno: MELD brez natrija se izračuna; MELD-Na ne. |
| Ali se poveže z endoskopskim stolpom? | Zajem slike ali videa iz procesorja. | Ne: izvožene stalne slike naložite kot dokumente obiska. |
| Ali izrisuje stopnje ali ocene skozi posege? | Trend prejšnjih vrednosti. | Ne: prejšnji obiski so prikazani v pacientovem kartonu, ne izrisani. |
| Ali predlaga interval nadzora? | Jasen da ali ne. | Ne: nadaljnje spremljanje vtipka endoskopist. |
| Ali pacient dobi pisna navodila? | List za domov iz istega zapisa. | Da: Navodila po posegu, z vašimi besedami. |
| Kako raste cena? | Znana pred podpisom, ne glede na obseg posegov. | Na člana osebja; posegi in pacienti se nikoli ne štejejo. |
Cene so na strani s cenami, moduli na strani z zmožnostmi; kako izbrati program za kliniko obravnava varstvo podatkov in preizkuse.
Vaše prvo popoldne z gastroenterologijo v OPALEVI
Registracija
Registrirajte se kot klinika ali kot zasebna ordinacija, če delate sami, in označite Gastroenterologijo; njen zapis opisuje stran gastroenterološkega oddelka.
Preverite cenik
Prvi koraki na zaslonu Danes se začnejo z Dodajte svoje storitve in cene: vzorčni seznam s posvetom, gastroskopijo in kolonoskopijo je že tam; preverite njegova imena in cene pred prvim računom.
Podoba papirjev
Nastavite glavo poročila, zabeležite preizkusno gastroskopijo ter natisnite njen izvid endoskopije in navodila.
Pritegnite medicinske sestre
Povabite svoje sodelavce, vsakega z vlogo: sestre pripravijo, recepcija naroča, vi pišete zapis.
Svoja standardna navodila napišite enkrat
Svoje običajne nasvete po sedaciji hranite kot kratko besedilo, ki ga prilepite v navodila in prilagodite za vsakega pacienta.
Pogosta vprašanja
Kaj je program za gastroenterologijo?
Program, ki zapise endoskopske ordinacije hrani v strukturirani obliki: poseg in njegovo indikacijo, sedacijo, ocenjene izvide, lezije in polipe po mestu, biopsije, jetrne vrednosti, zaključek in navodila pacientu. Posege je nato mogoče primerjati, izvidi pa se natisnejo za paciente in napotne zdravnike, medtem ko razlaga izvidov ostaja endoskopistova.
Ali OPALEVI izračuna MELD ali oceni izvide?
Izračuna dve stvari: število polipov, prešteto iz oznak na karti, in izvirni rezultat MELD brez natrija iz bilirubina, INR, kreatinina in dialize. Vrednosti Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo in Paris izbere endoskopist. OPALEVI nobene ne razlaga in ne predlaga intervala nadzora.
Ali recepcija vidi endoskopske izvide?
Privzeto ne. Recepcija naroča, registrira paciente in prevzema plačila, klinične zapise pa bere le, če to klinika vklopi; osebje financ jih nikoli ne more brati. Zasebnost zapisov lahko gastroenterološke zapise zoži še naprej, do klinika, dodeljenega obisku, izbira pa je odvisna od števila oddelkov v kliniki.
Ali ga lahko uporabljamo na tablici v endoskopski sobi?
Da. OPALEVI je spletni program, zato zadošča vsak sodoben brskalnik na tablici, telefonu ali računalniku, nameščanje ni potrebno; na majhnih zaslonih se meni premakne v vrstico na dnu. Oznake na kartah želodca in polipov se postavijo z dotikom figure. Povezave z endoskopskim procesorjem ni, zato slike prispejo kot naložene datoteke.
Ali obstaja brezplačen preizkus?
Da, kartice ne zahtevamo. Zabeležite resničen poseg, označite njegove polipe in natisnite izvid endoskopije ter list z navodili. Če preizkus mine brez načrta, ne plačate ničesar: zapisi postanejo samo za branje in nič se ne izbriše.
Koliko OPALEVI stane za endoskopsko enoto?
Na člana osebja z aktivnim računom v kliniki, plačilo za leto pa zniža mesečno ceno. Posegi, pacienti in oddelki se nikoli ne štejejo, zato zasedena presejalna lista stane enako kot miren teden. Aktualne cene so na strani s cenami.
