Program za urgenco: prva ura, od triaže do postelje ali domov
Program za urgenco ima eno težko nalogo: slediti prvi uri, medtem ko se pacienta triažira, zdravi in pošlje naprej. Vodnik opisuje, kaj mora vsebovati urgentni zapis, spremlja en primer skozi OPALEVI od vrat do postelje ali domov in našteva, kaj vprašati pred izbiro.
Najpomembnejše
- Urgentni zapis beremo zaradi njegovih časov in odločitev: kdaj je pacient prispel, kdaj so ga pregledali, kaj je bilo narejeno in kam je šel.
- Prvo oceno in ponovno oceno hranite drugo ob drugi, da druga nikoli ne izbriše prve.
- Vedite, kaj program izračuna: v OPALEVI se izračunajo čakanja ter seštejeta vsota GCS in opečena površina; barva triaže in NEWS2 sta delo vaše ekipe.
- Navodila, znaki za vrnitev, recepti in napotitve naj se natisnejo iz zapisa in naj se nikoli ne vpisujejo dvakrat.
Kje triažni kartoni in splošni programi odpovejo
Mnoge male bolnišnice še vedno vodijo urgenco s triažnim kartonom, programom ambulante, zgrajenim za naročene termine, in telefonom na oddelek. V prometnem večeru se vrzeli pokažejo na istih mestih:
- Časi, ki jih nihče ne sešteje. Prihod, ocena in odločitev gredo na karton; čakanje se izračuna pozneje ali nikoli.
- Ponovna ocena, napisana čez prvi izvid. Eno polje na črko ohrani le drugi odgovor.
- Opekline, seštete na roke, površinske izpuščene, ob dveh zjutraj.
- Odločitve, izgubljene ob predaji. Oddelek pokliče navzdol, da vpraša, kaj je bilo dano in kdaj.
- Nasvet, izrečen, a nikoli zapisan. Pacient gre domov brez ničesar na papirju o tem, kdaj naj se vrne.
Splošni program ambulante je oblikovan kot ambulantni posvet. Urgentni primer je oblikovan kot ura z odločitvijo na koncu in potrebuje zapis, zgrajen tako.
Na urgenci zapis ni povzetek, napisan pozneje. Je časovnica prve ure, vodena, medtem ko se dogaja.
Kaj mora vsebovati urgentni zapis
Karkoli uporabljate, tudi papir, se najprej dogovorite, na kaj mora odgovoriti vsak urgentni zapis:
| Polje | Zakaj je pomembno |
|---|---|
| Način prihoda | Peš, z reševalnim vozilom, napoten ali pripeljan: kaj se je zgodilo pred vrati. |
| Kategorija triaže | Dodeljena prioriteta, na lestvici vašega oddelka, in kdo jo je dodelil. |
| Glavna težava | V besedah pacienta ali posadke. |
| Časi prihoda, ocene in odločitve | Trije časi, po katerih se oddelek presoja, in čakanja med njimi. |
| Vitalni znaki, vključno z dihalno frekvenco | Opazovanja, na katerih temelji odločitev triaže. |
| Prvi pregled, prvi in ponovljeni | ABCDE pred zdravljenjem in po njem, ločeno. |
| Glasgowska lestvica kome | Njeni trije deli, ne le vsota. |
| Poškodbe in opekline, z lego | Kje je vsaka; pri opeklinah globina in delež telesne površine. |
| Odločitev, predaja in navodila | Kam je šel pacient, kaj mora vedeti naslednja ekipa, kaj je bilo povedano pacientu. |
Vodenje zapisa, ne triaža
Program lahko hrani kategorijo, opazovanja in čase. Ne more triažirati: lestvica, njeni razločevalni znaki in cilj za vsako kategorijo ostajajo protokol vašega oddelka.
Prva ura enega primera, korak za korakom, v OPALEVI
En primer skozi urgentni oddelek OPALEVI za bolnišnice: moški pride z odrezano roko. Krepko so imena z zaslona, stran urgentnega oddelka pa zapis povzame v eni vrstici.
Vpišite ga pri vratih
Hitri sprejem poišče osebo po imenu, telefonu ali šifri ali jo vpiše in opozori, preden nastane druga mapa. Klinik pritisne Začni obisk; recepcija lahko Dodaj v čakalno vrsto.
Opravite opazovanja
Medicinska sestra zabeleži Vitalni znaki, vključno z dihalno frekvenco, nato pritisne Označi kot pripravljeno za zdravnika.
Določite prioriteto in čase
V Triaža izberite Način prihoda in Prioriteta od Modra — ni nujno do Rdeča — takoj ter napišite Glavna težava. Vpišite Čas prihoda, Čas ocene in Čas odločitve; OPALEVI izračuna Čakanje do ocene in Skupno trajanje v minutah.
Pregled, zdravljenje, ponoven pregled
V razdelku Prvi pregled (ABCDE) označite vsako črko pod Prva ocena, nato znova pod Ponovna ocena. Ocenite Glasgowska lestvica kome (GCS) in označite Izvedeni posegi.
Označite poškodbe
Vsako rano označite na Zemljevid poškodb z njeno Vrsta poškodbe, morebitne opekline pa na Zemljevid opeklin.
Odločite in predajte
V razdelku Odločitev izberite Zaključek, od odpusta do oddelka, operacijske dvorane ali premestitve, in napišite Opombe ob predaji. Za pacienta, ki gre domov, izpolnite Navodila za pacienta in Vrnite se ali pokličite na pomoč, če v razdelku Odpust in navodila.
Kdo piše kateri del
Privzeto obisk pripravi medicinska sestra, zapis, vključno s triažo, pa napiše klinik, ki vodi obravnavo. Kjer triažirajo medicinske sestre, vlogi medicinske sestre dodelite Pisanje kliničnega zapisa v razdelku Nastavitve → Vloge in finance. Vsak blok pokaže, kdo ga je napisal in kdaj, Zgodovina sprememb pa hrani vsako shranjevanje, pred in po.
Odkrito povedano: časi so vpisani, kot na triažnem kartonu, ne žigosani z gumbom. In OPALEVI ne triažira: barve so neoštevilčene kategorije, ki jih izberejo vaši kliniki, brez ciljnega časa in brez predloga iz vitalnih znakov.
Zemljevida poškodb in opeklin ter številke, ki jih OPALEVI sešteje
Katere številke OPALEVI izračuna namesto vas?
Čakanja
Čakanje do ocene teče od prihoda do ocene, Skupno trajanje od prihoda do odločitve. Obdobje čez polnoč se šteje v naslednji dan; po dvanajstih urah obrazec pokaže Preverite čase — več kot 12 ur. Nobena od številk se ne shrani.
Zavest in zgodnje opozarjanje
OPALEVI sešteje ocene GCS za oči, govor in motoriko v vsoto od 3 do 15, z navedbo Univerze v Glasgowu. NEWS2 — zgodnji opozorilni sistem se točkuje na lestvici Royal College of Physicians, njegova vsota pa se vpiše. Kaj ocena pomeni, ostaja odločitev klinika.
Opekline in TBSA
Vsako območje na Zemljevid opeklin ima Globina opekline in odstotek Opečena telesna površina. Skupna opečena telesna površina (TBSA) jih sešteje, izpusti območja z oznako Površinska (epidermalna) in opozori, ko vsota preseže 100 %.
Odstotki so vaši
OPALEVI ne meri opekline iz risbe in nima pravila devetk ali lestvice Lund in Browder. Vsako območje ocenite z lestvico svojega oddelka; program jih sešteje in ne izračuna nobenih tekočin.
Po odločitvi: postelja, operacijska dvorana ali drug oddelek
V bolnišnici zaključek ambulantnim odgovorom doda oddelek, intenzivno nego, operacijsko dvorano in premestitev ter izpusti »Napoten v bolnišnico«. Izbira enega sama po sebi ne naroči ničesar: postelja in operacijska dvorana sta ločena koraka.
Sobe pacientov pokažejo vsako sobo z njenimi posteljami, kdo je v kateri, od kdaj in zakaj. Sprejmi pacienta vzame prosto posteljo, pacienta in za Akutna hospitalizacija razlog, kot je Opazovanje; današnji obisk se samodejno poveže z bivanjem, dokler ni zaključen. Stran bivanja ponuja Premesti v drugo posteljo in odpust, Ob postelji pa pokaže alergije in krvno skupino.
Na Operacijske dvorane Dodaj operacijo naroči dvorano za čas, s kirurgom in pacientom, in zavrne dvojno naročilo. Oddelek, ki sledi, pokriva naš vodnik o programu za kirurgijo in bolnišnične oddelke.
Napoti na oddelek pošlje rutinsko ali nujno zahtevo na seznam dela drugega oddelka, za posvet, slikanje, laboratorijsko analizo ali poseg. Za slikovno stran glejte program za radiologijo, za naslednjo postajo pacienta z bolečino v prsih pa program za kardiologijo. Kjer laboratorij deluje v OPALEVI, se rezultati odprejo iz Rezultati analiz.
Kaj pacient in naslednja ekipa odneseta s seboj
Urgentni obisk ima štiri gumbe za tiskanje: Natisni recept, Natisni napotnico, Odpustnica in povzetek predaje in Poročilo, vsak narisan iz shranjenega obiska pod vašo glavo.
Odpustnica in povzetek predaje je en papir za dva bralca: prihod, vitalni znaki, pregled, poškodbe, kaj je bilo narejeno in dano, odločitev, nato opombe ob predaji ali navodila in znaki za vrnitev. Prazni razdelki so izpuščeni, barva triaže pa se ne natisne: je delovna kategorija oddelka, ne del pacientovega papirja.
Za zapis v lastnih besedah Odpustna pisma hranijo register: Izdaj odpustno pismo iz Predloga, nato ga uredite. Besedilo se ob izdaji prekopira, Dokončaj ga zaklene; popravek je novo pismo. Če menija ni, ga vklopite v razdelku Nastavitve → Meniji aplikacije.
Če se mora pacient vrniti, Naroči kontrolni pregled odpre koledar nanj, dan prej pa mu lahko pošljete opomnik po e-pošti. Zaračunaj ta obisk prekopira storitve obiska v račun po zabeleženih cenah.
Vprašanja pred izbiro programa za urgenco
Ta vprašanja postavite vsakemu programu na ožjem seznamu. Odgovori OPALEVI vključujejo tudi odkrit ne.
| Vprašanje | Iščite | V OPALEVI |
|---|---|---|
| Ali zapis sledi prvi uri? | Prihod, prioriteta, časi, pregled, posegi in odločitev skupaj. | Da: razdelek Triaža. |
| Ali se čakanja izračunajo? | Trajanja iz zabeleženih časov. | Da; same ure se vpišejo. |
| Ali sta prva ocena in ponovna ocena ločeni? | Dva stolpca. | Da. |
| Katere ocene se seštejejo? | Jasna ločnica med izračunanim in vpisanim. | GCS se sešteje; NEWS2 se vpiše. |
| Ali se opečena površina sešteje? | Globina na območje, površinske opekline izpuščene. | Delno: odstotki se vpišejo, nato seštejejo. |
| Ali ustreza vaši lestvici triaže? | Kategorije vašega protokola. | Delno: pet neoštevilčenih barv, brez diagramov poteka. |
| Ali vidite, kdo čaka, po prioriteti? | Čakalna plošča, razvrščena po kategoriji. | Ne: plošča Oddelki prikazuje le obiske in status. |
| Ali lahko medicinske sestre napišejo triažo? | Oseba, ki triažira, pod svojim imenom. | Da, ko ima vloga medicinske sestre Pisanje kliničnega zapisa. |
| Ali sprejem doseže posteljo? | Urgentni obisk, povezan z bivanjem. | Da, dokler je obisk še odprt: Sobe pacientov. |
| Ali bo več postelj dvignilo račun? | Strošek, vezan na ekipo, ne na primere ali sobe. | Ne: OPALEVI šteje člane osebja, nikoli pacientov, postelj ali oddelkov. |
Vsi moduli so na strani z zmožnostmi. Za nakupni seznam, ki pokriva vso prakso, preberite kako izbrati program za ambulanto.
Vaš prvi teden na urgentnem oddelku
Registrirajte se kot bolnišnica in med oddelki izberite Urgenco; sobe in operacijske dvorane so privzeto vklopljene. Nato, poleg seznama Prvi koraki na zaslonu Danes:
Ocenite delo oddelka
Dodajte njegove storitve, da se obisk zaračuna na dan, ko se zgodi.
Opremite papir
Nastavite glavo poročila, ki jo uporablja vsak povzetek in poročilo.
Zgradite sobe
Dodajte sobo za opazovanje in oddelke, vsak s svojimi posteljami.
Povabite ekipo
Dodajte zdravnike, medicinske sestre in recepcijo, odločite, kdo triažira, in pripravite predloge za svoji dve najpogostejši odpustni pismi.
Opravite eno izmeno ob svojem kartonu
Eno pravo izmeno zabeležite v OPALEVI ob svojem običajnem triažnem kartonu, nato primerjajte čakanja, predaje in papirje. Nobena predstavitev ne pove toliko.
Pogosta vprašanja
Kaj je program za urgenco?
Je program, zgrajen za delo urgentnega oddelka: zabeleži vsak primer od prihoda do odločitve (kategorija triaže, časi, opazovanja, prvi pregled, posegi) in ga preda postelji, operacijski dvorani, drugemu oddelku ali domu, s papirji, ki jih potrebujeta pacient in naslednja ekipa.
Ali OPALEVI triažira paciente?
Ne. Zabeleži barvo, ki jo je izbral klinik, od Modra — ni nujno do Rdeča — takoj; ne izvaja nobenega diagrama poteka triaže, ne predlaga kategorije in ne določa ciljnega časa. Izračuna pa čakanje do ocene in skupno trajanje iz časov, ki jih vpišete.
Ali lahko recepcija vidi klinične zapiske z urgence?
Odloči bolnišnica. Recepcija lahko vpisuje paciente in odpira obiske, ne da bi brala zapis, njen dostop do klinične zgodovine pa je eno samo stikalo. Zasebnost zapisov vsakega oddelka lahko zapise tudi omeji na lastno osebje ali na klinika, ki vodi obravnavo.
Ali deluje na telefonu ali tablici?
Da. Bolnišnica uporablja spletni brskalnik na računalnikih, tablicah in telefonih, ki jih že ima, in nič se ne namešča. Na telefonu spodnja vrstica nadomesti zgornji meni, telefon bolnišnične medicinske sestre pa se odpre na sobah pacientov, da z hodnika preveri prosto posteljo.
Ali ga lahko preizkusim, preden plačam?
Da. Registracija bolnišnice odpre brezplačno preizkusno obdobje, kartice pa ne zahteva. Če do konca ni izbran noben paket, se ne zaračuna nič: račun postane samo za branje in obdrži vse, kar je bilo v njem zabeleženo, vključno z izmeno, na kateri ste preizkušali.
Koliko OPALEVI stane bolnišnico?
Zaračunava se na člana osebja, ki ga uporablja, mesečno ali letno. Pacienti, postelje, oddelki in lokacije se nikoli ne štejejo, zato nov urgentni oddelek doda le ljudi, ki v njem delajo. Zneski in kalkulator so na strani s cenami.
