Program za družinsko medicino: spremljanje pacienta skozi leta, ne le po en obisk
Program za družinsko medicino ocenjujemo po tem, kako jasno pokaže pacientova leta, ne le današnjega obiska: bolezni, s katerimi živi, tablete, ki jih jemlje vsak mesec, presejanje, ki ga čaka, in ali je letošnji spomladanski krvni tlak boljši od lanskega jesenskega. Vodnik opisuje, kaj mora vsebovati zapis osebnega zdravnika, en kontrolni obisk v OPALEVI in kje se OPALEVI ustavi.
Najpomembnejše
- V družinski medicini je pomemben del zapisa tisti, ki preživi posvet: kronične bolezni, redna terapija z datumom pregleda in kdaj je pacient naslednjič na vrsti.
- Števila, vzeta pri vsakem obisku, naj postanejo črte skozi leta: OPALEVI riše krvni tlak, težo in glukozo iz vitalnih znakov vsakega obiska.
- OPALEVI SCORE2 zapiše, kot ga preberete z diagrama, in AUDIT-C sešteje; nobenega tveganja ne izračuna in nobene ocene ne presoja.
- Datumi vabil in pregledov se zapišejo pri obisku, vendar jih OPALEVI zaenkrat ne spremeni v seznam ali opomnik: naslednji termin dogovorite, preden pacient odide.
Zakaj družinska medicina preraste papirni karton in navaden zapis obiska
Specialist vidi težavo; osebni zdravnik vidi človeka, pogosto desetletja. Težko je vse okoli posveta in tam odpove papirni karton ali eno samo polje za zapiske:
- Seznam težav nima svojega mesta. Hipertenzija in stara težava ščitnice se pojavita v enem pismu in izgineta iz naslednjega.
- Nihče ne ve, kdaj je bila terapija nazadnje pregledana. Isti recept teče dve leti; datum pregleda je bil v nečijih mislih.
- Vabila so odvisna od dnevnika. Kdo je na vrsti za lipidogram ali presejanje materničnega vratu, seznam obiskov ne pove.
- Tlak živi v stavkih. Da bi videli, ali je 148/92 padel, je treba odpreti vsak obisk posebej.
- »Pregled normalen« skrije, kaj je bilo izpuščeno. Normalen trebuh in nepregledan trebuh v prozi izgledata enako.
Zapis splošne ambulante je črta skozi pacientova običajna števila in odločitve, narisana skozi leta, ne napisana enkrat na obisk.
Kaj mora zapis družinskega zdravnika hraniti skozi leta
Preden primerjate izdelke, se dogovorite, kaj mora zajeti vsak pregled. Seznam velja na papirju ali v katerem koli programu:
| Polje | Zakaj je pomembno |
|---|---|
| Kronične bolezni | Zakaj je ta človek pacient; vsaka oblikuje vsak naslednji posvet. |
| Seznam težav | Odprta vprašanja z zdravnikovimi besedami, ločeno od današnje težave. |
| Redna terapija in datum njenega pregleda | Kaj se jemlje redno in dan, ko jo mora kdo znova pogledati. |
| Imunizacijski status in zadnje cepivo | Vrzeli se vidijo le, če sta zapisana zadnji odmerek in njegov datum. |
| Predvideno presejanje in datum vabila | Kdo je na vrsti za kaj in kdaj ga pokličemo nazaj. |
| Srčno-žilno tveganje z diagramom | Številka tveganja brez diagrama, iz katerega izhaja, pove malo. |
| Način življenja in uživanje alkohola | Prehrana, dejavnost, alkohol in spanje ter pri katerem od njih je bil dan nasvet. |
| Krvni tlak, teža in glukoza pri vsakem obisku | Vpisani enkrat na obisk postanejo trend. |
| Napotnica | Kam je bil pacient napoten, kako nujno in s katerim vprašanjem. |
Zapisi, ne priporočila
Program naj hrani, kar je zdravnik obkljukal, vpisal in izmeril, in se tam ustavi. Katero presejanje pacient potrebuje in kaj pomeni številka tveganja, sta klinični odločitvi.
Kontrola kronične bolezni, korak za korakom, v OPALEVI
Jutro v OPALEVI za zasebne ordinacije: pacient z na novo zvišanim krvnim tlakom pride na kontrolo. Besede v krepkem so oznake na zaslonu.
Termin v dnevniku
Recepcija vpiše kontrolo pod Dodaj termin, z obkljukanim poljem Pacientu dan prej pošlji opomnik po e-pošti. Pacienti brez naročila pridejo z zaslona Danes prek Pacient brez termina.
Sestrine meritve
Sestra pod Vitalni znaki vpiše težo, višino, temperaturo, kisik, glukozo, pulz in oba tlaka; ITM se izračuna. Označi kot pripravljeno za zdravnika obvesti klinika.
Zadnjič, na prvi pogled
Plošča Prejšnji obiski našteva prejšnje obiske z diagnozo in terapijo, vsak je na dosegu klika. Posvet se zapiše v Zdravniško poročilo.
Zapis nadaljnje oskrbe
Pod Nadaljnja oskrba obkljukajte Kronične bolezni, napišite Seznam težav in Trenutna terapija ter izberite datum Pregled terapije predviden.
Preventiva in tveganje
Pod Preventiva in naslednje vabilo nastavite Imunizacijski status, obkljukajte vsako Predvideno presejanje in izberite datum Naslednje vabilo predvideno. Od 40 do 89 let Srčno-žilno tveganje sprejme SCORE2 z diagrama.
Predpišite in zaključite
Izpolnite Recept, po potrebi dodajte Napotnica in pritisnite Zaključi obisk; Natisni recept in Natisni napotnico čakata v glavi.
Ena odkrita opomba: vsak nov obisk se začne s praznim razdelkom nadaljnje oskrbe. OPALEVI ničesar ne prepiše naprej, vsak prejšnji obisk pa hrani svoj seznam: zdravnik odpre zadnji obisk iz Prejšnji obiski in današnji seznam napiše, kakršen je.
Orodja splošne ambulante: trendi, SCORE2, AUDIT-C in telesni sistemi
Krvni tlak, teža in glukoza skozi obiske
Pod Meritve skozi obiske OPALEVI riše Krvni tlak skozi obiske, Teža skozi obiske in Glukoza skozi obiske iz vitalnih znakov obiskov tega pacienta na oddelku. Današnja točka se pojavi, kakor je vpisana; grafikon potrebuje dve meritvi. Riše, kar je bilo vpisano: brez ciljne črte, brez pasu, brez puščice.
SCORE2, vpisan z diagrama
10-letno tveganje SCORE2 je odstotek, ki ga preberete z diagrama ESC (SCORE2-OP od 70 let) in ga vpišete, skupaj z Rizična regija po ESC tega diagrama. OPALEVI ga shrani, kakor je vpisan, in ga ne izračuna: odstotek iz enega napačnega koeficienta bi bil videti enako verjeten kot pravi. Vpraša se od 40 do 89 let, v starosti, ki jo diagrami pokrivajo.
Način življenja in AUDIT-C
Način življenja označi prehrano, dejavnost, alkohol in spanje kot Brez skrbi ali Potrebna sprememba, ločeno obkljuka Nasvet podan in sprejme tedenske minute dejavnosti ter ure spanja. Uživanje alkohola vpraša, kako pogosto, od 12 let. Od 16 let AUDIT-C (uživanje alkohola) zastavi tri vprašanja SZO o porabi; OPALEVI sešteje skupno število (0 do 12) in prešteje odgovorjene postavke. Kaj ocena pomeni, ostane zdravnikova presoja: meja ni prikazana, nič ni označeno. Samo zdravljenje, s programi in testi na droge, obravnava program za zdravljenje odvisnosti.
Pregled po sistemih in telesni zemljevid
Telesni sistemi našteva enajst sistemov, od splošnega videza do duševnega stanja, vsak je Normalno, Patološko ali Ni bilo pregledano. Sama najdba se napiše enkrat, v poročilu; mreža odgovori, ali je bil trebuh sploh pregledan. Zemljevid pregleda postavi oštevilčene najdbe na telesno figuro: spredaj, zadaj, obe strani, obraz, hrbtišče rok in dlani.
Napotitve, izvidi, računi in kdo kaj bere
- Napotitve navzven. Napotnica navaja naslovnika in Nujnost ter postavlja vaše vprašanje s podpornimi najdbami; dodana sta diagnoza in terapija obiska. Kjer klinika vodi več oddelkov, Napoti na oddelek pošlje tudi notranjo zahtevo, da jo sprejemna ekipa naroči. Vodnik za urologijo prikazuje sprejemno stran ene pogoste napotitve, naraščajočega PSA.
- Izvidi. Če laboratorij klinike deluje v OPALEVI, se preiskave naročijo pod Analize. Zunanji laboratoriji nimajo povezave: zahtevo napišite pod Testi in preiskave in njihov PDF pripnite pod Dokumenti obiska.
- Računi. Računi so vklopljeni od registracije, Zaračunaj ta obisk pa obračuna posvet. Ordinacija, ki ne izdaja računov, jih izklopi pod Meniji aplikacije v nastavitvah.
- Zasebnost. V ordinaciji z enim oddelkom Zasebnost zapisov ponuja Samodejno (vsak, ki tam dela) ali Samo klinik, ki mu je zapis dodeljen; skrbniki ga lahko vedno preberejo.
- Recepcija. Miza naroča, sprejema in prevzema plačila, vendar ne bere zgodovine obiskov, razen če ordinacija vklopi Recepcija lahko vidi zgodovino pacientovih obiskov; finance nimajo dostopa do kliničnih zapisov. Dan recepcije obravnava program za recepcijo ambulante.
Vprašanja pred izbiro programa za družinsko medicino
Postavite jih vsakemu ponudniku, tudi nam, in odgovore preizkusite med preizkusnim obdobjem z ducatom svojih kroničnih pacientov.
| Vprašanje | Kako izgleda dober odgovor | OPALEVI |
|---|---|---|
| Ali so kronične bolezni in seznam težav ločeni od današnjih zapiskov? | Lastna polja, ne odstavek. | Da: Aktivne težave, zapisane pri vsakem obisku. |
| Ali se naslednji obisk odpre s seznamom težav prejšnjega? | Jasnost, kaj se prepiše in kaj se prikaže. | Ne: nič se ne prepiše; prejšnji obiski so prikazani ob zapisu. |
| Ali našteje, kdo je na vrsti za vabilo? | Seznam, kdo je na vrsti, po datumu. | Ne: datumi so zapisani, a še niso našteti ali opomnjeni. |
| Ali je krvni tlak narisan skozi leta? | Trend meritev vsakega obiska. | Da, skupaj s težo in glukozo. |
| Ali izračuna srčno-žilno tveganje? | Jasna izjava, kaj izračuna. | Ne: SCORE2 se vpiše z diagrama, z regijo. |
| Ali so vprašalniki o alkoholu točkovani? | Postavke odgovorjene ena za drugo, seštevek sešteje. | Da: AUDIT-C, vsota brez pasu. |
| Ali izvidi zunanjih laboratorijev prispejo sami? | Preizkušena povezava ali jasna pot z datotekami. | Deloma: le iz laboratorija klinike v OPALEVI; drugi so pripete datoteke. |
| Ali je mogoče paciente opomniti na termin? | Opomnik, poslan pred dnevom. | Da: e-pošta dan prej, obkljukana ob naročanju. |
| Ali bo račun prihodnje leto predvidljiv? | Cena, ki raste le z ekipo. | Da: na člana osebja, ne glede na število pacientov. |
Stran s cenami prikazuje današnjo ceno, stran z zmožnostmi pa module. Spremljanje sladkorne bolezni in ščitnice je globlje obravnavano v programu za endokrinologijo, izdaja zdravil v lastni lekarni klinike pa v programu za lekarno; širši nakupni seznam je v kako izbrati program za ambulanto.
Prvi teden s splošno medicino v OPALEVI
Priprava vzame popoldne; prvi teden pokaže, ali ustreza. Prvi koraki na zaslonu Danes se obkljukajo sami, ko napredujete.
Registrirajte ordinacijo
Registrirajte se kot zasebna ordinacija ali kot klinika, če si stavbo deli več zdravnikov, in označite splošno medicino; glejte stran oddelka za splošno medicino.
Cene in papir
Dodajte svoje storitve in cene: začetni seznam (posvet, kontrola, zdravniško poročilo) čaka, da ga preimenujete in določite cene. Nato Nastavite glavo poročila.
Dodajte ekipo
Povabite svoje sodelavce, vsakega z vlogo, nato izberite, ali sme recepcija brati zgodovino obiskov.
Začnite s kontrolami
Najprej naročite kontrole kroničnih bolnikov za ta teden; od drugega obiska vsakega pacienta imajo grafikoni črto.
Naročite vabilo, dokler je pacient v sobi
Datum vabila sam ne pošlje ničesar, zato termin dogovorite na recepciji še isti dan; e-pošta dan prej opravi preostalo.
Pogosta vprašanja
Kaj je program za družinsko medicino?
Program, ki zapise osebnega zdravnika hrani strukturirano skozi leta: kronične bolezni, seznam težav, redno terapijo in datum njenega pregleda, cepljenja, datume presejanja in vabil, vitalne znake v grafikonih, recepte in napotnice. Obiski se primerjajo in natisnejo; presoja ostane pri zdravniku.
Ali OPALEVI pacienta opomni, kdaj je na vrsti za pregled ali presejanje?
Ne iz samega datuma vabila. Naslednje vabilo predvideno, Pregled terapije predviden in Predvideno presejanje se zapišejo in natisnejo, a zaenkrat ne ustvarijo seznama, naloge ali sporočila. Opomni termin: naročite kontrolo, obkljukajte e-poštni opomnik in pacient dobi e-pošto dan prej.
Ali recepcija vidi klinične zapiske?
Ne, razen če ordinacija to dovoli. Miza naroča, sprejema paciente brez naročila, izdaja račune in prevzema plačila, zgodovina obiskov pa ostane zaprta, dokler je ne odpre nastavitev ordinacije. Osebje financ kliničnih zapisov ne bere nikoli, Zasebnost zapisov pa lahko zapise omeji na klinika, ki so mu dodeljeni.
Ali deluje na telefonu ali tablici?
Da. OPALEVI je spletni program: odpre ga vsak sodoben brskalnik na prenosniku, tablici ali telefonu, nameščanje ni potrebno. Telefoni namesto zgornjega menija dobijo spodnjo navigacijsko vrstico, kar omogoča preprosto preverjanje zadnjega tlaka ali terapije pacienta med obiskom na domu. Veterinarji tako zapišejo cele obiske na kmetiji (program za veterinarsko oskrbo eksotičnih in kmetijskih živali).
Ali lahko preizkusim, preden plačam?
Da. Registracija kot zasebna ordinacija odpre brezplačen preizkus, kartice ne zahtevamo. Uporabite ga na resničnih kontrolah: zapišite nekaj kroničnih pacientov, natisnite recept in poročilo ter opazujte, kako nastajajo grafikoni. Ko preizkus mine brez načrta, se nič ne zaračuna, zapisi pa ostanejo odprti za branje.
Koliko OPALEVI stane za splošno ambulanto?
Na sedež: po eden za vsakega člana osebja z aktivnim računom, zato zdravnik s sestro in receptorko plača tri. Pacienti, obiski in natisnjena poročila računa nikoli ne spremenijo, plačilo za leto pa zniža mesečno ceno. Trenutna cena je na strani s cenami.
