Softvér pre neurológiu: od neurologického vyšetrenia po neurochirurgický operačný protokol
Softvér pre neurológiu musí uchovať vyšetrenie, ktoré je prevažne porovnávaním: pravá strana proti ľavej, sila tento mesiac proti sile minulý mesiac. Táto príručka ukazuje, čo má záznam obsahovať, prevedie ambulantnou návštevou a neurochirurgickým prípadom v OPALEVI a hovorí, čo zostáva na vás.
Najdôležitejšie body
- Vyšetrenie zapisujte ako tabuľky podľa strán: hlavové nervy, tonus, silu podľa MRC, reflexy a plantárnu odpoveď, každé s pravým a ľavým stĺpcom.
- Skóre má zachovať svoje časti. V OPALEVI sa GCS zadáva ako tri odpovede a súčet sa vypočíta; mRS a Karnofského index sú stupne, ktoré zadáte vy.
- Neurochirurgia potrebuje záznam o tom, čo sa stalo na operačnej sále: lézia, kraniotómia, implantát s číslom šarže, pokyny pri prepustení.
- OPALEVI zaznamenáva a tlačí. Počíta sa iba GCS, nič sa nesignalizuje a pooperačné rady za vás nikto nepíše.
Keď neurologické poznámky vyrastú z jedného odseku
Normálne vyšetrenie sa zmestí na jeden riadok. Problémy začnú, keď je niečo patologické a pacient sa vracia:
- Strany sa strácajú. „Slabá noha“ nehovorí, ktorá noha.
- Stupne sa menia na prídavné mená. Sila 4 sa stane „miernou slabosťou“ a neskoršia 3 „stále slabou“.
- GCS nemá súčasti. Číslo 10 v poznámkach nemožno overiť: ktorá odpoveď chýbala?
- Operácia nezanechá stopu. Šarža implantátu je na nálepke v operačnej knihe, nie v karte pacienta.
Neurológia sa číta stranu proti strane a návštevu proti návšteve; záznam, ktorý sa nedá porovnať, je len denník.
Čo má obsahovať neurologický a neurochirurgický záznam
Skôr než začnete porovnávať programy, dohodnite sa, čo musí záznam obsahovať. Zoznam funguje aj na papieri:
| Údaj | Prečo na ňom záleží |
|---|---|
| Vedomie so svojimi zložkami | GCS 9 vypovedá len málo bez troch odpovedí, z ktorých sa skladá. |
| Hlavové nervy podľa strán | Dvanásť riadkov, dva stĺpce: slabosť tváre vľavo je samotný nález. |
| Tonus, sila a reflexy podľa strán | Číselné stupne ukážu asymetriu na prvý pohľad aj zmenu v čase. |
| Plantárna odpoveď | Flexorová, extenzorová alebo chýbajúca na každej strane, zakaždým tými istými slovami. |
| Senzitívne nálezy s dermatómom | Úroveň pomôže len vtedy, keď je oblasť pomenovaná, nielen vyšrafovaná. |
| Funkčné stupne a anamnéza záchvatov | mRS alebo Karnofského index ako samotný stupeň; kedy bol posledný záchvat a čo sa stalo. |
| Pri operácii: lézia, prístup, implantát, šarža | Čo sa našlo, kde sa otvorila lebka alebo chrbtica, čo zostalo v tele. |
Najprv zaznamenať, rozhodnúť si sám
Softvér má uchovať to, čo vyšetrujúci našiel, a sčítať len to, čo stupnica káže sčítať. Čo znamená GCS 8 pre ďalší postup, je rozhodnutie lekára.
Neurologická ambulantná návšteva v OPALEVI krok za krokom
Ambulantná návšteva na oddelení neurológie: opakované bolesti hlavy a mravčenie v jednej ruke. Tučné slová sú názvy tak, ako ich ukazuje obrazovka.
Pred príchodom pacienta
Recepcia zadá termín tlačidlom Pridať termín; pacientovi, ktorý si to želá, zaškrtne Poslať pacientovi deň vopred pripomienku e-mailom. Sestra vyplní Vitálne funkcie a stlačí Označiť ako pripravené pre lekára.
Opis
Pole Lekárska správa prijíma ťažkosti, vyšetrenie, diagnózy a rady. Nová návšteva sa otvorí prázdna; predchádzajúce návštevy sú v karte pacienta uvedené s diagnózou a krátkym zhrnutím.
Vedomie
V paneli Vedomie vyberte v Glasgowská stupnica kómy (GCS) po jednej odpovedi pre otváranie očí, verbálnu a motorickú odpoveď; panel ukáže súčet, zodpovedané položky a rozsah 3–15.
Vyšetrenie podľa strán
Vyplňte Hlavové nervy podľa strany, Svalový tonus, Svalová sila (MRC 0–5), Šľachovo-okosticové reflexy (0–4) a Plantárny reflex, každé s pravým a ľavým stĺpcom a poznámkami pod nimi.
Mapy, stupne, doklady
Mravčenie vyznačte v poli Mapa citlivosti a doplňte Dermatóm, vyberte stupeň Modifikovaná Rankinova škála (mRS), v prípade potreby vyplňte Záchvaty a potom napíšte Recept alebo Odporúčací list.
Nástroje softvéru pre neurológiu: GCS, tabuľky podľa strán a dve mapy
GCS, ktoré sa dá overiť
Stupnica sa zadáva ako otváranie očí 1–4, verbálna odpoveď 1–5 a motorická odpoveď 1–6. OPALEVI tieto tri hodnoty sčíta a vytlačí súčet s jednotlivými odpoveďami a s uvedením autorstva Glasgowskej univerzity: ide o súčet bez pásma či komentára. Neurochirurgia používa rovnakú stupnicu, takže GCS sa na oboch oddeleniach číta rovnako.
Tabuľky, ktoré oddeľujú pravú a ľavú stranu
Každý hlavový nerv je na každej strane normálny, patologický alebo Netestované. Tonus sa volí pre každú hornú a dolnú končatinu až po spastický alebo rigidný. Sila zahŕňa jedenásť svalových skupín v celých stupňoch MRC, abdukciu ramena a desať kľúčových svalov od flexie lakťa po plantárnu flexiu členka, takže riadok ukazuje aj na koreň. Reflexy sa hodnotia 0–4 na piatich miestach; plantárna odpoveď je flexorová, Extenzorový (Babinski), nejednoznačná alebo chýbajúca.
Mozog, chrbtica a koža
Mapa mozgu a chrbtice je fotografia mozgu zľava a chrbtice zboku, s lalokmi, mozočkom, mozgovým kmeňom a segmentmi ako oblasťami; každá značka prijíma nález slovami. Na Mapa citlivosti, postave s pohľadmi spredu, zozadu, z profilu, na tvár a ruku, si každá značka pýta dermatóm, od V1–V3 po S5, a druh zmeny. Dermatóm vyberáte vy; OPALEVI ho neuhaduje.
Tlačidlo Neurologické vyšetrenie vytlačí nálezy na samostatný list: vedomie, každú tabuľku s pravou stranou vedľa ľavej a len s vyšetrenými riadkami, vaše poznámky, chôdzu, obe mapy, záchvaty a diagnózu.
Jedno úprimné obmedzenie: ani jeden záznam nevykresľuje nič naprieč návštevami; namiesto toho sa otvárajú predchádzajúce návštevy.
Neurochirurgia: od ambulantného vyšetrenia po operačný protokol
Oddelenie neurochirurgie má vlastný záznam, Neurochirurgické vyšetrenie, s rovnakými vitálnymi funkciami a lekárskou správou ako neurológia:
- Pred rozhodnutím. Neurologický stav obsahuje rovnaké GCS, Zrenice a prípadný ložiskový deficit. Funkčný stav prijíma Karnofského index výkonnosti (KPS) v krokoch po 10 a stupeň mRS.
- Lézia. Postihnuté chrbticové úrovne prijímajú každý segment od C1 po S5, ktorý lézia zasahuje, a strana môže byť Stredná čiara pri léziách hypofýzy. Na Mapa lézie má každá značka typ, stranu a veľkosť v milimetroch; Kontext zobrazovacieho vyšetrenia uvádza CT alebo MR, jeho dátum a nálezy.
- Na operačnej sále. Výkon, prístup, Intraoperačné pomôcky ako neuronavigácia, strata krvi; tím na Operačná sála, anestézia a uzáver; potom Podrobnosti operačného protokolu, kde sa v Komplikácie žiada „žiadne“ namiesto prázdneho poľa.
- Kde sa otvorila lebka. Mapa Kraniotómia ukazuje lebku zhora a z každej strany; značka prijíma jeden z dvanástich prístupov, od pterionálneho po trepanačný otvor, a veľkosť v centimetroch.
- Čo zostalo v tele. Implantát a jeho LOT / šarža implantátu sa zapisujú vedľa seba, takže karta uvádza, akú šaržu pacient dostal.
Pooperačný priebeh obsahuje priebeh, plán a dátum Ďalšia kontrola. Pokyny po zákroku sú list pre pacienta domov: pokyny podľa tém, starostlivosť o ranu, aktivita, varovné príznaky, na koho sa obrátiť. Začína zámerne prázdny: OPALEVI nedodáva žiadne hotové rady.
Operačný protokol sleduje poradie diktovania: prepojená rezervácia sály, diagnózy, tím, značky lézie a kraniotómie ako tabuľky, technika, implantát a šarža, komplikácie, plán. Nič sa na ňom nevypočítava. Nemocnica začína so zapnutým modulom Operácie, takže Rezervovať sálu otvorí tabuľu operačných sál pre tohto pacienta; príručka o chirurgii a oddeleniach nemocnice popisuje tabuľu aj lôžka.
Odporúčania, lôžka a kto záznam číta
- Medzi oddeleniami. Pri dvoch alebo viacerých oddeleniach pošle Odporučiť na oddelenie žiadosť, ktorá čaká v zozname Odporúčania, kým ju druhá strana nestlačí Prevziať. Príručka o urgentnom príjme ukazuje, kde mnohé z nich začínajú; ďalšie prichádzajú z ortopedickej ambulancie s bolesťou chrbta a slabou nohou (softvér pre ortopedickú ambulanciu) a po cievnej mozgovej príhode mnohé pokračujú k rečovej a prehĺtacej terapii (softvér pre logopédiu).
- Zobrazovanie a súbory. Rádiológia vedie vlastný záznam (pozri príručku o softvéri pre rádiológiu); správy z MR, EEG a vyšetrenia nervového vedenia sa prikladajú v Dokumenty návštevy, každý do 10 MB.
- Lôžka. Nemocnica začína aj s Izby pacientov, pre pacienta vráteného z operačnej sály. Pozrite OPALEVI pre nemocnice.
Vyfakturovať túto návštevu vyúčtuje služby; faktúry sú zapnuté od registrácie. Spočiatku ich môže čítať každý kolega s prístupom ku klinickým záznamom; Súkromie záznamov v Nastavenie oddelení ich zúži na oddelenie alebo na lekára, ktorému je záznam pridelený. Recepcia nevidí históriu návštev, kým to nepovolíte, financie nikdy, a História zmien zaznamenáva každú úpravu.
Otázky, ktoré si položiť pred výberom softvéru pre neurológiu
Pýtajte sa každého dodávateľa, aj OPALEVI, s jedným vlastným vyšetrením po ruke.
| Otázka | Dobrá odpoveď | OPALEVI |
|---|---|---|
| Zaznamenáva sa vyšetrenie podľa strán? | Pravý a ľavý stĺpec pre nervy, tonus, silu, reflexy. | Áno: päť tabuliek, pravá strana vedľa ľavej. |
| Uchováva sa GCS ako tri odpovede? | Uložené otváranie očí, verbálna a motorická odpoveď, súčet sa vypočíta. | Áno: súčet sa vypočíta. |
| Ktoré ďalšie stupnice sa skórujú? | Jasná hranica medzi formulárom a zadaným stupňom. | Čiastočne: mRS a Karnofského index sa zadávajú ako stupne. |
| Majú senzitívne značky dermatóm? | Mapa, ktorej značky pomenúvajú úroveň. | Áno, spolu s druhom poruchy. |
| Zobrazujú sa nálezy naprieč návštevami? | Trend sily alebo GCS. | Nie: otvorte predchádzajúce návštevy. |
| Pripája sa k EEG, EMG alebo prístrojom na zobrazovanie? | Otestované prepojenie alebo jasná cesta cez súbory. | Nie: ich správy sa prikladajú ako súbory. |
| Je šarža implantátu v zázname? | Implantát a LOT na obrazovke aj na papieri. | Áno, vytlačené na operačnom protokole. |
| Píše pooperačné rady? | Len vlastné slová chirurga. | Nie: list vytlačí to, čo napíšete. |
Stránka funkcií uvádza všetky moduly; o fakturácii a o tom, čo skúšať počas skúšobnej doby, si prečítajte ako vybrať softvér pre kliniku.
Prvý týždeň s neurológiou v OPALEVI
Registrácia
Zaregistrujte sa ako nemocnica alebo ako klinika či súkromná prax pre ambulantnú službu a zaškrtnite neurológiu a neurochirurgiu. Zvyšok uvádza Prvé kroky na úvodnej obrazovke Dnes.
Služby a papiere
Pridajte svoje služby a ceny: štartovací zoznam už obsahuje neurologické a neurochirurgické konzultácie, pooperačnú kontrolu a odstránenie stehov. Potom Nastaviť hlavičku správy.
Najprv skúška, potom pozvánky
Vyskúšajte GCS a vyplňte tabuľky na skúšobnom pacientovi, vytlačte vyšetrovací list a potom Pozvite svojich kolegov, každého s rolou.
Vždy zapíšte obe strany
Vyplňte oba stĺpce, aj keď sa zhodujú: dnešná normálna pravá strana je to, vďaka čomu bude budúci mesiac slabšia ľavá vynikať.
Často kladené otázky
Čo je softvér pre neurológiu?
Program, ktorý uchováva záznamy neurologickej služby v štruktúrovanej podobe: GCS, nervy, tonus, silu a reflexy podľa strán, senzitívne nálezy s dermatómom, funkčné stupne, záchvaty, recepty a odporúčania. V nemocnici zahŕňa aj neurochirurgiu, od lézie po implantát a pokyny pre pacienta domov. Zaznamenáva a tlačí; klinické posúdenie zostáva na lekárovi.
Počíta OPALEVI nejaké neurologické skóre?
Jedno. Glasgowská stupnica kómy sa zadáva ako odpovede pre oči, reč a pohyb a OPALEVI ich sčíta na súčet medzi 3 a 15. Rankinov stupeň, Karnofského index a stupne sily a reflexov zadáva lekár. Nič sa nezaraďuje do pásma, nesignalizuje ani neinterpretuje.
Môže recepcia vidieť neurologické poznámky?
Predvolene nie. Recepcia objednáva, prijíma a vyberá platby, ale históriu návštev číta, len ak to nemocnica zapne; pracovníci financií nikdy. Medzi lekármi môže Súkromie záznamov ponechať neurologické alebo neurochirurgické záznamy v rámci oddelenia alebo u lekára, ktorému sú pridelené.
Funguje to na tablete na oddelení?
Áno. OPALEVI beží v každom aktuálnom prehliadači na počítači, tablete alebo telefóne a nič sa neinštaluje. Neurochirurg môže otvoriť vyšetrenie pri lôžku a pred vizitou si prečítať posledné GCS; na úzkych obrazovkách je hlavné menu na spodku stránky.
Môžeme to vyskúšať pred zaplatením?
Áno: bezplatná skúšobná doba bez karty, od dňa registrácie. Vyskúšajte GCS a vytlačte vyšetrovací list na skutočnej práci. Ak na konci nemáte predplatné, nič sa neúčtuje a vaše záznamy zostanú čitateľné.
Koľko stojí OPALEVI pre neurologické oddelenie?
Platí sa za miesto: jedno za každého člena personálu s aktívnym účtom, s nižšou mesačnou sadzbou pri ročnej platbe. Pacienti, oddelenia a zariadenia sa nikdy nepočítajú. Sumy sú na stránke s cenami.
