Softvér pre gastroenterológiu: jedna endoskopia od indikácie po biopsie a správu
Softvér pre gastroenterológiu musí uchovať zákrok, nielen konzultáciu: prečo sa endoskop zaviedol, ako ďaleko sa dostal, ktoré polypy sa odstránili a kde sa odobrala každá biopsia. Táto príručka ukazuje, čo má endoskopický záznam obsahovať, prevedie jedným vyšetrením v OPALEVI a hovorí, čo program necháva na vás.
Najdôležitejšie body
- Endoskopický záznam tvoria hlavne miesta a stupne: čo sa videlo, v ktorom segmente, na akej stupnici. Každé uchovávajte vo vlastnom poli, nie v odseku.
- V OPALEVI je každý polyp značka na tráviacom trakte s veľkosťou, Parížskou triedou, technikou odstránenia a údajom, či išiel na histológiu; počet polypov sa počíta zo značiek.
- Dva údaje sa vypočítavajú: počet polypov a MELD. Každý stupeň (Los Angeles, Praha, Forrest, Mayo) vyberá alebo zadáva endoskopista a nič sa neinterpretuje.
- Návšteva vytlačí dva vlastné doklady: endoskopickú správu pre odosielajúceho lekára a list s pokynmi, ktorý si pacient berie domov.
Keď písaná alebo diktovaná endoskopická správa prestane stačiť
Mnohé pracoviská ešte stále píšu každý zákrok ako list a ukladajú ho pod menom pacienta. Číta sa dobre, kým v ňom niekto niečo nemusí nájsť:
- Ktorý polyp to bol? List hovorí „niekoľko malých polypov, ľavé hrubé črevo“; patológ hlási tri nádobky.
- Stupne sa strácajú v texte. „Mierna ezofagitída“ jeden rok a „LA stupeň B“ ďalší sa nedajú zosúladiť.
- Biopsie sa počítajú spamäti. Koľko a odkiaľ, na tom záleží, keď príde histológia.
- Sledovanie sa stratí. „Opakovať o tri roky“ stojí na konci strany, ktorú nikto znova neotvorí.
- Rady sa hovoria, nepíšu. Čo robiť po sedácii, sa povie na prebúdzacej izbe a polovica sa zabudne.
V endoskopii je otázka vždy kde: ktorý segment, ktorý polyp, ktorá biopsia. Záznam má odpovedať na prvý pohľad.
Čo má obsahovať gastroenterologický endoskopický záznam
Skôr než začnete porovnávať programy, dohodnite sa, čo má po jednom zákroku zostať, na papieri alebo na obrazovke:
| Údaj | Prečo na ňom záleží |
|---|---|
| Indikácia a druh zákroku | Dôvod určuje, čo čitateľ v náleze hľadá. |
| Dosiahnutý rozsah a príprava | Neúplná alebo zle pripravená kolonoskopia obmedzuje význam slov „bez polypov“. |
| Sedácia a podané lieky | Liek a dávka, pre zotavenie aj pre nabudúce. |
| Stupňované nálezy na pomenovaných stupniciach | Los Angeles, Praha, Forrest, Mayo ako kódy, aby bola zmena vidieť. |
| Každá lézia a polyp s miestom | Segment, veľkosť a morfológia; jeden riadok na polyp. |
| Biopsie: koľko a odkiaľ | Aby každý výsledok histológie našiel svoje miesto. |
| Komplikácie, záver, následná starostlivosť | Čo sa stalo, čo sa odporúča, kedy sa pozrieť znova. |
| Pokyny pre pacienta | Strava, aktivita a varovné príznaky písomne. |
Štruktúra nie je druhý názor
Softvér má uchovať stupne, ktoré endoskopista vybral. Čo pre liečbu znamená vred Forrest IIa alebo MELD 18, je klinické rozhodnutie.
Jedna gastroskopia v OPALEVI krok za krokom
Bežná gastroskopia v OPALEVI pre kliniky u pacienta s pálením záhy trvajúcim niekoľko mesiacov. Tučné slová sú názvy na obrazovke.
Objednanie zákroku
Recepcia otvorí Pridať termín, vyberie gastroskopiu a endoskopistu a môže zaškrtnúť Poslať pacientovi deň vopred pripomienku e-mailom.
Prijatie a vitálne funkcie
Sestra zapíše saturáciu kyslíkom, glykémiu a pulz do Vitálne funkcie a stlačí Označiť ako pripravené pre lekára; klinický záznam píše iba endoskopista.
Samotný zákrok
V zázname Endoskopia prijíma Zákrok pole Typ (gastroskopia, kolonoskopia, rektoskopia, ERCP alebo enteroskopia), Dosiahnutý rozsah, Príprava, Sedácia, Indikácia zákroku a Sedácia a podané lieky.
Stupne, mapy a polypy
Stupne vyberte v Endoskopické klasifikácie, lézie vyznačte na Mapa žalúdka alebo Mapa tráviaceho traktu, každému polypu dajte značku v Polypy a poznámky píšte do Nálezy podľa segmentu.
Biopsie a záver
Zapíšte Počet biopsií a Miesta odberu vzoriek v Biopsie, potom Komplikácie zákroku, Odporúčania a Kontrola alebo sledovanie v Záver a následná starostlivosť.
Pacient odchádza domov s papierom
Vyplňte Pokyny po zákroku, v prípade potreby pridajte Recept a Ukončiť návštevu. Hlavička ponúka Endoskopická správa, pokyny, recept a úplnú Správa.
Jedno obmedzenie: OPALEVI sa nepripája k endoskopickému procesoru a nezachytáva video. Exportované statické snímky nahrajte do Dokumenty návštevy; fotografia označená V správe sa vytlačí so správou z návštevy.
Nástroje softvéru pre gastroenterológiu: mapy, stupňované nálezy, polypy a MELD
Žalúdok a tráviaci trakt, vyznačené tam, kde lézia je
Mapa žalúdka zobrazuje žalúdok spredu, od dolného pažeráka po dvanástnik, s vyznačenými oblasťami. Kliknite na obrázok alebo použite Pridať do oblasti; každá značka sa pýta na Typ lézie (vred, erózia, polyp, útvar, varixy, cievna lézia, zápal alebo iné), veľkosť v milimetroch a či sa robila biopsia.
Mapa tráviaceho traktu, fotografia celého traktu, prijíma nálezy mimo žalúdka: nález slovami a údaj, či sa robila biopsia.
Stupňované nálezy ako kódy
Endoskopické klasifikácie obsahujú Ezofagitída — stupeň Los Angeles (Bez ezofagitídy, potom A až D), Barrettov pažerák podľa Prahy C a M v centimetroch, Krvácajúci vred — klasifikácia Forrest (Ia až III) a Ulcerózna kolitída — endoskopické čiastkové skóre Mayo (0 až 3). Vyplňte len to, čo sa videlo: prázdny stupeň neznamená normálny nález. OPALEVI nekontroluje, či M nie je menšie než C, ani nehovorí, čo stupeň znamená.
Polypy, každý jedna značka, počet sa vypočíta
V Polypy je každý polyp značka na lúmene, od pažeráka po konečník. Každý prijíma veľkosť, Parížska klasifikácia (jedenásť kódov, od 0-Ip po zmiešané typy ako 0-IIa+IIc), Technika odstránenia (studená alebo horúca slučka, studené kliešte, EMR, ESD, neodstránený) a Odoslané na histológiu. Počet polypov sa vypočíta zo značiek a na neoznačenej mape zostane prázdny, nie nula, takže žiadna správa nenaznačuje čisté hrubé črevo.
Funkcia pečene a MELD
Funkcia pečene prijíma bilirubín a kreatinín v µmol/L, INR a políčko dialýzy a vypočíta MELD (pôvodný, bez sodíka): klasické skóre, nie MELD-Na, prázdne, kým nie sú vyplnené bilirubín, INR aj kreatinín. Ide o aritmetiku; jej význam zostáva na posúdení hepatológa. Pokiaľ za chorobou pečene stojí alkohol, stránku liečebného centra popisuje softvér pre liečbu závislostí.
Vyšetrenie brucha vyznačuje citlivosť, svalovú obranu, útvar alebo herniu na obrázku, ktorý sleduje zapísané pohlavie pacienta.
Endoskopická správa a list, ktorý si pacient berie domov
Endoskopická správa sa tlačí na vašej hlavičke v poradí, v akom ju číta odosielajúci lekár: zákrok, indikácia, stupne, tabuľka za každú mapu s jedným riadkom na značku (segment, nález, veľkosť, biopsia a pri polype Parížska trieda, odstránenie a odoslanie), poznámky k segmentom, biopsie, komplikácie, dojem, odporúčania, následná starostlivosť.
Mapy sa neprekresľujú: kresba vytlačená mierne mimo by posunula nález, preto tabuľka namiesto toho uvádza segment.
List Pokyny po zákroku je určený pacientovi: čo sa urobilo, Pokyny podľa témy, aktivita, Varovné príznaky – vráťte sa alebo zavolajte, ak, dátum Ďalšia kontrola a Koho kontaktovať. Začína prázdny: OPALEVI nedodáva žiadne hotové rady.
Endoskopické pracovisko a zvyšok kliniky
- Žiadosti od kolegov. Pri dvoch alebo viacerých oddeleniach kolega použije Odporučiť na oddelenie (Čo sa žiada je predvolené na zákrok); žiadosť čaká v Odporúčania, kým ju Prevziať nezarezervuje, a ukončenie endoskopie ju uzavrie.
- Histológia a krvné testy. Klinické laboratórium vedené v OPALEVI, ktoré môže mať kategóriu Patológia, preberá žiadosti z karty Analýzy pri návšteve a vracia ich ako Výsledky analýz (pozri príručku o medicínskom laboratóriu). Externá správa sa priloží alebo prepíše; OPALEVI vzorku nesleduje.
- Oddelenia a onkológia. Lôžka a operačné sály popisuje príručka o chirurgii a oddeleniach nemocnice; sledovanie nádorov príručka o onkológii a hematológii.
- Fakturácia. Faktúry sú zapnuté od registrácie: Vyfakturovať túto návštevu vyúčtuje zákrok, Objednať kontrolnú návštevu otvorí kalendár. Viacoddelenová klinika začína aj so zásobami a uloženie návštevy odpíše spotrebný materiál, napríklad slučky, zo skladu.
Recepcia objednáva a prijíma platby, ale klinický záznam nečíta, kým to klinika nepovolí; financie nikdy. Súkromie záznamov v Nastavenia → Nastavenie oddelení prístup zužuje ďalej: pri viacerých oddeleniach na oddelenie alebo na Iba ošetrujúci lekár priradený k návšteve; jednooddelenová ambulancia volí Automaticky alebo Iba ošetrujúci lekár. História zmien zaznamenáva každé uloženie, pred aj po.
Otázky, ktoré si položiť pred výberom softvéru pre gastroenterológiu
Položte ich každému dodávateľovi, aj nám, na príklade jedného zákroku z minulého týždňa.
| Otázka | Ako znie dobrá odpoveď | OPALEVI |
|---|---|---|
| Je každý polyp samostatným záznamom? | Veľkosť, morfológia, odstránenie a odoslanie na každý polyp. | Áno: jedna značka na polyp, počet sa vypočíta. |
| Sú štandardné stupne pomenované polia? | Los Angeles, Praha, Forrest, Mayo ako kódy. | Áno: vybrané alebo zadané, nikdy neinterpretované. |
| Vypočíta pečeňové skóre? | Jasno v tom, ktoré skóre a v akých jednotkách. | Čiastočne: MELD bez sodíka sa vypočíta; MELD-Na nie. |
| Pripája sa k endoskopickej veži? | Zachytávanie obrazu alebo videa z procesora. | Nie: exportované statické snímky nahrajte ako dokumenty návštevy. |
| Zobrazuje stupne alebo skóre naprieč zákrokmi? | Trend predchádzajúcich hodnôt. | Nie: predchádzajúce návštevy sú v karte pacienta, nie v grafe. |
| Navrhuje interval sledovania? | Jasné áno alebo nie. | Nie: následnú starostlivosť zapisuje endoskopista. |
| Dostane pacient písomné pokyny? | List domov z toho istého záznamu. | Áno: Pokyny po zákroku, vašimi slovami. |
| Ako rastie cena? | Známa pred podpisom, bez ohľadu na počet zákrokov. | Za člena personálu; zákroky a pacienti sa nikdy nepočítajú. |
Sumy sú na stránke s cenami, moduly na stránke funkcií; ako vybrať softvér pre kliniku prechádza ochranu údajov a skúšobné obdobia.
Vaše prvé popoludnie s gastroenterológiou v OPALEVI
Registrácia
Zaregistrujte sa ako klinika, alebo ako súkromná prax, ak pracujete sami, a zaškrtnite Gastroenterológiu; jej záznam popisuje stránka oddelenia gastroenterológie.
Skontrolujte cenník
Prvé kroky na obrazovke Dnes začínajú položkou Pridajte svoje služby a ceny: vzorový zoznam s konzultáciou, gastroskopiou a kolonoskopiou už existuje; pred prvou faktúrou skontrolujte jeho názvy a ceny.
Označte doklady
Nastaviť hlavičku správy, zaznamenajte skúšobnú gastroskopiu a vytlačte jej endoskopickú správu a pokyny.
Zapojte sestry
Pozvite svojich kolegov, každého s rolou: sestry pripravujú, recepcia objednáva, vy píšete záznam.
Štandardné pokyny napíšte raz
Svoje obvyklé rady po sedácii si uložte ako krátky text, vložte ho do pokynov a upravte pre každého pacienta.
Často kladené otázky
Čo je softvér pre gastroenterológiu?
Program, ktorý uchováva záznamy endoskopickej ambulancie v štruktúrovanej podobe: zákrok a jeho indikáciu, sedáciu, stupňované nálezy, lézie a polypy podľa miesta, biopsie, pečeňové hodnoty, záver a pokyny pre pacienta. Zákroky sa potom dajú porovnávať a správy tlačiť pre pacientov aj odosielajúcich lekárov, pričom nálezy interpretuje naďalej endoskopista.
Počíta OPALEVI MELD alebo stupňuje nálezy?
Počíta dve veci: počet polypov, spočítaný zo značiek na mape, a pôvodné skóre MELD bez sodíka z bilirubínu, INR, kreatinínu a dialýzy. Hodnoty Los Angeles, Praha, Forrest, Mayo a Paris vyberá endoskopista. OPALEVI žiadnu z nich neinterpretuje ani nenavrhuje interval sledovania.
Môže recepcia vidieť endoskopické správy?
Predvolene nie. Recepcia objednáva termíny, registruje pacientov a prijíma platby, ale klinické záznamy číta, len ak to klinika zapne; pracovníci financií nikdy. Súkromie záznamov môže gastroenterologické záznamy zúžiť ešte viac, až na lekára priradeného k návšteve, pričom možnosti závisia od počtu oddelení kliniky.
Môžeme to používať na tablete v endoskopickej miestnosti?
Áno. OPALEVI je webový program, takže stačí ľubovoľný aktuálny prehliadač na tablete, telefóne alebo počítači a nič sa neinštaluje; na malých obrazovkách sa menu presunie na lištu dole. Značky na mape žalúdka a polypov sa umiestňujú ťuknutím na obrázok. K endoskopickému procesoru nie je žiadne prepojenie, takže snímky prichádzajú ako nahrané súbory.
Je k dispozícii bezplatná skúšobná doba?
Áno, bez karty. Zaznamenajte skutočný zákrok, označte jeho polypy a vytlačte endoskopickú správu a list s pokynmi. Keď skúšobná doba skončí bez plánu, nič neplatíte: záznamy sa stanú len na čítanie a nič sa nemaže.
Koľko stojí OPALEVI endoskopické pracovisko?
Za člena personálu s aktívnym účtom na klinike a ročná platba znižuje mesačnú sadzbu. Zákroky, pacienti a oddelenia sa nikdy nepočítajú, takže rušný skríningový zoznam stojí rovnako ako pokojný týždeň. Aktuálne ceny sú na stránke s cenami.
