Softvér pre gynekológiu: predpôrodná starostlivosť a ambulantné návštevy v jednom zázname
Softvér pre gynekológiu musí sledovať dve veľmi odlišné pacientky: tehotnú ženu, ktorú vidíte každých pár týždňov od prvej predpôrodnej návštevy až po pôrod, a ženu, ktorá príde raz za rok na ster, ultrazvuk alebo novú antikoncepciu. Táto príručka ukazuje, čo musí takýto záznam obsahovať, ako vyzerá predpôrodná a ambulantná návšteva v OPALEVI a na čo sa pýtať pred výberom.
Najdôležitejšie body
- Jeden záznam má obsahovať oba príbehy: pôrodnícky (G/P/A, posledná menštruácia, termín pôrodu, každý predpôrodný kontakt) aj ambulantný (ultrazvuky, steri, kolposkopia).
- Dátumy nech počíta program. OPALEVI vypočíta termín pôrodu a gestačný vek z poslednej menštruácie hneď po zaškrtnutí tehotenstva a vedľa nich uchová aj termín z ultrazvuku.
- Žena má odísť s papierom, ktorý môže použiť: s tehotenskou kartou, receptom, odporúčacím listom alebo kolposkopickou správou vytlačenými z návštevy.
- Gynekologické záznamy patria medzi najcitlivejšie, aké klinika uchováva. Najprv sa opýtajte, kto ich môže čítať.
Prečo všeobecný program pre kliniku v gynekológii nestačí
Všeobecný program pre kliniku vyhovuje mnohým vyšetreniam, no veľká časť práce v gynekológii je počítanie a porovnávanie: týždne tehotenstva, tento ultrazvuk oproti predchádzajúcemu, výsledok steru, ktorý príde o dva týždne neskôr. Znaky, že záznam už nestačí:
- Termín pôrodu sa počíta na kartónovom kotúči a týždne sa pri každej návšteve počítajú nanovo ručne.
- Jediná úplná predpôrodná anamnéza je v jej kabelke. Keď žena zabudne kartu, návšteva začína z pamäti.
- Nálezy z ultrazvuku sú ukryté v próze. „Tenké endometrium“ sa nedá porovnať s ultrazvukom spred roka a myóm sa mení podľa toho, kto ho opisuje.
- Výsledky stera prichádzajú na papieri a tam aj zostanú, takže nikto nevie povedať, ktorým ženám treba ešte zavolať.
- Poznámky si môže prečítať každý, kto má prihlasovacie meno, teda tí istí ľudia, ktorí vidia zoznam očkovaní.
Softvér pre gynekologické ordinácie si svoje miesto zaslúži tým, že tieto fakty uchováva ako dátumy, čísla a pomenované kategórie, ktoré vie spočítať, vytlačiť a porovnať.
Dobrý gynekologický záznam umožní ďalšiemu lekárovi pokračovať v tehotenstve alebo v skríningu bez toho, aby musel žiadať ženu, aby svoj príbeh rozprávala odznova.
Čo musí obsahovať gynekologický a predpôrodný záznam
Zoznam je nezávislý od dodávateľa: použite ho na porovnanie akýchkoľvek programov, vrátane papierových formulárov.
| Údaj | Prečo na ňom záleží |
|---|---|
| Pôrodnícka anamnéza (G, P, A) | Počty, ktoré sa na každej karte a v každom liste čítajú rovnako. |
| Posledná menštruácia | Deň, od ktorého sa tehotenstvo datuje. |
| Termín pôrodu a gestačný vek | Počítané pri každej návšteve rovnako, nikdy ručne. |
| Termín pôrodu podľa ultrazvuku | Uchovaný vedľa dátumu z poslednej menštruácie, keď sa riadite datovaním z ultrazvuku. |
| Krvná skupina a Rh faktor | Potrebné v ktorúkoľvek hodinu, preto zapísané tam, kde sa nájdu. |
| Predpôrodné kontakty | Jeden riadok na návštevu: týždne, hmotnosť, krvný tlak, bielkovina v moči, výška fundu, poloha, ozvy plodu. |
| Ultrazvuk panvy | Maternica, endometrium a vaječníky ako čísla; myómy a cysty na nákrese. |
| Skríning krčka maternice a kolposkopia | Výsledky Bethesda a HPV; kolposkopické nálezy podľa hodinovej polohy, s biopsiami. |
Vedenie záznamov, nie klinické usmernenie
Pomenovanie kategórie Bethesda alebo typu FIGO zachová slová laboratória a vyšetrujúceho. Čo výsledok znamená a čo bude nasledovať, zostáva rozhodnutím lekára.
Predpôrodná návšteva v OPALEVI krok za krokom
Jeden predpôrodný kontakt v gynekologickom oddelení OPALEVI, od objednania po vytlačenú kartu. Tučné písmo je to, čo hovorí obrazovka.
Objednajte návštevu
Recepcia zvolí Pridať termín, vyberie ženu, lekára a čas a ak má žena v zázname e-mailovú adresu, zaškrtne Poslať pacientovi deň vopred pripomienku e-mailom.
Zmerajte vitálne funkcie
Sestra alebo pôrodná asistentka vyplní Vitálne funkcie: hmotnosť, krvný tlak, pulz, saturáciu kyslíkom a glykémiu. Sestry návštevu pripravujú; klinický záznam píše lekár.
Zapíšte anamnézu
V časti Pôrodnícka anamnéza: Tehotenstvá (G), Pôrody (P), Potraty (A), Posledná menštruácia (prvý deň) a podľa potreby Antikoncepcia.
Zaškrtnite tehotenstvo
Zaškrtnite Aktuálne tehotná. Políčko Dátum vyšetrenia prevezme deň návštevy a OPALEVI zobrazí Predpokladaný termín pôrodu, 280 dní od začiatku poslednej menštruácie, a Gestačný vek (týždne+dni) zapísaný ako 12+3. Bez zaškrtnutia zostanú obe prázdne, takže návšteva kvôli antikoncepcii nikdy nevytlačí termín pôrodu.
Vyplňte kartu
Pridajte Krvná skupina a Rh faktor, Dátum prvej predpôrodnej návštevy a ak sa riadite datovaním z ultrazvuku, aj Predpokladaný termín pôrodu podľa ultrazvuku. Dnešný riadok patrí do Predpôrodné kontakty, ktoré pojmú až štyridsať riadkov.
Označte brucho
Na Pôrodnícka mapa označte miesto, kde sa ozývajú ozvy plodu, a zvoľte jeho polohu, uloženie a vstup. Dva body znamenajú dvojčatá.
Vytlačte a objednajte znova
Uložte, stlačte Tehotenská karta pre kartu, ktorú žena nosí so sebou, a v časti Ďalšie kroky použite Objednať kontrolnú návštevu.
Tri veci zostávajú na lekárovi: týždne v riadku kontaktu sa píšu ručne; keď sa oba termíny pôrodu líšia, OPALEVI vytlačí oba a nevyberá; a nová návšteva začína prázdna, takže pôrodnícka anamnéza, posledná menštruácia aj skoršie riadky kontaktov sa píšu znova.
Vedzte aj, kde záznam končí: nie je v ňom záznam o pôrode, partogram ani CTG a nie je ani fetálna biometria; merania z pôrodníckeho ultrazvuku patria do textu vyšetrenia alebo do priloženej správy. Apgar skóre a vyšetrenie novorodenca patria do pediatrického záznamu: pozrite si softvér pre pediatrickú kliniku.
Gynekologická ambulancia: ultrazvuky, steri a kolposkopia
Väčšina návštev nie sú tehotenstvá. Ten istý záznam Gynekologické vyšetrenie obsahuje ročnú prehliadku, ultrazvuk pri silnom krvácaní aj kolposkopiu po abnormálnom steri.
Ultrazvuk panvy ako čísla
Ultrazvuk panvy zaznamenáva Rozmery maternice v milimetroch, Hrúbka endometria a pre oba Vaječníky dĺžku, šírku a počet folikulov. Mapa maternice umiestni to, čo čísla nevyjadria, napríklad polyp, cystu alebo myóm s jeho veľkosťou, pričom myóm sa popisuje aj podľa polohy v stene alebo podľa Typ myómu podľa FIGO (0–8).
Výsledky stera a HPV
V časti Skríning krčka maternice je PAP ster (Bethesda) jedna kategória Bethesda, od NILM až po nevyhovujúcu vzorku, a Test HPV je negatívny, pozitívny na 16/18, pozitívny na iné vysokorizikové typy alebo nevykonaný. OPALEVI zaznamenáva kategóriu; čo nasleduje po ASC-US, zostáva rozhodnutím lekára.
Kolposkopia na ciferníku
Karta kolposkopie pri návšteve obsahuje text nálezu a nafotený krčok maternice s vonkajším ústím v strede. Každá značka zaznamenáva nález, jeho stupeň (IFCPC) a či sa odobrala biopsia; záznam dopĺňa indikáciu, typ Transformačná zóna, dojem a plán.
Mapa panvy a Mapa prsníka dopĺňajú vyšetrenie. Rovnako ako všetky vyššie uvedené časti sa kreslia len pre pacientku ženského pohlavia; partner, ktorého oddelenie ošetruje, si ponecháva recept, odporúčací list a grafy.
Čo sa tlačí: karta, recept, list a správa
Každý dokument vzniká z uloženej návštevy a po nastavení nesie vašu hlavičku:
- Tehotenská karta: krvná skupina, G/P/A, posledná menštruácia a oba termíny pôrodu, dnešné nálezy, tabuľka kontaktov a riadok s výzvou, aby kartu priniesla na každú návštevu aj na pôrod.
- Kolposkopická správa: indikácia, výsledok stera, zhodnotenie, ciferník s číslovanými značkami, tabuľka nálezu a biopsie každej značky, dojem a plán.
- Vytlačiť recept: každý liek s dávkou, cestou podania, frekvenciou, trvaním a pokynmi.
- Vytlačiť odporúčací list: Odoslaný k, Naliehavosť a dôvod, pričom diagnózu a liečbu z návštevy doplní program za vás.
- Správa z návštevy: vitálne funkcie, správa lekára, riadky záznamu a grafy naprieč návštevami.
Merania naprieč návštevami kreslia krvný tlak, hmotnosť a glykémiu z vitálnych funkcií každej návštevy, takže počas tehotenstva sa grafy vytvoria samy.
Spolupráca s recepciou, laboratóriom a zvyškom kliniky
Gynekológia zdieľa recepciu, laboratórium a pokladnicu so zvyškom kliniky.
- Najprv súkromie. Pri dvoch a viacerých oddeleniach ponúka Súkromie záznamov každému z nich možnosti Celá klinika, Oddelenie alebo Iba ošetrujúci lekár. Gynekológia začína na možnosti Oddelenie: jej personál, lekár, ktorému je návšteva pridelená, a administrátori. Ostatní vidia len to, že návšteva sa uskutočnila, kedy a s kým. Ambulancia s jedným oddelením vyberá medzi všetkými v nej a možnosťou Iba ošetrujúci lekár.
- Recepcia objednáva a prijíma platby. Panel platby pri návšteve ukazuje fakturované, zaplatené a zostávajúce sumy spolu s Vytlačiť potvrdenie; deň recepcie je opísaný v časti softvér pre recepciu kliniky.
- Laboratórium. S laboratóriom v OPALEVI sa analýzy vyžadujú z karty Analýzy pri návšteve a čítajú sa v časti Výsledky analýz. Ster z externého laboratória sa zadáva ako jeho kategória Bethesda, s priloženou správou vo formáte PDF. Pozrite si softvér pre medicínske laboratórium.
- Odporúčania. V klinike s viacerými oddeleniami Odporučiť na oddelenie pošle žiadosť do správneho zoznamu úloh.
- Kontroly. Vytvoriť nadväzujúcu úlohu zaradí „zavolať jej s výsledkom stera“ do zoznamu kolegu.
Každá časť ukazuje, kto ju napísal a kedy, a História zmien uchováva stav pred uložením aj po ňom pri každom uložení.
Otázky, ktoré si položiť pred výberom softvéru pre gynekológiu
Pýtajte sa ich pri každom programe, vrátane OPALEVI, na základe skutočného týždňa vašich návštev.
| Otázka | Na čo sa zamerať | OPALEVI |
|---|---|---|
| Počíta termín pôrodu a gestačný vek? | Z poslednej menštruácie, len počas tehotenstva. | Áno, hneď po zaškrtnutí Aktuálne tehotná. |
| Vie uchovať aj termín z ultrazvuku? | Uchované oba, vyberá lekár. | Áno; oba sa tlačia, nikdy sa neporovnávajú. |
| Tlačí sa tehotenská karta zo záznamu? | Súhrn a riadok na každý kontakt. | Áno: až štyridsať riadkov kontaktov. |
| Začína ďalšia návšteva od jej poslednej karty? | Skoršie riadky kontaktov prenesené ďalej. | Nie: každá návšteva obsahuje riadky zadané pri nej. |
| Ukladajú sa nálezy z ultrazvuku ako čísla? | Maternica, endometrium, vaječníky; nálezy na nákrese. | Áno, s typmi FIGO na mape maternice. |
| Zaznamenáva fetálnu biometriu? | Polia pre merania z pôrodníckeho ultrazvuku. | Nie: text alebo priložená správa. |
| Sú výsledky stera a HPV štandardné? | Kategórie Bethesda a typy HPV. | Áno, vyberá ich lekár, neimportujú sa. |
| Sleduje pôrod a pôrodný priebeh? | Záznam o pôrode a partogram. | Nie: záznam končí tehotenstvom. |
| Kto číta gynekologické záznamy? | Štandardne oddelenie, s možnosťou úpravy. | Štandardne oddelenie; dá sa zmeniť pre každé oddelenie. |
| Ako sa účtuje? | Cena, ktorú viete predvídať. | Za člena personálu; pacienti a návštevy sa nepočítajú. |
Spoločné moduly nájdete na stránke funkcií; kontrolný zoznam vhodný pre každú kliniku je v článku ako vybrať softvér pre kliniku.
Váš prvý týždeň v gynekologickej ambulancii
Zaregistrujte sa ako súkromná prax alebo ako klinika či nemocnica a zoznam Prvé kroky na úvodnej obrazovke vás povedie:
Nastavte ceny
V časti Pridajte svoje služby a ceny nahraďte úvodný zoznam svojimi konzultáciami, ultrazvukmi a steri.
Dajte svoje meno na papier
Zvoľte Nastaviť hlavičku správy, aby karta, listy a správy niesli vaše meno a adresu.
Pozvite tím
Zvoľte Pozvite svojich kolegov s vlastnými účtami; pôrodným asistentkám a sestrám pridelte gynekologické oddelenie, aby ich jeho nastavenie súkromia pustilo dnu.
Skontrolujte, kto číta záznamy
Pri dvoch a viacerých oddeleniach skontrolujte Súkromie záznamov gynekológie v časti Nastavenia → Nastavenie oddelení.
Začnite tehotnými s najbližším termínom
Začnite ženami, ktoré tento týždeň prídu na predpôrodnú návštevu, tými s najbližším termínom ako prvými: prepíšte skoršie riadky z jej papierovej karty do dnešnej návštevy a vytlačte jej novú kartu, aby sa papier a záznam zhodovali.
Často kladené otázky
Čo je softvér pre gynekológiu?
Program, ktorý uchováva záznamy gynekologickej a predpôrodnej ambulancie na jednom mieste: pôrodnícku anamnézu, datovanie tehotenstva, predpôrodné kontakty, merania z ultrazvuku, výsledky stera a HPV, kolposkopiu, recepty a odporúčania. Mal by tiež tlačiť to, čo si žena berie domov, napríklad tehotenskú kartu, a obmedziť, kto môže čítať jej záznamy.
Počíta OPALEVI termín pôrodu?
Áno, ak je návšteva označená ako tehotenstvo: 280 dní od prvého dňa poslednej menštruácie, pričom gestačný vek ku dňu vyšetrenia je v týždňoch a dňoch. Vedľa neho môže byť termín pôrodu z ultrazvuku; OPALEVI vytlačí oba a voľbu necháva na lekárovi.
Môže recepcia vidieť gynekologické záznamy?
Štandardne nie. V novej klinike recepcia nevidí históriu návštev vôbec, kým ju klinika nezapne, a gynekologické záznamy sú spočiatku čitateľné len pre personál oddelenia, lekára návštevy a administrátorov. Recepcia stále objednáva, prijíma a vyberá platby a vidí iba to, že sa návšteva uskutočnila. Súkromie záznamov sa dá zmeniť pre každé oddelenie.
Funguje na telefóne alebo tablete?
Áno, v prehliadači, bez inštalácie, na počítačoch, tabletoch aj telefónoch. Na menších obrazovkách nahrádza horné menu dolná lišta, takže lekár môže otvoriť dnešné návštevy alebo kartu pacientky z tabletu v ambulancii.
Môžem si OPALEVI najprv vyskúšať?
Áno: bezplatná skúšobná doba, bez karty. Použite ju so skutočnými návštevami, vytlačte tehotenskú kartu a správu a skontrolujte nastavenie súkromia. Ak sa po jej skončení nepredplatíte, nič sa neúčtuje; záznamy sa stanú len na čítanie a nič sa nevymaže.
Koľko stojí OPALEVI?
Za člena personálu, ktorý ho používa, s nižšou sadzbou pri ročnom pláne. Pacienti, návštevy a oddelenia sa nikdy nepočítajú, takže rušná predpôrodná ambulancia platí rovnako ako pokojná s rovnakým tímom. Pozrite si stránku s cenami.
