Softvér pre urgentný príjem: prvá hodina od triáže po lôžko alebo domov
Softvér pre urgentný príjem má jednu ťažkú úlohu: držať krok s prvou hodinou, kým sa pacient triážuje, ošetruje a posiela ďalej. Táto príručka opisuje, čo má obsahovať záznam z urgentného príjmu, prevedie jedným prípadom v OPALEVI od dverí po lôžko alebo domov a uvádza, na čo sa pýtať pred výberom.
Najdôležitejšie body
- Záznam z urgentného príjmu sa číta kvôli časom a rozhodnutiam: kedy pacient prišiel, kedy ho vyšetrili, čo sa urobilo a kam išiel.
- Prvé vyšetrenie a opätovné vyšetrenie držte vedľa seba, aby druhé nikdy nevymazalo prvé.
- Vedzte, čo softvér počíta: v OPALEVI sa čakania vypočítajú a súčet GCS aj popálený povrch sa sčítajú; farba triáže a NEWS2 sú vecou vášho tímu.
- Pokyny, príznaky návratu, recepty a odporúčania sa majú tlačiť zo záznamu, nikdy nie písať dvakrát.
Kde triážne karty a univerzálne programy zlyhávajú
Mnohé malé nemocnice stále vedú urgentný príjem na triážnej karte, v programe pre kliniku určenom pre objednané termíny a s telefónom na oddelenie. Počas rušného večera sa medzery ukážu na tých istých miestach:
- Časy, ktoré nikto nesčíta. Príchod, vyšetrenie a rozhodnutie idú na kartu; čakanie sa vypočíta neskôr, alebo nikdy.
- Opätovné vyšetrenie napísané cez prvý nález. Jedno políčko na písmeno uchová len druhú odpoveď.
- Popáleniny sčítané ručne, povrchové vynechané, o druhej v noci.
- Rozhodnutia stratené pri odovzdaní. Oddelenie volá dole a pýta sa, čo sa podalo a kedy.
- Poradenie povedané, nikdy nezapísané. Pacient odchádza domov bez papiera o tom, kedy sa vrátiť.
Univerzálny program pre kliniku má tvar ambulantnej konzultácie. Urgentný prípad má tvar hodín s rozhodnutím na konci a potrebuje záznam postavený tak.
Na urgentnom príjme nie je záznam zhrnutie písané dodatočne. Je to časová os prvej hodiny, vedená, kým sa odohráva.
Čo má obsahovať záznam z urgentného príjmu
Nech používate čokoľvek, aj papier, najprv sa dohodnite, na čo musí odpovedať každý záznam z urgentného príjmu:
| Údaj | Prečo na ňom záleží |
|---|---|
| Spôsob príchodu | Pešo, sanitkou, odoslaný alebo privezený: čo sa stalo pred dverami. |
| Kategória triáže | Pridelená priorita v škále vášho oddelenia a kým. |
| Hlavná ťažkosť | Slovami pacienta alebo posádky. |
| Časy príchodu, vyšetrenia a rozhodnutia | Tri časy, podľa ktorých sa oddelenie posudzuje, a čakania medzi nimi. |
| Vitálne funkcie vrátane dychovej frekvencie | Pozorovania, na ktorých stojí rozhodnutie o triáži. |
| Primárne vyšetrenie, prvé a opakované | ABCDE pred liečbou a po nej, držané oddelene. |
| Glasgowská stupnica kómy | Jej tri časti, nielen súčet. |
| Zranenia a popáleniny s umiestnením | Kde sa ktoré nachádza; pri popáleninách hĺbka a podiel telesného povrchu. |
| Rozhodnutie, odovzdanie a pokyny | Kam pacient išiel, čo musí vedieť ďalší tím, čo sa pacientovi povedalo. |
Vedenie záznamov, nie triáž
Softvér vie uchovať kategóriu, pozorovania a časy. Triážovať nevie: škála, jej rozlišovacie kritériá a cieľ pre každú kategóriu zostávajú protokolom vášho oddelenia.
Prvá hodina jedného prípadu, krok za krokom, v OPALEVI
Jeden prípad na urgentnom príjme OPALEVI pre nemocnice: do dverí vojde muž s porezanou rukou. Tučné slová sú názvy na obrazovke a stránka urgentného príjmu zhŕňa záznam v jednom riadku.
Zaregistrujte ho pri dverách
Rýchle prijatie nájde osobu podľa mena, telefónu alebo kódu, alebo ju zaregistruje, a upozorní skôr, než sa založí druhá karta. Lekár stlačí Spustiť návštevu; recepcia môže Pridať do fronty.
Zmerajte pozorovania
Sestra zaznamená Vitálne funkcie, vrátane dychovej frekvencie, a potom stlačí Označiť ako pripravené pre lekára.
Určte prioritu a časy
V časti Triáž zvoľte Spôsob príchodu a Priorita od Modrá — neurgentné po Červená — okamžite a napíšte Hlavná ťažkosť. Zapíšte Čas príchodu, Čas vyšetrenia a Čas rozhodnutia; OPALEVI vypočíta Čakanie do vyšetrenia a Celková dĺžka pobytu v minútach.
Vyšetrite, ošetrite, vyšetrite znova
V časti Primárne vyšetrenie (ABCDE) označte každé písmeno pod Prvé vyšetrenie, potom znova pod Opätovné vyšetrenie. Ohodnoťte Glasgowská stupnica kómy (GCS) a zaškrtnite Vykonané zákroky.
Zaznačte zranenia
Každú ranu označte na Mapa zranení s jej Typ zranenia a popáleniny na Mapa popálenín.
Rozhodnite a odovzdajte
V časti Rozhodnutie zvoľte Záver, od prepustenia po oddelenie, operačnú sálu alebo prevoz, a napíšte Poznámky pri odovzdaní. Pre pacienta odchádzajúceho domov vyplňte Pokyny pre pacienta a Vráťte sa alebo zavolajte o pomoc, ak v časti Prepustenie a pokyny.
Kto píše ktorú časť
Štandardne sestra návštevu pripraví a ošetrujúci lekár píše záznam, vrátane triáže. Tam, kde triážujú sestry, dajte role Sestra oprávnenie Viesť klinickú dokumentáciu v časti Nastavenia → Role a financie. Každý blok ukazuje, kto ho napísal a kedy, a História zmien uchováva každé uloženie, pred a po.
Otvorene povedané: časy sa zapisujú, ako na triážnej karte, nie sú opečiatkované tlačidlom. A OPALEVI netriážuje: farby sú nečíslované kategórie, ktoré volia vaši lekári, bez cieľového času a bez návrhu z vitálnych funkcií.
Mapy zranení a popálenín a čísla, ktoré OPALEVI sčíta
Ktoré čísla za vás OPALEVI vypočíta?
Čakania
Čakanie do vyšetrenia ide od príchodu po vyšetrenie, Celková dĺžka pobytu od príchodu po rozhodnutie. Úsek cez polnoc sa počíta do ďalšieho dňa; po dvanástich hodinách formulár zobrazí Skontrolujte časy – viac ako 12 hodín. Ani jedna hodnota sa neukladá.
Vedomie a včasné varovanie
OPALEVI sčíta skóre GCS pre oči, reč a motoriku do súčtu od 3 do 15, s uvedením zásluh University of Glasgow. NEWS2 — skóre včasného varovania sa ohodnotí podľa tabuľky Royal College of Physicians a jeho súčet sa zapíše. Čo skóre znamená, zostáva na rozhodnutí lekára.
Popáleniny a TBSA
Každá oblasť na Mapa popálenín má Hĺbka popáleniny a percento Popálený telesný povrch. Celková popálená plocha tela (TBSA) ich sčíta, vynechá oblasti označené Povrchová (epidermálna) a upozorní, keď súčet prekročí 100 %.
Percentá sú vaše
OPALEVI nemeria popáleninu z nákresu a nemá pravidlo deviatich ani tabuľku Lund a Browder. Každú oblasť odhadnite podľa tabuľky svojho oddelenia; program ich sčíta a nepočíta žiadne tekutiny.
Po rozhodnutí: lôžko, operačná sála alebo iné oddelenie
V nemocnici záver pridáva k ambulantným odpovediam oddelenie, intenzívnu starostlivosť, operačnú sálu a prevoz a vynecháva „Odoslaný do nemocnice“. Voľba jednej nič sama o sebe neobjedná: lôžko a operačná sála sú samostatné kroky.
Izby pacientov ukazujú každú izbu s jej lôžkami, kto je v ktorom, odkedy a prečo. Prijať pacienta zoberie voľné lôžko, pacienta a pri Akútny pobyt dôvod, napríklad Pozorovanie; dnešná návšteva sa s pobytom prepojí automaticky, pokiaľ nebola ukončená. Stránka pobytu ponúka Presunúť na iné lôžko a prepustenie a Pri posteli ukazuje alergie a krvnú skupinu.
V časti Operačné sály Pridať operáciu objedná sálu na čas, s chirurgom a pacientom, a odmietne dvojité objednanie. Oddelenie, ktoré nasleduje, opisuje naša príručka o softvéri pre chirurgické oddelenie.
Odporučiť na oddelenie posiela bežnú alebo naliehavú žiadosť do zoznamu iného oddelenia, na konzultáciu, zobrazovanie, laboratórnu analýzu alebo zákrok. Pozrite si softvér pre rádiológiu pre zobrazovaciu stranu a softvér pre kardiológiu pre ďalšiu zastávku pacienta s bolesťou na hrudi. Tam, kde laboratórium beží v OPALEVI, sa výsledky otvárajú z Výsledky analýz.
Čo si pacient a ďalší tím odnesú
Urgentná návšteva má štyri tlačidlá tlače: Vytlačiť recept, Vytlačiť odporúčací list, Prepúšťacia správa a odovzdanie a Správa, každé zostavené z uloženej návštevy pod vašou hlavičkou.
Prepúšťacia správa a odovzdanie je jeden papier pre dvoch čitateľov: príchod, vitálne funkcie, vyšetrenie, zranenia, čo sa urobilo a podalo, rozhodnutie a potom poznámky pri odovzdaní alebo pokyny a príznaky návratu. Prázdne časti sa vynechajú a farba triáže sa netlačí: je to pracovná kategória oddelenia, nie súčasť papiera pacienta.
Pre poznámku vlastnými slovami vedie Prepúšťacie správy register: Vydať prepúšťaciu správu zo Šablóna a potom ju upravte. Text sa pri vydaní skopíruje a Finalizovať ho uzamkne; oprava je nová správa. Ak menu chýba, zapnite ho v časti Nastavenia → Menu aplikácie.
Ak sa má pacient vrátiť, Objednať kontrolnú návštevu otvorí kalendár na neho a deň vopred mu možno poslať pripomienku e-mailom. Vyfakturovať túto návštevu skopíruje služby návštevy do faktúry za zaznamenané ceny.
Otázky, ktoré treba položiť pred výberom softvéru pre urgentný príjem
Tieto otázky položte každému programu na užšom zozname. Odpovede OPALEVI zahŕňajú aj obyčajné nie.
| Otázka | Čo hľadať | V OPALEVI |
|---|---|---|
| Sleduje záznam prvú hodinu? | Príchod, priorita, časy, vyšetrenie, zákroky a rozhodnutie spolu. | Áno: časť Triáž. |
| Počítajú sa čakania? | Trvania zo zaznamenaných časov. | Áno; samotné hodiny sa zapisujú. |
| Sú prvé a opätovné vyšetrenie oddelené? | Dva stĺpce. | Áno. |
| Ktoré skóre sa sčítavajú? | Jasná hranica medzi vypočítaným a zapísaným. | GCS sa sčíta; NEWS2 sa zapisuje. |
| Sčíta sa popálený povrch? | Hĺbka na oblasť, povrchové popáleniny vynechané. | Čiastočne: percentá sa zapisujú a potom sčítajú. |
| Zodpovedá vašej triážnej škále? | Kategórie vášho protokolu. | Čiastočne: päť nečíslovaných farieb, žiadne vývojové diagramy. |
| Vidíte, kto čaká, podľa priority? | Tabuľa čakajúcich zoradená podľa kategórie. | Nie: prehľad oddelení ukazuje len návštevy a stav. |
| Môžu sestry písať triáž? | Osoba, ktorá triážuje, pod svojím menom. | Áno, keď má rola Sestra oprávnenie Viesť klinickú dokumentáciu. |
| Dostane sa prijatie na lôžko? | Urgentná návšteva prepojená s pobytom. | Áno, kým je návšteva otvorená: Izby pacientov. |
| Zvýšia viac lôžok účet? | Poplatok viazaný na tím, nie na prípady či izby. | Nie: OPALEVI počíta členov personálu, nikdy pacientov, lôžka ani oddelenia. |
Každý modul je na stránke funkcií. Kontrolný zoznam pre celú ambulanciu nájdete v článku ako vybrať softvér pre kliniku.
Váš prvý týždeň na urgentnom príjme
Zaregistrujte sa ako nemocnica a medzi oddeleniami zvoľte Urgentný príjem; izby a operačné sály začínajú zapnuté. Potom, popri kontrolnom zozname Prvé kroky na obrazovke Dnes:
Oceňte prácu oddelenia
Pridajte jeho služby, aby sa návšteva fakturovala v deň, keď sa odohrá.
Označte papier
Nastavte hlavičku správy, ktorú používa každá prepúšťacia správa a správa.
Postavte izby
Pridajte pozorovaciu izbu a oddelenia, každé s lôžkami.
Pozvite tím
Pridajte lekárov, sestry a recepciu, rozhodnite, kto triážuje, a pripravte šablóny pre dve najčastejšie prepúšťacie správy.
Prejdite jednu zmenu popri svojej karte
Zaznamenajte jednu skutočnú zmenu v OPALEVI popri obvyklej triážnej karte a potom porovnajte čakania, odovzdania a papiere. Žiadna ukážka nepovie toľko.
Často kladené otázky
Čo je softvér pre urgentný príjem?
Je to softvér postavený pre prácu urgentného príjmu: zaznamenáva každý prípad od príchodu po rozhodnutie (kategória triáže, časy, pozorovania, primárne vyšetrenie, zákroky) a odovzdáva ho na lôžko, operačnú sálu, iné oddelenie alebo domov, s papiermi, ktoré potrebuje pacient a ďalší tím.
Triážuje OPALEVI pacientov?
Nie. Zaznamenáva farbu, ktorú zvolil váš lekár, od Modrá — neurgentné po Červená — okamžite; nespúšťa žiadny triážny vývojový diagram, nenavrhuje kategóriu a nestanovuje cieľový čas. Čakanie do vyšetrenia a celkovú dĺžku pobytu vypočíta z časov, ktoré zapíšete.
Môže recepcia vidieť klinické poznámky z urgentného príjmu?
Rozhoduje nemocnica. Recepcia môže registrovať pacientov a otvárať návštevy bez čítania záznamu a jej prístup ku klinickej histórii je jeden spínač. Súkromie záznamov každého oddelenia tiež môže obmedziť záznamy na jeho vlastný personál alebo na ošetrujúceho lekára.
Funguje to na telefóne alebo tablete?
Áno. Nemocnica používa webový prehliadač na počítačoch, tabletoch a telefónoch, ktoré už má, a nič sa neinštaluje. Na telefóne nahrádza horné menu spodná lišta a telefón nemocničnej sestry sa otvára na izbách pacientov, aby si z chodby overila voľné lôžko.
Môžem to vyskúšať pred zaplatením?
Áno. Registrácia nemocnice otvorí bezplatnú skúšobnú dobu a nežiada sa karta. Ak do jej konca nebol zvolený plán, nič sa neúčtuje: účet sa prepne len na čítanie a zachová všetko, čo sa v ňom zaznamenalo, vrátane zmeny, na ktorej ste testovali.
Koľko stojí OPALEVI nemocnicu?
Účtuje sa za člena personálu, ktorý ho používa, mesačne alebo ročne. Pacienti, lôžka, oddelenia a pracoviská sa nikdy nepočítajú, takže nový urgentný príjem pridá len ľudí, ktorí v ňom pracujú. Čísla a kalkulačku nájdete na stránke s cenami.
