Software para neurologia: do exame neurológico à descrição cirúrgica em neurocirurgia
O software para neurologia precisa guardar um exame que é feito, sobretudo, de comparações: direito contra esquerdo, a força deste mês contra a do mês passado. Este guia mostra o que o prontuário deve conter, acompanha um atendimento ambulatorial e um caso neurocirúrgico no OPALEVI e diz o que continua sendo com você.
Pontos principais
- Registre o exame como grades por lado: nervos cranianos, tônus, força MRC, reflexos e resposta plantar, cada um com uma coluna direita e uma esquerda.
- Um escore deve manter as suas partes. No OPALEVI, a Escala de Glasgow é digitada como as suas três respostas e o total é somado; mRS e Karnofsky são graus que você digita.
- A neurocirurgia exige o registro do que aconteceu na sala cirúrgica: a lesão, a craniotomia, o implante com o seu lote, as orientações dadas na alta.
- O OPALEVI registra e imprime. Só a Escala de Glasgow é calculada, nada é sinalizado e nenhuma orientação pós-operatória é escrita por você.
Quando as anotações neurológicas superam um parágrafo
Um exame normal cabe em uma linha. O problema começa quando algo está alterado e o paciente continua voltando:
- Os lados desaparecem. “Perna fraca” não diz qual perna.
- Os graus viram adjetivos. Uma força de 4 vira “fraqueza leve” e, depois, um 3 vira “ainda fraco”.
- A Escala de Glasgow não tem partes. Um 10 nas anotações não pode ser conferido: qual resposta foi perdida?
- A cirurgia não deixa rastro. O lote do implante fica numa etiqueta no livro do centro cirúrgico, e não no prontuário do paciente.
A neurologia se lê lado contra lado e atendimento contra atendimento; um prontuário que não pode ser comparado é só um diário.
O que um prontuário de neurologia e neurocirurgia deve conter
Antes de comparar programas, combine o que o prontuário precisa conter. A lista vale também para o papel:
| Campo | Por que importa |
|---|---|
| Consciência com os seus componentes | Um Glasgow de 9 diz pouco sem as três respostas que o compõem. |
| Nervos cranianos por lado | Doze linhas, duas colunas: uma fraqueza facial à esquerda é o próprio achado. |
| Tônus, força e reflexos por lado | Graus numéricos mostram uma assimetria de relance e uma mudança ao longo do tempo. |
| Resposta plantar | Flexora, extensora ou ausente em cada lado, com as mesmas palavras a cada vez. |
| Achados sensitivos com o seu dermátomo | Um nível só ajuda se a área for nomeada, e não apenas sombreada. |
| Graus de função e histórico de crises | mRS ou Karnofsky como o próprio grau; quando foi a última crise e o que aconteceu. |
| Para uma cirurgia: lesão, via de acesso, implante, lote | O que foi encontrado, onde o crânio ou a coluna foi aberto, o que ficou para trás. |
Registre primeiro, decida você mesmo
O software deve guardar o que o examinador encontrou e somar apenas o que uma escala manda somar. O que um Glasgow de 8 significa para o plano é decisão do clínico.
Um atendimento de neurologia no OPALEVI, passo a passo
Um atendimento ambulatorial no departamento de Neurologia: dores de cabeça recorrentes e formigamento em uma das mãos. As palavras em negrito são rótulos como a tela os mostra.
Antes de o paciente chegar
A recepção reserva o horário com Adicionar agendamento; para o paciente que quiser, marca Enviar ao paciente um lembrete por e-mail na véspera. Um enfermeiro preenche Sinais vitais e aperta Marcar como pronta para o médico.
A narrativa
O Relatório médico recebe queixas, exame, diagnósticos e orientações. Um novo atendimento abre vazio; os atendimentos anteriores aparecem na ficha do paciente com o diagnóstico e um breve resumo.
Consciência
Em Consciência, escolha uma resposta para abertura ocular, verbal e motora na Escala de Coma de Glasgow (GCS); o painel mostra o total, os itens respondidos e a faixa de 3–15.
O exame por lado
Preencha Nervos cranianos por lado, Tônus muscular, Força muscular (MRC 0–5), Reflexos tendíneos (0–4) e Reflexo plantar, cada um com colunas direita e esquerda e observações logo abaixo.
Mapas, graus, papelada
Marque o formigamento no Mapa da sensibilidade com o seu Dermátomo, escolha o grau da Escala de Rankin modificada (mRS), complete Crises convulsivas se for o caso e então escreva a Receita ou uma Carta de encaminhamento.
Ferramentas do software para neurologia: a Escala de Glasgow, grades por lado e dois mapas
Uma Escala de Glasgow que se pode conferir
A escala entra como abertura ocular 1–4, verbal 1–5 e motora 1–6. O OPALEVI soma as três e imprime o total com as respostas e o crédito da University of Glasgow: uma soma, sem faixa nem comentário. A neurocirurgia usa a mesma escala, de modo que um Glasgow se lê igual nos dois departamentos.
Grades que mantêm direita e esquerda separadas
Cada nervo craniano é normal, alterado ou Não testado em cada lado. O tônus é escolhido por membro superior e inferior, até espástico ou rígido. A força cobre onze grupos musculares em graus MRC inteiros, a abdução do ombro mais os dez músculos-chave, da flexão do cotovelo à flexão plantar do tornozelo, de modo que uma linha também aponta para uma raiz. Os reflexos vão de 0–4 em cinco locais; a resposta plantar é flexora, Extensor (Babinski), indeterminada ou ausente.
O encéfalo, a coluna e a pele
O Mapa do encéfalo e da coluna é um encéfalo fotografado pela esquerda e uma coluna de perfil, com lobos, cerebelo, tronco encefálico e segmentos como regiões; cada marca recebe um achado em palavras. No Mapa da sensibilidade, uma figura do corpo com vistas anterior, posterior, de perfil, do rosto e da mão, cada marca pede um dermátomo, de V1–V3 até S5, e o tipo de alteração. Quem escolhe o dermátomo é você; o OPALEVI não adivinha.
O botão Exame neurológico imprime os achados em uma folha própria: consciência, cada grade com direita ao lado de esquerda e só as linhas examinadas, as suas observações, a marcha, os dois mapas, as crises e o diagnóstico.
Um limite honesto: nenhum dos dois registros traça gráficos entre atendimentos; em vez disso, abrem-se os atendimentos anteriores.
Neurocirurgia: da avaliação ambulatorial à descrição cirúrgica
O departamento de Neurocirurgia tem um registro próprio, a Avaliação neurocirúrgica, com os mesmos sinais vitais e o mesmo relatório médico da neurologia:
- Antes da decisão. Estado neurológico guarda o mesmo Glasgow, as Pupilas e qualquer déficit focal. Estado funcional recebe o Índice de Karnofsky (KPS) em passos de 10 e o grau da mRS.
- A lesão. Níveis vertebrais acometidos recebe cada segmento de C1 a S5 que uma lesão abrange, e o lado pode ser Linha média para uma lesão hipofisária. No Mapa da lesão, cada marca tem um tipo, um lado e um tamanho em milímetros; Contexto da imagem nomeia a tomografia ou a ressonância, a data e os achados.
- Na sala cirúrgica. Procedimento, via de acesso, Adjuntos intraoperatórios como a neuronavegação, perda de sangue; a equipe da Sala cirúrgica, anestesia e fechamento; depois Detalhes da descrição cirúrgica, em que Complicações pede “nenhuma” em vez de uma caixa vazia.
- Onde o crânio foi aberto. O mapa da Craniotomia mostra o crânio por cima e de cada lado; uma marca recebe uma de doze vias de acesso, de pterional a trepanação, e um tamanho em centímetros.
- O que ficou. O implante e o seu LOTE / série do implante são digitados lado a lado, de modo que o prontuário diz que lote o paciente recebeu.
Evolução pós-operatória guarda a evolução, o plano e a data do Próximo retorno. Orientações após o procedimento é a folha para levar para casa: orientações por assunto, cuidados com o curativo, atividade, sinais de alerta, a quem ligar. Ela começa vazia de propósito: o OPALEVI não traz orientações prontas.
A Descrição cirúrgica segue a ordem do ditado: a reserva da sala vinculada, diagnósticos, equipe, as marcas da lesão e da craniotomia em forma de tabelas, técnica, implante e lote, complicações, plano. Nada é calculado nela. Um hospital começa com Cirurgias ativadas, de modo que Agendar sala cirúrgica abre o quadro de salas para este paciente; o guia de cirurgia e enfermaria hospitalar trata do quadro e dos leitos.
Encaminhamentos, leitos e quem lê o prontuário
- Entre departamentos. Com dois ou mais departamentos, Encaminhar a um departamento envia uma solicitação que aguarda na lista de Encaminhamentos até que o outro lado aperte Assumir. O guia do pronto-socorro mostra onde muitos deles começam; outros vêm da clínica ortopédica com dor nas costas e perna fraca (software para clínica ortopédica) e, depois de um AVC, muitos seguem para a terapia da fala e da deglutição (software para fonoaudiologia).
- Imagens e arquivos. A radiologia mantém o seu próprio registro (veja o guia de software para radiologia); laudos de ressonância, EEGs e estudos de condução nervosa são anexados em Documentos do atendimento, até 10 MB cada.
- Leitos. Um hospital também começa com Quartos de pacientes, para o paciente que volta da sala cirúrgica. Veja o OPALEVI para hospitais.
Faturar este atendimento cobra os serviços; as faturas já vêm ativadas desde o cadastro. No início, qualquer colega com acesso aos registros clínicos pode lê-los; Privacidade dos registros, em Configuração dos departamentos, restringe-os ao departamento ou ao clínico a quem o registro está atribuído. A recepção não vê o histórico de atendimentos a menos que seja permitido, o financeiro nunca, e o Histórico de alterações registra cada edição.
Perguntas a fazer antes de escolher um software para neurologia
Pergunte a todo fornecedor, o OPALEVI inclusive, com um exame seu em mãos.
| Pergunta | Uma boa resposta | OPALEVI |
|---|---|---|
| O exame é registrado por lado? | Colunas direita e esquerda para nervos, tônus, força, reflexos. | Sim: cinco grades, direita ao lado da esquerda. |
| A Escala de Glasgow é guardada como as suas três respostas? | Ocular, verbal e motora guardadas, o total somado. | Sim: o total é calculado. |
| Que outras escalas são pontuadas? | Uma linha clara entre um formulário e um grau digitado. | Em parte: mRS e Karnofsky são digitados como graus. |
| As marcas sensitivas trazem um dermátomo? | Um mapa cujas marcas nomeiam um nível. | Sim, com a modalidade. |
| Os achados são traçados em gráfico entre atendimentos? | Uma tendência de força ou de Glasgow. | Não: abra os atendimentos anteriores. |
| Conecta-se a EEG, EMG ou aparelhos de imagem? | Uma ligação testada ou um caminho claro por arquivo. | Não: os laudos são anexados como arquivos. |
| O lote do implante consta do registro? | Implante e LOTE na tela e no papel. | Sim, impresso na descrição cirúrgica. |
| Escreve orientações pós-operatórias? | Somente as palavras do próprio cirurgião. | Não: a folha imprime o que você escreve. |
A página de recursos lista todos os módulos; para a cobrança e o que testar num período de teste, leia como escolher software para clínica.
Uma primeira semana de neurologia no OPALEVI
Cadastre-se
Cadastre-se como hospital, ou como clínica ou consultório particular para um serviço ambulatorial, e marque neurologia e neurocirurgia. Primeiros passos, na tela Hoje, lista o resto.
Serviços e papelada
Adicione os serviços e os preços: a lista inicial já traz consultas de neurologia e neurocirurgia, uma revisão pós-operatória e a retirada de pontos. Depois, Configurar o cabeçalho dos relatórios.
Ensaie, depois convide
Pontue uma Escala de Glasgow e preencha as grades em um paciente de teste, imprima a folha do exame e então Convide os colegas, cada um com um perfil.
Escreva sempre os dois lados
Preencha as duas colunas, mesmo quando forem iguais: o lado direito normal de hoje é o que faz o lado esquerdo mais fraco do mês que vem se destacar.
Perguntas frequentes
O que é um software para neurologia?
Um programa que guarda de forma estruturada os registros de um serviço de neurologia: a Escala de Glasgow, nervos, tônus, força e reflexos por lado, achados sensitivos com o seu dermátomo, graus de função, crises, receitas e encaminhamentos. Em um hospital, ele também cobre a neurocirurgia, da lesão ao implante e às orientações para levar para casa. Ele registra e imprime; a leitura clínica continua com o médico.
O OPALEVI calcula algum escore neurológico?
Um só. A Escala de Coma de Glasgow é digitada como as suas respostas ocular, verbal e motora, e o OPALEVI as soma em um total entre 3 e 15. O grau de Rankin, o escore de Karnofsky e os graus de força e de reflexos são digitados pelo clínico. Nada é classificado em faixas, sinalizado ou interpretado.
A recepção pode ver as anotações de neurologia?
Não por padrão. A recepção agenda, interna e recebe pagamentos, mas só lê o histórico de atendimentos se o hospital ativar essa opção; o financeiro nunca pode. Entre os clínicos, a Privacidade dos registros pode manter os registros de neurologia ou neurocirurgia dentro do departamento ou com o clínico a quem foram atribuídos.
Funciona em um tablet na enfermaria?
Sim. O OPALEVI roda em qualquer navegador atual, em computador, tablet ou celular, sem nada para instalar. Um neurocirurgião pode abrir uma avaliação à beira do leito e ler o último Glasgow antes da visita da enfermaria; em telas estreitas, o menu principal fica no pé da página.
Podemos testar antes de pagar?
Sim: um teste gratuito, sem cartão, desde o dia do cadastro. Pontue uma Escala de Glasgow e imprima uma folha de exame em trabalho real. Se, no fim, não houver assinatura, nada é cobrado e os seus registros continuam podendo ser lidos.
Como o OPALEVI é cobrado para um departamento de neurologia?
Por usuário: um para cada profissional com uma conta ativa, com uma mensalidade menor quando você paga um ano. Pacientes, departamentos e dispositivos nunca são contados. Os valores estão na página de preços.
