Program dla gabinetu neurologicznego: od badania neurologicznego do protokołu operacyjnego w neurochirurgii
Program dla gabinetu neurologicznego musi pomieścić badanie, które polega głównie na porównywaniu: prawa strona z lewą, siła w tym miesiącu z siłą sprzed miesiąca. Ten poradnik opisuje, co powinna zawierać dokumentacja, prowadzi przez wizytę ambulatoryjną i przypadek neurochirurgiczny w OPALEVI oraz mówi, co pozostaje po Twojej stronie.
Najważniejsze wnioski
- Zapisuj badanie jako siatki według strony: nerwy czaszkowe, napięcie, siła w skali MRC, odruchy i odruch podeszwowy, każde z kolumną prawą i lewą.
- Skala powinna zachować swoje składniki. W OPALEVI GCS wpisuje się jako trzy odpowiedzi, a suma jest liczona; mRS i skala Karnofsky'ego to stopnie wpisywane ręcznie.
- Neurochirurgia potrzebuje zapisu tego, co wydarzyło się na sali operacyjnej: zmiany, kraniotomii, implantu z numerem partii i zaleceń wydanych przy wypisie.
- OPALEVI zapisuje i drukuje. Liczone jest tylko GCS, nic nie jest oznaczane jako nieprawidłowe i żadne zalecenia pooperacyjne nie są pisane za Ciebie.
Kiedy notatki neurologiczne przerastają jeden akapit
Prawidłowe badanie mieści się w jednym wierszu. Kłopoty zaczynają się, gdy coś jest nieprawidłowe, a pacjent wraca:
- Znikają strony. „Słaba noga” nie mówi, która.
- Stopnie zamieniają się w przymiotniki. Siła 4 staje się „lekkim niedowładem”, a późniejsza 3 „nadal słabą”.
- GCS nie ma składników. Wartości 10 w notatkach nie da się sprawdzić: która odpowiedź została utracona?
- Operacja nie zostawia śladu. Numer partii implantu jest na naklejce w księdze bloku operacyjnego, a nie w dokumentacji pacjenta.
Neurologię czyta się strona przy stronie i wizyta przy wizycie; dokumentacja, której nie da się porównać, jest tylko pamiętnikiem.
Co powinna zawierać dokumentacja neurologiczna i neurochirurgiczna
Zanim porównasz programy, ustal, co dokumentacja musi zawierać. Lista sprawdza się także na papierze:
| Pole | Dlaczego jest ważne |
|---|---|
| Świadomość wraz ze składnikami | GCS równe 9 niewiele mówi bez trzech odpowiedzi, które się na nie składają. |
| Nerwy czaszkowe według strony | Dwanaście wierszy, dwie kolumny: niedowład nerwu twarzowego po lewej jest samym ustaleniem. |
| Napięcie, siła i odruchy według strony | Stopnie liczbowe pokazują asymetrię na pierwszy rzut oka oraz zmianę w czasie. |
| Odruch podeszwowy | Zgięciowy, wyprostny albo nieobecny po każdej stronie, za każdym razem tymi samymi słowami. |
| Zaburzenia czucia z dermatomem | Poziom pomaga tylko wtedy, gdy obszar jest nazwany, a nie tylko zacieniowany. |
| Stopnie sprawności i wywiad napadów | mRS lub Karnofsky jako sam stopień; kiedy był ostatni napad i co się wtedy działo. |
| Przy operacji: zmiana, dostęp, implant, partia | Co stwierdzono, gdzie otwarto czaszkę lub kręgosłup, co pozostawiono w ciele. |
Najpierw zapis, decyzja po Twojej stronie
Oprogramowanie powinno przechowywać to, co stwierdził badający, i sumować tylko to, co skala każe zsumować. Co oznacza GCS równe 8 dla dalszego postępowania, rozstrzyga klinicysta.
Wizyta w poradni neurologicznej w OPALEVI, krok po kroku
Wizyta ambulatoryjna w dziale Neurologia: nawracające bóle głowy i mrowienie w jednej dłoni. Pogrubione słowa to nazwy tak, jak pokazuje je ekran.
Zanim pacjent przyjdzie
Rejestracja rezerwuje termin przyciskiem Dodaj termin; pacjentowi, który tego chce, zaznacza Wyślij pacjentowi przypomnienie e-mailem dzień wcześniej. Pielęgniarka wypełnia Parametry życiowe i naciska Oznacz jako gotowe dla lekarza.
Opis narracyjny
Raport lekarza zawiera dolegliwości, badanie, rozpoznania i zalecenia. Nowa wizyta otwiera się pusta; wcześniejsze wizyty są wymienione w karcie pacjenta z rozpoznaniem i krótkim podsumowaniem.
Świadomość
W polu Świadomość wybierz po jednej odpowiedzi dla otwierania oczu, mowy i reakcji ruchowej w Skala śpiączki Glasgow (GCS); panel pokazuje sumę, liczbę udzielonych odpowiedzi i zakres 3–15.
Badanie według strony
Wypełnij Nerwy czaszkowe według strony, Napięcie mięśniowe, Siła mięśniowa (MRC 0–5), Odruchy ścięgniste (0–4) i Odruch podeszwowy, każde z kolumnami prawą i lewą oraz uwagami poniżej.
Mapy, stopnie, dokumenty
Zaznacz mrowienie na Mapa czucia wraz z Dermatom, wybierz stopień Zmodyfikowana skala Rankina (mRS), w razie potrzeby uzupełnij Napady, a następnie wystaw Recepta lub Skierowanie.
Narzędzia programu neurologicznego: GCS, siatki według strony i dwie mapy
GCS, który można sprawdzić
Skalę wpisuje się jako otwieranie oczu 1–4, mowa 1–5 i reakcja ruchowa 1–6. OPALEVI dodaje te trzy wartości i drukuje sumę wraz z odpowiedziami oraz informacją o autorstwie University of Glasgow: sama suma, bez przedziałów i komentarza. Neurochirurgia używa tej samej skali, więc GCS wygląda tak samo w obu działach.
Siatki, które rozdzielają prawą i lewą stronę
Każdy nerw czaszkowy jest prawidłowy, nieprawidłowy lub Nie testowano po każdej stronie. Napięcie wybiera się osobno dla kończyny górnej i dolnej, aż do spastycznego lub sztywnego. Siła obejmuje jedenaście grup mięśni w pełnych stopniach MRC: odwiedzenie w stawie ramiennym oraz dziesięć mięśni kluczowych, od zgięcia w łokciu do zgięcia podeszwowego w stawie skokowym, więc wiersz wskazuje też korzeń. Odruchy mają skalę 0–4 w pięciu miejscach; odruch podeszwowy jest zgięciowy, Wyprostny (objaw Babińskiego), wątpliwy albo nieobecny.
Mózg, kręgosłup i skóra
Mapa mózgu i kręgosłupa to sfotografowany mózg z lewej strony i kręgosłup z boku, z płatami, móżdżkiem, pniem mózgu i odcinkami jako obszarami; każdy znacznik przyjmuje opis słowny. Na Mapa czucia, czyli postaci z widokiem z przodu, z tyłu, z profilu, twarzy i dłoni, każdy znacznik wymaga dermatomu, od V1–V3 do S5, oraz rodzaju zmiany. Dermatom wybierasz Ty; OPALEVI go nie zgaduje.
Przycisk Badanie neurologiczne drukuje ustalenia na osobnej karcie: świadomość, każdą siatkę z prawą stroną obok lewej i tylko badanymi wierszami, Twoje uwagi, chód, obie mapy, napady i rozpoznanie.
Jedno uczciwe ograniczenie: żadna z tych kart nie rysuje wykresów między wizytami; zamiast tego otwiera się wcześniejsze wizyty.
Neurochirurgia: od oceny ambulatoryjnej do protokołu operacyjnego
Dział Neurochirurgia ma własną kartę, Ocena neurochirurgiczna, z tymi samymi parametrami życiowymi i raportem lekarza co neurologia:
- Przed decyzją. Stan neurologiczny zawiera to samo GCS, Źrenice i ewentualny ubytek ogniskowy. Stan sprawności przyjmuje Skala Karnofsky'ego (KPS) w krokach co 10 oraz stopień mRS.
- Zmiana. Zajęte poziomy kręgosłupa przyjmuje każdy odcinek od C1 do S5, który obejmuje zmiana, a strona może być W linii pośrodkowej przy zmianie przysadki. Na Mapa zmiany każdy znacznik ma typ, stronę i wielkość w milimetrach; Kontekst badania obrazowego nazywa TK lub MR, jego datę i ustalenia.
- Na sali operacyjnej. Zabieg, dostęp, Techniki wspomagające śródoperacyjne, takie jak neuronawigacja, utrata krwi; zespół na Sala operacyjna, znieczulenie i zamknięcie; następnie Szczegóły protokołu operacyjnego, gdzie w polu Powikłania wpisuje się „brak” zamiast zostawiać puste pole.
- Gdzie otwarto czaszkę. Mapa Kraniotomia pokazuje czaszkę z góry i z każdej strony; znacznik przyjmuje jeden z dwunastu dostępów, od skroniowo-czołowego do otworu trepanacyjnego, oraz wielkość w centymetrach.
- Co pozostało. Implant i jego Numer LOT / partii implantu wpisuje się obok siebie, dzięki czemu dokumentacja mówi, którą partię otrzymał pacjent.
Przebieg pooperacyjny zawiera przebieg, plan i datę Kolejna kontrola. Zalecenia po zabiegu to karta do domu: zalecenia według tematów, pielęgnacja rany, aktywność, objawy alarmowe, do kogo dzwonić. Celowo zaczyna się pusta: OPALEVI nie podsuwa gotowych porad.
Protokół operacyjny idzie w kolejności dyktowania: powiązana rezerwacja sali, rozpoznania, zespół, znaczniki zmiany i kraniotomii jako tabele, technika, implant i partia, powikłania, plan. Nic na nim nie jest wyliczane. Szpital zaczyna z włączonymi Zabiegi, więc Zarezerwuj salę operacyjną otwiera tablicę sal dla tego pacjenta; poradnik o oddziale chirurgicznym szpitala opisuje tablicę i łóżka.
Skierowania, łóżka i kto czyta dokumentację
- Między działami. Przy dwóch lub więcej działach Skieruj do działu wysyła prośbę, która czeka na liście Skierowania, aż druga strona naciśnie Przyjmij do realizacji. Poradnik dla SOR pokazuje, gdzie zaczyna się wiele z nich; inne trafiają z poradni ortopedycznej z bólem pleców i słabą nogą (program dla gabinetu ortopedycznego), a po udarze wielu pacjentów trafia dalej na terapię mowy i połykania (program dla logopedy).
- Obrazowanie i pliki. Radiologia prowadzi własną dokumentację (zob. poradnik o programie dla pracowni radiologicznej); opisy MR, zapisy EEG i badania przewodnictwa nerwowego dołącza się w Dokumenty wizyty, do 10 MB każdy.
- Łóżka. Szpital zaczyna także z Pokoje pacjentów, dla pacjenta wracającego z sali operacyjnej. Zobacz OPALEVI dla szpitali.
Zafakturuj tę wizytę rozlicza usługi; faktury są włączone od rejestracji. Początkowo każdy współpracownik z dostępem do dokumentacji klinicznej może ją czytać; Prywatność dokumentacji w Konfiguracja działów zawęża dostęp do działu lub klinicysty, któremu dokumentacja jest przypisana. Rejestracja nie widzi historii wizyt, o ile nie ma zgody, dział finansowy nigdy, a Historia zmian rejestruje każdą edycję.
Pytania przed wyborem programu dla gabinetu neurologicznego
Zadaj je każdemu dostawcy, także OPALEVI, mając pod ręką jedno ze swoich badań.
| Pytanie | Dobra odpowiedź | OPALEVI |
|---|---|---|
| Czy badanie jest zapisywane według strony? | Kolumny prawa i lewa dla nerwów, napięcia, siły, odruchów. | Tak: pięć siatek, prawa obok lewej. |
| Czy GCS jest przechowywane jako trzy odpowiedzi? | Zapisane oczy, mowa i ruch, suma wyliczona. | Tak: suma jest liczona. |
| Jakie inne skale są punktowane? | Wyraźny podział między formularzem a wpisanym stopniem. | Częściowo: mRS i Karnofsky są wpisywane jako stopnie. |
| Czy znaczniki czucia niosą dermatom? | Mapa, której znaczniki wskazują poziom. | Tak, wraz z rodzajem czucia. |
| Czy ustalenia są wykreślane między wizytami? | Trend siły lub GCS. | Nie: otwiera się wcześniejsze wizyty. |
| Czy łączy się z EEG, EMG lub aparatami do obrazowania? | Sprawdzone połączenie lub jasna droga plikowa. | Nie: ich opisy dołącza się jako pliki. |
| Czy partia implantu jest w dokumentacji? | Implant i LOT na ekranie i na papierze. | Tak, drukowane w protokole operacyjnym. |
| Czy pisze zalecenia pooperacyjne? | Tylko własne słowa chirurga. | Nie: karta drukuje to, co wpiszesz. |
Strona funkcji wymienia wszystkie moduły; o rozliczeniach i tym, co sprawdzić w okresie próbnym, przeczytasz w jak wybrać oprogramowanie dla kliniki.
Pierwszy tydzień z neurologią w OPALEVI
Rejestracja
Zarejestruj się jako szpital albo jako klinika lub praktyka prywatna dla usługi ambulatoryjnej i zaznacz neurologię oraz neurochirurgię. Pierwsze kroki na ekranie Dziś wymieniają resztę.
Usługi i dokumenty
Dodaj usługi i ceny: lista startowa zawiera już konsultacje neurologiczne i neurochirurgiczne, kontrolę pooperacyjną i zdjęcie szwów. Potem Skonfiguruj nagłówek raportu.
Przećwicz, potem zaproś
Oceń GCS i wypełnij siatki na pacjencie testowym, wydrukuj kartę badania, a następnie Zaproś współpracowników, każdego z rolą.
Zawsze wpisuj obie strony
Wypełniaj obie kolumny, nawet gdy są takie same: dzisiejsza prawidłowa prawa strona sprawia, że słabsza lewa w przyszłym miesiącu rzuca się w oczy.
Najczęściej zadawane pytania
Czym jest program dla gabinetu neurologicznego?
Program, który przechowuje dokumentację oddziału lub poradni neurologicznej w uporządkowanej formie: GCS, nerwy, napięcie, siłę i odruchy według strony, zaburzenia czucia z dermatomem, stopnie sprawności, napady, recepty i skierowania. W szpitalu obsługuje też neurochirurgię, od zmiany po implant i zalecenia do domu. Zapisuje i drukuje; kliniczna interpretacja pozostaje po stronie lekarza.
Czy OPALEVI liczy jakąś skalę neurologiczną?
Jedną. Skala śpiączki Glasgow jest wpisywana jako odpowiedzi dotyczące oczu, mowy i ruchu, a OPALEVI dodaje je do sumy od 3 do 15. Stopień w skali Rankina, wynik Karnofsky'ego oraz stopnie siły i odruchów wpisuje klinicysta. Nic nie jest dzielone na przedziały, oznaczane ani interpretowane.
Czy rejestracja widzi notatki neurologiczne?
Domyślnie nie. Rejestracja umawia, przyjmuje i pobiera płatności, ale czyta historię wizyt tylko wtedy, gdy szpital to włączy; dział finansowy nigdy. Wśród klinicystów Prywatność dokumentacji może ograniczyć dokumentację neurologiczną lub neurochirurgiczną do działu albo do klinicysty, któremu jest przypisana.
Czy działa na tablecie na oddziale?
Tak. OPALEVI działa w każdej aktualnej przeglądarce na komputerze, tablecie lub telefonie, bez niczego do instalowania. Neurochirurg może otworzyć ocenę przy łóżku i przeczytać ostatnie GCS przed obchodem; na wąskich ekranach menu główne znajduje się na dole strony.
Czy można wypróbować przed zapłatą?
Tak: bezpłatny okres próbny, bez karty, od dnia rejestracji. Oceń GCS i wydrukuj kartę badania na prawdziwej pracy. Jeśli na końcu nie wykupisz subskrypcji, nic nie zostanie pobrane, a Twoją dokumentację nadal można czytać.
Jak wyceniono OPALEVI dla oddziału neurologii?
Według stanowisk: jedno za każdego pracownika z aktywnym kontem, z niższą stawką miesięczną przy płatności za rok. Pacjenci, działy i urządzenia nigdy nie są liczone. Kwoty są na stronie cennika.
