Program dla gabinetu ginekologicznego: opieka prenatalna i wizyty ambulatoryjne w jednej dokumentacji
Program dla gabinetu ginekologicznego musi obsłużyć dwie bardzo różne pacjentki: kobietę w ciąży, widywaną co kilka tygodni od wizyty rejestracyjnej do porodu, oraz kobietę, która przychodzi raz w roku na cytologię, USG albo po nową antykoncepcję. Ten poradnik opisuje, co musi zawierać taka dokumentacja, jak wygląda wizyta prenatalna i ambulatoryjna w OPALEVI oraz o co zapytać przed wyborem.
Najważniejsze wnioski
- Jedna dokumentacja powinna zawierać obie historie: położniczą (G/P/A, ostatnia miesiączka, termin porodu, każda wizyta prenatalna) i ambulatoryjną (USG, cytologia, kolposkopia).
- Pozwól programowi liczyć daty. OPALEVI wylicza termin porodu i wiek ciążowy z ostatniej miesiączki, gdy zaznaczysz ciążę, i trzyma obok nich termin z USG.
- Pacjentka powinna wyjść z papierem, którego może użyć: kartą ciąży, receptą, skierowaniem albo opisem kolposkopii, wydrukowanymi z wizyty.
- Notatki ginekologiczne należą do najbardziej prywatnych w całej klinice. Zapytaj najpierw, kto może je czytać.
Dlaczego ogólny program dla kliniki nie wystarcza w ginekologii
Ogólny program dla kliniki pasuje do wielu konsultacji, ale duża część pracy ginekologa to liczenie i porównywanie: tygodnie ciąży, to USG na tle poprzedniego, wynik cytologii, który przychodzi po dwóch tygodniach. Oznaki, że dokumentacja przestała wystarczać:
- Termin porodu mieszka na tekturowym kalendarzyku, a tygodnie są liczone od nowa ręcznie przy każdej wizycie.
- Jedyna pełna historia ciąży leży w jej torebce. Gdy pacjentka zapomni karty, wizyta zaczyna się od pamięci.
- Wyniki USG toną w prozie. „Endometrium cienkie” nie da się porównać z zeszłorocznym USG, a mięśniak wędruje razem z osobą, która go opisuje.
- Wyniki cytologii przychodzą na papierze i na nim zostają, więc nikt nie wie, do których kobiet trzeba jeszcze zadzwonić.
- Notatki może czytać każdy, kto ma login, ci sami ludzie, którzy widzą listę szczepień.
Oprogramowanie dla gabinetów ginekologicznych zasługuje na miejsce, bo przechowuje te fakty jako daty, liczby i nazwane kategorie, które można policzyć, wydrukować i porównać.
Dobra dokumentacja ginekologiczna pozwala kolejnemu lekarzowi kontynuować prowadzenie ciąży lub badań przesiewowych bez proszenia pacjentki, by opowiadała swoją historię od początku.
Co musi zawierać dokumentacja ginekologiczna i prenatalna
Lista jest niezależna od dostawcy: użyj jej do porównania dowolnych programów, także papierowych formularzy.
| Pole | Dlaczego jest ważne |
|---|---|
| Wywiad położniczy (G, P, A) | Liczby, które brzmią tak samo na każdej karcie i w każdym piśmie. |
| Data ostatniej miesiączki | Dzień, od którego liczy się wiek ciąży. |
| Termin porodu i wiek ciążowy | Liczone tak samo na każdej wizycie, nigdy ręcznie. |
| Termin porodu wg USG | Przechowywany obok daty z ostatniej miesiączki, gdy obowiązuje datowanie z USG. |
| Grupa krwi i Rh | Potrzebne o każdej porze, więc zapisane tam, gdzie da się je znaleźć. |
| Wizyty prenatalne | Jeden wiersz na wizytę: tygodnie, waga, ciśnienie, białko w moczu, wysokość dna macicy, ułożenie, tętno płodu. |
| USG miednicy | Macica, endometrium i jajniki jako liczby; mięśniaki i torbiele na rysunku. |
| Badanie przesiewowe szyjki macicy i kolposkopia | Wyniki Bethesda i HPV; zmiany w kolposkopii według godzin tarczy zegara, z biopsjami. |
Prowadzenie dokumentacji, nie wytyczne kliniczne
Zapisanie kategorii Bethesda lub typu FIGO zachowuje słowa laboratorium i badającego. Co oznacza wynik i co dalej, pozostaje decyzją lekarza.
Wizyta prenatalna w OPALEVI krok po kroku
Jedna wizyta prenatalna w dziale ginekologii OPALEVI, od umówienia do wydrukowanej karty. Pogrubiony tekst to napisy na ekranie.
Umów wizytę
Recepcja wybiera Dodaj termin, wskazuje pacjentkę, lekarza i godzinę oraz zaznacza Wyślij pacjentowi przypomnienie e-mailem dzień wcześniej, jeśli pacjentka ma w systemie adres e-mail.
Zmierz parametry życiowe
Pielęgniarka lub położna uzupełnia Parametry życiowe: wagę, ciśnienie, tętno, saturację i glukozę. Pielęgniarki przygotowują wizytę; dokumentację kliniczną pisze lekarz.
Wpisz wywiad
W sekcji Wywiad położniczy: Liczba ciąż (G), Liczba porodów (P), Poronienia (A), Data ostatniej miesiączki (pierwszy dzień) oraz, gdy ma to znaczenie, Antykoncepcja.
Zaznacz ciążę
Zaznacz Obecnie w ciąży. Pole Data badania przyjmuje dzień wizyty, a OPALEVI pokazuje Przewidywana data porodu, czyli 280 dni od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, oraz Wiek ciążowy (tygodnie+dni), zapisany jako 12+3. Po odznaczeniu oba pola pozostają puste, więc wizyta antykoncepcyjna nigdy nie wydrukuje terminu porodu.
Wypełnij kartę
Dodaj Grupa krwi i Rh, Data pierwszej wizyty prenatalnej oraz, jeśli obowiązuje datowanie z USG, Termin porodu wg USG. Dzisiejszy wiersz trafia do sekcji Wizyty prenatalne, która mieści do czterdziestu wierszy.
Zaznacz miejsce na brzuchu
Na Mapa położnicza zaznacz, gdzie słychać tętno płodu, i wybierz jego położenie, ułożenie i część przodującą. Dwa znaczniki oznaczają ciążę bliźniaczą.
Drukuj i umów kolejną wizytę
Zapisz, naciśnij Karta ciąży, aby wydrukować kartę, którą pacjentka nosi przy sobie, a w sekcji Kolejne kroki użyj Zarezerwuj wizytę kontrolną.
Trzy rzeczy pozostają po stronie lekarza: tygodnie w wierszach wizyt wpisuje się ręcznie; gdy oba terminy porodu się różnią, OPALEVI drukuje oba i nie wybiera; a nowa wizyta zaczyna się pusta, więc wywiad położniczy, ostatnią miesiączkę i wcześniejsze wiersze wizyt wpisuje się ponownie.
Warto też wiedzieć, gdzie dokumentacja się kończy: nie ma zapisu porodu, partogramu ani KTG, nie ma też biometrii płodu; pomiary z USG położniczego trafiają do tekstu badania albo do załączonego opisu. Punktacja Apgar i badanie noworodka należą do dokumentacji pediatrycznej: zobacz program dla przychodni pediatrycznej.
Ginekologia ambulatoryjna: USG, cytologia i kolposkopia
Większość wizyt nie dotyczy ciąży. Ten sam zapis Badanie ginekologiczne obejmuje coroczną kontrolę, USG z powodu obfitych krwawień i kolposkopię po nieprawidłowej cytologii.
USG miednicy jako liczby
Sekcja USG miednicy zapisuje Wymiary macicy w milimetrach, Grubość endometrium oraz dla obu Jajniki długość, szerokość i liczbę pęcherzyków. Mapa macicy pokazuje to, czego liczby nie oddadzą, jak polip, torbiel lub mięśniak z jego rozmiarem, a mięśniak także według położenia w ścianie albo Typ mięśniaka według FIGO (0–8).
Wyniki cytologii i HPV
W sekcji Badanie przesiewowe szyjki macicy pole Rozmaz cytologiczny (system Bethesda) to jedna kategoria Bethesda, od NILM do materiału niediagnostycznego, a Test HPV jest ujemny, dodatni dla typów 16/18, dodatni dla innych typów wysokiego ryzyka albo niewykonany. OPALEVI zapisuje kategorię; postępowanie po ASC-US pozostaje decyzją lekarza.
Kolposkopia na tarczy zegara
Zakładka kolposkopii na wizycie zawiera tekst opisu i sfotografowaną szyjkę z ujściem zewnętrznym pośrodku. Każdy znacznik zapisuje zmianę, jej Stopień (IFCPC) i informację, czy pobrano biopsję; do tego dochodzą wskazanie, typ Strefa transformacji, wrażenie i plan.
Mapa miednicy i Mapa piersi uzupełniają badanie. Tak jak każda sekcja powyżej, rysuje się je tylko dla pacjentki; partner przyjmowany w dziale zachowuje receptę, skierowanie i wykresy.
Co się drukuje: karta, recepta, pismo i opis
Każdy dokument powstaje z zapisanej wizyty i po skonfigurowaniu nosi Twój nagłówek:
- Karta ciąży: grupa krwi, G/P/A, ostatnia miesiączka i oba terminy porodu, dzisiejsze ustalenia, tabela wizyt i wiersz z prośbą, by pacjentka przynosiła kartę na każdą wizytę i na poród.
- Opis kolposkopii: wskazanie, wynik cytologii, ocena, rysunek tarczy zegara z ponumerowanymi znacznikami, tabela zmiany i biopsji przy każdym znaczniku, wrażenie i plan.
- Drukuj receptę: każdy lek z dawką, drogą podania, częstością, czasem stosowania i zaleceniami.
- Drukuj skierowanie: Skierowany do, Pilność i powód, z dołączonym rozpoznaniem i leczeniem z wizyty.
- Raport z wizyty: parametry życiowe, opis lekarza, wiersze dokumentacji i wykresy z kolejnych wizyt.
Pomiary w kolejnych wizytach rysują ciśnienie, wagę i glukozę z parametrów życiowych każdej wizyty, więc w trakcie ciąży wykresy tworzą się same.
Współpraca z recepcją, laboratorium i resztą kliniki
Ginekologia dzieli recepcję, laboratorium i kasę z resztą kliniki.
- Najpierw prywatność. Przy dwóch lub więcej działach sekcja Prywatność dokumentacji oferuje każdemu z nich Cała klinika, Dział albo Tylko specjalista. Ginekologia zaczyna od ustawienia Dział: personel działu, lekarz, któremu przypisano wizytę, i administratorzy. Pozostali widzą tylko, że wizyta się odbyła, kiedy i z kim. Gabinet z jednym działem wybiera między wszystkimi osobami w nim a ustawieniem Tylko specjalista.
- Recepcja umawia i przyjmuje płatności. Panel płatności na wizycie pokazuje kwotę naliczoną, zapłaconą i pozostałą, z przyciskiem Wydrukuj potwierdzenie; dzień pracy recepcji opisuje program dla recepcji kliniki.
- Laboratorium. Gdy laboratorium działa w OPALEVI, badania zleca się z karty Badania na wizycie, a wyniki czyta w sekcji Wyniki analiz. Cytologię z zewnętrznego laboratorium wpisuje się jako kategorię Bethesda, z opisem dołączonym jako PDF. Zobacz program dla laboratorium medycznego.
- Skierowania. W klinice z wieloma działami Skieruj do działu wysyła zlecenie na właściwą listę zadań.
- Kontrole. Utwórz zadanie kontrolne umieszcza na liście współpracownika zadanie „zadzwonić z wynikiem cytologii”.
Każda sekcja pokazuje, kto ją napisał i kiedy, a Historia zmian zachowuje stan przed i po każdym zapisie.
Pytania przed wyborem programu dla gabinetu ginekologicznego
Zadaj je każdemu programowi, także OPALEVI, na przykładzie prawdziwego tygodnia swoich wizyt.
| Pytanie | Na co zwrócić uwagę | OPALEVI |
|---|---|---|
| Czy liczy termin porodu i wiek ciążowy? | Z ostatniej miesiączki, tylko w czasie ciąży. | Tak, po zaznaczeniu pola Obecnie w ciąży. |
| Czy może przechowywać także termin z USG? | Oba zachowane; wybiera lekarz. | Tak; oba się drukują, nigdy nie są porównywane. |
| Czy karta ciąży drukuje się z dokumentacji? | Podsumowanie i wiersz na każdą wizytę. | Tak: do czterdziestu wierszy wizyt. |
| Czy następna wizyta zaczyna się od ostatniej karty? | Wcześniejsze wiersze przenoszone dalej. | Nie: każda wizyta zawiera wiersze wpisane na niej. |
| Czy wyniki USG są zapisywane jako liczby? | Macica, endometrium, jajniki; zmiany na rysunku. | Tak, z typami FIGO na mapie macicy. |
| Czy zapisuje biometrię płodu? | Pola na pomiary z USG położniczego. | Nie: tekst lub załączony opis. |
| Czy wyniki cytologii i HPV są ustandaryzowane? | Kategorie Bethesda i typy HPV. | Tak, wybiera je lekarz, nie są importowane. |
| Czy obejmuje poród? | Zapis porodu i partogram. | Nie: dokumentacja kończy się wraz z ciążą. |
| Kto czyta notatki ginekologiczne? | Domyślnie dział, z możliwością zmiany. | Domyślnie dział; zmienne dla każdego działu. |
| Jak wygląda cennik? | Cena, którą da się przewidzieć. | Za pracownika; pacjenci i wizyty nie są liczeni. |
Wspólne moduły znajdziesz na stronie funkcji; listę kontrolną pasującą do każdej kliniki przeczytasz w jak wybrać oprogramowanie dla kliniki.
Pierwszy tydzień w gabinecie ginekologicznym
Zarejestruj się jako praktyka prywatna albo jako klinika lub szpital, a lista Pierwsze kroki na ekranie Dziś poprowadzi Cię dalej:
Ustaw ceny
W sekcji Dodaj usługi i ceny zastąp listę startową swoimi konsultacjami, USG i cytologiami.
Podpisz się na papierze
Wybierz Skonfiguruj nagłówek raportu, aby karta, pisma i raporty nosiły Twoją nazwę i adres.
Zaproś zespół
Wybierz Zaproś współpracowników z ich własnymi kontami; położnym i pielęgniarkom przypisz dział ginekologii, aby jego ustawienia prywatności ich wpuszczały.
Sprawdź, kto czyta dokumentację
Przy dwóch lub więcej działach potwierdź ustawienie Prywatność dokumentacji ginekologii w Ustawienia → Konfiguracja działów.
Zacznij od ciąż z najbliższym terminem
Zacznij od pacjentek prenatalnych z tego tygodnia, od tych z najbliższym terminem: przepisz wcześniejsze wiersze z jej papierowej karty do dzisiejszej wizyty i wydrukuj jej nową kartę, by papier i dokumentacja się zgadzały.
Najczęściej zadawane pytania
Czym jest program dla gabinetu ginekologicznego?
Program, który przechowuje w jednym miejscu dokumentację gabinetu ginekologicznego i opieki prenatalnej: wywiad położniczy, datowanie ciąży, wizyty prenatalne, pomiary z USG, wyniki cytologii i HPV, kolposkopię, recepty i skierowania. Powinien też drukować to, co pacjentka zabiera do domu, na przykład kartę ciąży, i ograniczać krąg osób czytających jej notatki.
Czy OPALEVI wylicza termin porodu?
Tak, dopóki wizyta jest oznaczona jako ciąża: 280 dni od pierwszego dnia ostatniej miesiączki, z wiekiem ciążowym w dniu badania w tygodniach i dniach. Obok może stać termin z USG; OPALEVI drukuje oba i pozostawia wybór lekarzowi.
Czy recepcja widzi notatki ginekologiczne?
Domyślnie nie. W nowej klinice recepcja w ogóle nie widzi historii wizyt, dopóki klinika tego nie włączy, a dokumentacja ginekologiczna jest początkowo czytelna tylko dla personelu działu, lekarza wizyty i administratorów. Recepcja nadal umawia, przyjmuje pacjentki i pobiera płatności, a widzi tylko, że wizyta się odbyła. Prywatność dokumentacji można zmienić dla każdego działu.
Czy działa na telefonie lub tablecie?
Tak, w przeglądarce, bez instalowania czegokolwiek, na komputerach, tabletach i telefonach. Na mniejszych ekranach pasek na dole zastępuje górne menu, więc lekarz może otworzyć wizyty z dnia albo kartę pacjentki z tabletu w gabinecie badań.
Czy mogę najpierw wypróbować OPALEVI?
Tak: bezpłatny okres próbny, bez karty. Użyj go z prawdziwymi wizytami, wydrukuj kartę ciąży i raport oraz sprawdź ustawienie prywatności. Jeśli po jego zakończeniu nie wykupisz subskrypcji, nic nie zostanie pobrane; dokumentacja przechodzi w tryb tylko do odczytu i nic nie jest usuwane.
Jak wygląda cennik OPALEVI?
Za każdego pracownika, który z niego korzysta, z niższą stawką w planie rocznym. Pacjenci, wizyty i działy nie są nigdy liczone, więc ruchliwa poradnia prenatalna płaci tyle samo co spokojna z tym samym zespołem. Zobacz stronę z cennikiem.
