Perisian neurologi: dari pemeriksaan neurologi hingga nota pembedahan neurobedah
Perisian neurologi perlu menyimpan pemeriksaan yang kebanyakannya berupa perbandingan: kanan dengan kiri, kekuatan bulan ini dengan bulan lepas. Panduan ini menerangkan apa yang patut ada dalam rekod, mengikuti satu lawatan klinik dan satu kes neurobedah dalam OPALEVI, dan menyatakan apa yang tinggal untuk anda.
Perkara utama
- Rekodkan pemeriksaan sebagai grid mengikut sisi: saraf kranial, tonus, kekuatan MRC, refleks dan tindak balas plantar, masing-masing dengan lajur kanan dan kiri.
- Skor patut mengekalkan bahagiannya. Dalam OPALEVI, GCS dimasukkan sebagai tiga tindak balasnya dan jumlahnya dikira; mRS dan Karnofsky ialah gred yang anda masukkan.
- Neurobedah memerlukan rekod tentang apa yang berlaku di dewan bedah: lesi, kraniotomi, implan dengan kelompoknya, dan arahan yang diberikan semasa discaj.
- OPALEVI merekod dan mencetak. Hanya GCS yang dikira, tiada apa yang ditandakan, dan tiada nasihat pasca-pembedahan yang ditulis untuk anda.
Apabila nota neurologi melebihi satu perenggan
Pemeriksaan yang normal muat dalam satu baris. Masalah bermula apabila sesuatu tidak normal dan pesakit terus datang semula:
- Sisi hilang. “Kaki lemah” tidak menyatakan kaki yang mana.
- Gred menjadi kata sifat. Kekuatan 4 menjadi “kelemahan ringan”, dan 3 kemudian menjadi “masih lemah”.
- GCS tiada bahagian. Angka 10 dalam nota tidak dapat disemak: tindak balas yang mana telah hilang?
- Pembedahan tidak meninggalkan jejak. Kelompok implan berada pada pelekat dalam buku dewan bedah, bukan dalam fail pesakit.
Neurologi dibaca sisi dengan sisi dan lawatan dengan lawatan; rekod yang tidak dapat dibandingkan hanyalah diari.
Apa yang patut ada dalam rekod neurologi dan neurobedah
Sebelum membandingkan program, sepakati apa yang mesti ada dalam rekod. Senarai ini berfungsi pada kertas juga:
| Medan | Mengapa penting |
|---|---|
| Kesedaran beserta komponennya | GCS 9 tidak banyak bermakna tanpa tiga tindak balas yang membentuknya. |
| Saraf kranial mengikut sisi | Dua belas baris, dua lajur: kelemahan muka di sebelah kiri ialah dapatan itu sendiri. |
| Tonus, kekuatan dan refleks mengikut sisi | Gred berangka menunjukkan ketidaksimetrian sekali pandang dan perubahan dari semasa ke semasa. |
| Tindak balas plantar | Fleksor, ekstensor atau tiada pada setiap sisi, dengan perkataan yang sama setiap kali. |
| Dapatan deria beserta dermatomnya | Aras hanya membantu jika kawasannya dinamakan, bukan sekadar dilorek. |
| Gred fungsi dan sejarah sawan | mRS atau Karnofsky sebagai gred itu sendiri; bila sawan terakhir berlaku, dan apa yang berlaku. |
| Bagi pembedahan: lesi, pendekatan, implan, kelompok | Apa yang ditemui, di mana tengkorak atau tulang belakang dibuka, apa yang ditinggalkan. |
Rekod dahulu, putuskan sendiri
Perisian patut menyimpan apa yang ditemui oleh pemeriksa dan menjumlahkan hanya apa yang diarahkan oleh sesuatu skala. Apa maksud GCS 8 bagi pelan rawatan ialah keputusan klinisi.
Satu lawatan klinik neurologi dalam OPALEVI, langkah demi langkah
Lawatan pesakit luar di jabatan Neurologi: sakit kepala berulang dan kesemutan pada satu tangan. Perkataan tebal ialah label seperti yang dipaparkan pada skrin.
Sebelum pesakit tiba
Kaunter pendaftaran menempah slot dengan Tambah temu janji; bagi pesakit yang mahukannya, tandakan Hantar peringatan melalui e-mel kepada pesakit sehari sebelumnya. Jururawat mengisi Tanda vital dan menekan Tanda sedia untuk doktor.
Naratif
Laporan doktor menerima aduan, pemeriksaan, diagnosis dan nasihat. Lawatan baharu dibuka kosong; lawatan terdahulu disenaraikan dalam fail pesakit dengan diagnosis dan ringkasan pendek.
Kesedaran
Di bawah Kesedaran, pilih satu tindak balas bagi setiap satu: membuka mata, lisan dan motor dalam Skala Koma Glasgow (GCS); panel menunjukkan jumlah, item yang dijawab dan julat 3–15.
Pemeriksaan mengikut sisi
Isi Saraf kranial mengikut sisi, Tonus otot, Kekuatan otot (MRC 0–5), Refleks tendon (0–4) dan Refleks plantar, masing-masing dengan lajur kanan dan kiri, serta nota di bawahnya.
Peta, gred, dokumen
Tandakan kesemutan pada Peta deria beserta Dermatomnya, pilih gred Skala Rankin Terubah Suai (mRS), lengkapkan Sawan jika berkaitan, kemudian tulis Preskripsi atau Surat rujukan.
Alat perisian neurologi: GCS, grid mengikut sisi dan dua peta
GCS yang boleh disemak
Skala dimasukkan sebagai membuka mata 1–4, lisan 1–5 dan motor 1–6. OPALEVI menjumlahkan ketiga-tiganya dan mencetak jumlah itu beserta tindak balasnya dan kredit University of Glasgow: satu jumlah, tanpa jalur atau ulasan. Neurobedah menggunakan skala yang sama, jadi GCS dibaca dengan cara yang sama di kedua-dua jabatan.
Grid yang mengekalkan kanan dan kiri berasingan
Setiap saraf kranial ialah normal, tidak normal atau Tidak diuji pada setiap sisi. Tonus dipilih bagi setiap anggota atas dan bawah, hingga spastik atau kaku. Kekuatan merangkumi sebelas kumpulan otot dalam gred MRC bulat, abduksi bahu serta sepuluh otot utama dari fleksi siku hingga fleksi plantar buku lali, jadi satu baris juga menunjuk kepada satu akar saraf. Refleks berjulat 0–4 pada lima tapak; tindak balas plantar ialah fleksor, Ekstensor (Babinski), samar-samar atau tiada.
Otak, tulang belakang dan kulit
Peta otak dan tulang belakang ialah otak bergambar dari sebelah kiri dan tulang belakang dari sisi, dengan lobus, serebelum, batang otak dan segmen sebagai kawasan; setiap tanda menerima dapatan dalam bentuk perkataan. Pada Peta deria, iaitu figura badan dengan pandangan depan, belakang, profil, muka dan tangan, setiap tanda meminta satu dermatom, V1–V3 hingga S5, dan jenis perubahan. Anda memilih dermatom; OPALEVI tidak meneka.
Butang Pemeriksaan neurologi mencetak dapatan pada helaian tersendiri: kesedaran, setiap grid dengan kanan bersebelahan kiri dan hanya baris yang diperiksa, nota anda, gaya berjalan, kedua-dua peta, sawan dan diagnosis.
Satu had yang jujur: kedua-dua rekod tidak membuat carta apa-apa merentas lawatan; lawatan terdahulu dibuka sebagai gantinya.
Neurobedah: dari penilaian pesakit luar hingga nota pembedahan
Jabatan Neurobedah mempunyai rekodnya sendiri, iaitu Penilaian neurobedah, dengan tanda vital dan laporan doktor yang sama seperti neurologi:
- Sebelum keputusan. Keadaan neurologi memuatkan GCS yang sama, Anak mata dan sebarang defisit fokal. Status fungsi menerima Status Prestasi Karnofsky (KPS) dalam langkah 10 dan gred mRS.
- Lesi. Tahap tulang belakang yang terlibat menerima setiap segmen dari C1 hingga S5 yang merentangi lesi, dan sisinya boleh jadi Garis tengah bagi lesi pituitari. Pada Peta lesi, setiap tanda mempunyai jenis, sisi dan saiz dalam milimeter; Konteks pengimejan menamakan CT atau MRI, tarikhnya dan dapatannya.
- Di dewan bedah. Prosedur, pendekatan, Bantuan intraoperatif seperti neuronavigasi, kehilangan darah; pasukan Dewan bedah, anestesia dan penutupan; kemudian Butiran nota pembedahan, di mana Komplikasi meminta “tiada” dan bukannya kotak kosong.
- Di mana tengkorak dibuka. Peta Kraniotomi menunjukkan tengkorak dari atas dan setiap sisi; satu tanda menerima salah satu daripada dua belas pendekatan, dari pterional hingga lubang burr, dan saiz dalam sentimeter.
- Apa yang tinggal di dalam. Implan dan LOT / kelompok implan ditaip bersebelahan, jadi fail menyatakan kelompok mana yang diterima oleh pesakit.
Perjalanan pasca-pembedahan memuatkan perjalanan, pelan dan tarikh Semakan seterusnya. Arahan selepas prosedur ialah helaian untuk dibawa pulang: arahan mengikut topik, penjagaan luka, aktiviti, tanda amaran, siapa yang perlu dihubungi. Ia sengaja bermula kosong: OPALEVI tidak membekalkan nasihat sedia ada.
Nota pembedahan mengikut susunan dikte: tempahan dewan bedah yang dipautkan, diagnosis, pasukan, tanda lesi dan kraniotomi sebagai jadual, teknik, implan dan kelompok, komplikasi, pelan. Tiada apa yang dikira padanya. Hospital bermula dengan Pembedahan dihidupkan, jadi Tempah dewan bedah membuka papan dewan bedah untuk pesakit ini; panduan pembedahan dan wad hospital merangkumi papan itu dan katil.
Rujukan, katil dan siapa yang membaca rekod
- Antara jabatan. Dengan dua jabatan atau lebih, Rujuk ke jabatan menghantar permintaan yang menunggu dalam senarai kerja Rujukan sehingga pihak yang satu lagi menekan Ambilnya. Panduan jabatan kecemasan menunjukkan di mana banyak daripadanya bermula; yang lain datang dari klinik ortopedik dengan sakit belakang dan kaki lemah (perisian klinik ortopedik), dan selepas strok ramai yang diteruskan ke terapi pertuturan dan menelan (perisian terapi pertuturan).
- Pengimejan dan fail. Radiologi menyimpan rekodnya sendiri (lihat panduan perisian radiologi); laporan MRI, EEG dan kajian konduksi saraf dilampirkan di bawah Dokumen lawatan, sehingga 10 MB setiap satu.
- Katil. Hospital juga bermula dengan Bilik pesakit, untuk pesakit yang kembali dari dewan bedah. Lihat OPALEVI untuk hospital.
Invoiskan lawatan ini mengenakan bayaran bagi perkhidmatan; invois dihidupkan sejak pendaftaran. Pada mulanya mana-mana rakan sekerja yang mempunyai akses kepada rekod klinikal boleh membacanya; Privasi rekod, di bawah Persediaan jabatan, mengehadkannya kepada jabatan atau klinisi yang ditugaskan rekod itu. Kaunter pendaftaran tidak melihat sejarah lawatan melainkan dibenarkan, kewangan tidak sekali-kali, dan Sejarah perubahan mencatat setiap suntingan.
Soalan untuk ditanya sebelum memilih perisian neurologi
Tanyakan kepada setiap vendor, termasuk OPALEVI, dengan salah satu pemeriksaan anda sendiri di tangan.
| Soalan | Jawapan yang baik | OPALEVI |
|---|---|---|
| Adakah pemeriksaan direkodkan mengikut sisi? | Lajur kanan dan kiri untuk saraf, tonus, kekuatan, refleks. | Ya: lima grid, kanan bersebelahan kiri. |
| Adakah GCS disimpan sebagai tiga tindak balasnya? | Mata, lisan dan motor disimpan, jumlahnya dikira. | Ya: jumlahnya dikira. |
| Skala lain yang manakah diskor? | Garis yang jelas antara borang dan gred yang ditaip. | Sebahagian: mRS dan Karnofsky dimasukkan sebagai gred. |
| Adakah tanda deria membawa dermatom? | Peta yang tandanya menamakan satu aras. | Ya, beserta modalitinya. |
| Adakah dapatan dicartakan merentas lawatan? | Aliran untuk kekuatan atau GCS. | Tidak: buka lawatan terdahulu. |
| Adakah ia bersambung dengan EEG, EMG atau pengimbas? | Sambungan yang diuji, atau laluan fail yang jelas. | Tidak: laporannya dilampirkan sebagai fail. |
| Adakah kelompok implan ada dalam rekod? | Implan dan LOT pada skrin dan pada kertas. | Ya, dicetak pada nota pembedahan. |
| Adakah ia menulis nasihat pasca-pembedahan? | Hanya kata-kata pakar bedah sendiri. | Tidak: helaian mencetak apa yang anda tulis. |
Halaman ciri menyenaraikan setiap modul; untuk pengebilan dan apa yang perlu diuji dalam percubaan, baca cara memilih perisian klinik.
Minggu pertama dengan neurologi dalam OPALEVI
Daftar
Daftar sebagai hospital, atau sebagai klinik atau amalan swasta untuk perkhidmatan pesakit luar, dan tandakan neurologi dan neurobedah. Langkah pertama pada skrin Hari Ini menyenaraikan yang selebihnya.
Perkhidmatan dan kertas
Tambah perkhidmatan dan harga anda: senarai permulaan sudah menamakan konsultasi neurologi dan neurobedah, pemeriksaan pasca-pembedahan dan pembukaan jahitan. Kemudian Sediakan kepala surat laporan.
Berlatih, kemudian jemput
Skorkan GCS dan isi grid pada pesakit ujian, cetak helaian pemeriksaan, kemudian Jemput rakan sekerja anda, masing-masing dengan satu peranan.
Tulis kedua-dua sisi setiap kali
Isi kedua-dua lajur, walaupun sama: sisi kanan yang normal hari ini yang menjadikan sisi kiri yang lebih lemah bulan depan menonjol.
Soalan lazim
Apakah perisian neurologi?
Program yang menyimpan rekod perkhidmatan neurologi dalam bentuk berstruktur: GCS, saraf, tonus, kekuatan dan refleks mengikut sisi, dapatan deria beserta dermatomnya, gred fungsi, sawan, preskripsi dan rujukan. Di hospital, ia turut merangkumi neurobedah, dari lesi hingga implan dan arahan untuk dibawa pulang. Ia merekod dan mencetak; bacaan klinikal kekal milik doktor.
Adakah OPALEVI mengira sebarang skor neurologi?
Satu. Skala Koma Glasgow dimasukkan sebagai tindak balas mata, lisan dan motornya, dan OPALEVI menjumlahkannya kepada jumlah antara 3 dan 15. Gred Rankin, skor Karnofsky serta gred kekuatan dan refleks dimasukkan oleh klinisi. Tiada apa yang dijaluri, ditandakan atau ditafsirkan.
Bolehkah kaunter pendaftaran melihat nota neurologi?
Tidak secara lalai. Kaunter pendaftaran menempah, mengemas masuk dan menerima bayaran, tetapi membaca sejarah lawatan hanya jika hospital menghidupkannya; kakitangan kewangan tidak boleh sama sekali. Antara klinisi, Privasi rekod boleh mengekalkan rekod neurologi atau neurobedah dalam jabatan, atau dengan klinisi yang ditugaskan rekod itu.
Adakah ia berfungsi pada tablet di wad?
Ya. OPALEVI berjalan dalam mana-mana pelayar semasa pada komputer, tablet atau telefon, tanpa apa-apa untuk dipasang. Pakar neurobedah boleh membuka penilaian di sisi katil dan membaca GCS terakhir sebelum pusingan wad; pada skrin sempit, menu utama terletak di bahagian bawah halaman.
Bolehkah kami mencubanya sebelum membayar?
Ya: percubaan percuma, tanpa kad, dari hari anda mendaftar. Skorkan GCS dan cetak helaian pemeriksaan pada kerja sebenar. Tanpa langganan pada akhirnya, tiada apa yang dibilkan dan rekod anda masih boleh dibaca.
Bagaimanakah OPALEVI dihargakan untuk jabatan neurologi?
Mengikut tempat duduk: satu bagi setiap ahli kakitangan yang memegang akaun aktif, dengan kadar bulanan yang lebih rendah apabila anda membayar untuk setahun. Pesakit, jabatan dan peranti tidak pernah dikira. Angkanya terdapat di halaman harga.
