Perisian gastroenterologi: satu endoskopi, dari indikasi hingga biopsi dan laporan
Perisian gastroenterologi perlu menyimpan satu prosedur, bukan sekadar konsultasi: mengapa skop dimasukkan, sejauh mana ia sampai, polip mana yang dibuang dan di mana setiap biopsi diambil. Panduan ini menerangkan apa yang patut disimpan oleh rekod endoskopi, mengikuti satu pemeriksaan dalam OPALEVI, dan menyatakan apa yang program ini serahkan kepada anda.
Perkara utama
- Rekod endoskopi kebanyakannya ialah tempat dan gred: apa yang dilihat, pada segmen mana, pada skala mana. Simpan setiap satu dalam medannya sendiri, bukan dalam satu perenggan.
- Dalam OPALEVI, setiap polip ialah tanda pada saluran pencernaan dengan saiz, kelas Paris, teknik pembuangan dan sama ada ia dihantar untuk histologi; bilangan polip dikira daripada tanda-tanda itu.
- Dua angka dikira: bilangan polip dan MELD. Setiap gred (Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo) dipilih atau ditaip oleh pakar endoskopi, dan tiada apa yang ditafsirkan.
- Lawatan itu mencetak dua dokumen tersendiri: laporan endoskopi untuk doktor yang merujuk dan helaian arahan yang dibawa pulang oleh pesakit.
Apabila laporan endoskopi yang ditaip atau didiktekan tidak lagi mencukupi
Banyak unit masih menaip setiap prosedur sebagai surat dan menyimpannya di bawah nama pesakit. Ia enak dibaca sehingga seseorang perlu mencari sesuatu di dalamnya:
- Polip yang mana satu? Surat itu menulis “beberapa polip kecil, kolon kiri”; patologi melaporkan tiga bekas.
- Gred tersembunyi dalam prosa. “Esofagitis ringan” pada satu tahun dan “LA gred B” pada tahun berikutnya tidak sejajar.
- Biopsi dikira dari ingatan. Berapa banyak, dan dari mana, penting apabila histologi kembali.
- Pengawasan hilang. “Ulang dalam tiga tahun” terletak di hujung halaman yang tidak dibuka semula oleh sesiapa.
- Nasihat diucapkan, bukan ditulis. Apa yang perlu dilakukan selepas sedasi dikatakan di bilik pemulihan dan separuh diingati.
Dalam endoskopi, soalannya sentiasa di mana: segmen mana, polip mana, biopsi mana. Rekod patut menjawabnya sekali pandang.
Apa yang patut ada dalam rekod endoskopi gastroenterologi
Sebelum membandingkan program, sepakati apa yang mesti ditinggalkan oleh satu prosedur, pada kertas atau pada skrin:
| Medan | Mengapa penting |
|---|---|
| Indikasi dan jenis prosedur | Sebab itu menentukan apa yang dicari oleh pembaca dalam dapatan. |
| Jangkauan yang dicapai dan penyediaan | Kolonoskopi yang tidak lengkap atau disediakan dengan kurang baik mengehadkan maksud “tiada polip”. |
| Sedasi dan ubat yang diberi | Ubat dan dos, untuk pemulihan dan untuk kali berikutnya. |
| Dapatan bergred pada skala yang dinamakan | Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo sebagai kod, supaya perubahan kelihatan. |
| Setiap lesi dan polip, dengan tempatnya | Segmen, saiz dan morfologi; satu baris bagi setiap polip. |
| Biopsi: berapa banyak dan dari mana | Supaya setiap keputusan histologi menemui tapaknya. |
| Komplikasi, kesimpulan, susulan | Apa yang berlaku, apa yang dinasihatkan, bila untuk memeriksa semula. |
| Arahan untuk pesakit | Diet, aktiviti dan tanda amaran, secara bertulis. |
Struktur bukan pendapat kedua
Perisian patut menyimpan gred yang dipilih oleh pakar endoskopi. Apa maksud ulser Forrest IIa atau MELD 18 bagi rawatan ialah keputusan klinikal.
Satu gastroskopi, langkah demi langkah, dalam OPALEVI
Gastroskopi rutin dalam OPALEVI untuk klinik bagi pesakit yang mengalami pedih ulu hati selama beberapa bulan. Perkataan tebal ialah label pada skrin.
Tempah prosedur
Kaunter pendaftaran membuka Tambah temu janji, memilih gastroskopi dan pakar endoskopi, dan boleh menandakan Hantar peringatan melalui e-mel kepada pesakit sehari sebelumnya.
Kemasukan dan tanda vital
Jururawat memasukkan ketepuan oksigen, glukosa dan nadi di bawah Tanda vital, kemudian menekan Tanda sedia untuk doktor; hanya pakar endoskopi yang menulis rekod klinikal.
Prosedur itu sendiri
Dalam rekod Endoskopi, Prosedur menerima Jenis (gastroskopi, kolonoskopi, rektoskopi, ERCP atau enteroskopi), Jangkauan yang dicapai, Penyediaan, Sedasi, Indikasi prosedur dan Sedasi dan ubat yang diberi.
Gred, peta dan polip
Pilih gred di bawah Klasifikasi endoskopi, tandakan lesi pada Peta perut atau Peta usus, beri setiap polip satu tanda di bawah Polip, dan tulis nota di bawah Penemuan mengikut segmen.
Biopsi dan kesimpulan
Masukkan Bilangan biopsi dan Tapak pensampelan di bawah Biopsi, kemudian Komplikasi prosedur, Cadangan dan Susulan atau pengawasan di bawah Kesimpulan dan susulan.
Hantar pesakit pulang dengan kertas
Isi Arahan selepas prosedur, tambah Preskripsi jika perlu, dan Selesaikan lawatan. Pengepala menawarkan Laporan endoskopi, arahan, preskripsi dan Laporan penuh.
Satu had: OPALEVI tidak bersambung dengan pemproses endoskopi dan tidak menangkap video. Muat naik imej pegun yang dieksport di bawah Dokumen lawatan; gambar yang ditandakan Pada laporan dicetak bersama laporan lawatan.
Alat perisian gastroenterologi: peta, dapatan bergred, polip dan MELD
Perut dan saluran pencernaan, ditandakan di tempat lesi berada
Peta perut melukis perut dari hadapan, dari esofagus distal ke duodenum, dengan kawasan digariskan. Klik pada figura atau gunakan Tambah ke kawasan; setiap tanda meminta Jenis lesi (ulser, hakisan, polip, jisim, varises, lesi vaskular, keradangan atau lain-lain), saiz dalam milimeter dan sama ada ia dibiopsi.
Peta usus, gambar seluruh saluran, menerima dapatan di luar perut: dapatan dalam bentuk perkataan dan biopsi ya atau tidak.
Dapatan bergred, sebagai kod
Klasifikasi endoskopi memuatkan Esofagitis — gred Los Angeles (Tiada esofagitis, kemudian A hingga D), Prague C dan M bagi Barrett dalam sentimeter, Ulser berdarah — klasifikasi Forrest (Ia hingga III) dan Kolitis ulseratif — subskor endoskopi Mayo (0 hingga 3). Isi hanya apa yang dilihat: gred yang kosong tidak bermakna normal. OPALEVI tidak menyemak bahawa M sekurang-kurangnya sama dengan C, dan tidak menyatakan apa yang tersirat daripada sesuatu gred.
Polip, satu tanda bagi setiap satu, dikira untuk anda
Di bawah Polip, setiap polip ialah satu tanda pada lumen, dari esofagus ke dubur. Setiap satu menerima saiz, Klasifikasi Paris (sebelas kod, dari 0-Ip hingga jenis campuran seperti 0-IIa+IIc), Teknik pembuangan (jerat sejuk atau panas, forseps sejuk, EMR, ESD, tidak dibuang) dan Diambil untuk histologi. Bilangan polip dikira daripada tanda dan dibiarkan kosong, bukan sifar, pada peta yang tidak ditandakan, supaya tiada laporan yang membayangkan kolon yang bersih.
Fungsi hati dan MELD
Fungsi hati menerima bilirubin dan kreatinin dalam µmol/L, INR dan tanda dialisis, serta mengira MELD (asal, tanpa natrium): skor klasik, bukan MELD-Na, kosong sehingga bilirubin, INR dan kreatinin semuanya dimasukkan. Ia ialah aritmetik; maknanya kekal keputusan pakar hepatologi. Apabila alkohol berada di sebalik penyakit hati, bahagian pusat rawatan terdapat dalam perisian rawatan ketagihan.
Pemeriksaan abdomen menandakan kelembutan, kekejangan pertahanan, jisim atau hernia pada figura yang mengikut jantina pesakit yang direkodkan.
Laporan endoskopi dan helaian yang dibawa pulang oleh pesakit
Laporan endoskopi dicetak pada kepala surat anda mengikut susunan yang dibaca oleh pihak yang merujuk: prosedur, indikasi, gred, jadual bagi setiap peta dengan satu baris bagi setiap tanda (segmen, dapatan, saiz, biopsi dan, bagi polip, kelas Paris, pembuangan dan pengambilan), nota segmen, biopsi, komplikasi, kesan, cadangan, susulan.
Peta tidak dilukis semula: lukisan yang dicetak sedikit tersasar akan mengalihkan satu dapatan, jadi jadual menamakan segmen sebagai gantinya.
Helaian Arahan selepas prosedur ialah untuk pesakit: apa yang dilakukan, Arahan, mengikut topik, aktiviti, Tanda amaran — kembali atau hubungi jika, tarikh Semakan seterusnya dan Siapa untuk dihubungi. Ia bermula kosong: OPALEVI tidak membekalkan nasihat sedia ada.
Unit endoskopi dan bahagian klinik yang lain
- Permintaan daripada rakan sekerja. Dengan dua jabatan atau lebih, rakan sekerja menggunakan Rujuk ke jabatan (Apa yang diminta telah ditetapkan kepada prosedur); permintaan itu menunggu pada Rujukan sehingga Ambilnya menempahnya, dan menyelesaikan endoskopi menutupnya.
- Histologi dan ujian darah. Makmal klinik yang dijalankan dalam OPALEVI, yang boleh termasuk kategori Patologi, menerima permintaan daripada kad Analisis lawatan dan mengembalikannya sebagai Keputusan analisis (lihat panduan makmal perubatan). Laporan luar dilampirkan atau ditaip; OPALEVI tidak menjejak spesimen.
- Wad dan onkologi. Katil dan dewan bedah dibincangkan dalam panduan hospital dan wad pembedahan; susulan tumor dalam panduan onkologi dan hematologi.
- Pengebilan. Invois dihidupkan sejak pendaftaran: Invoiskan lawatan ini mengenakan bayaran bagi prosedur, Tempah temu janji susulan membuka kalendar. Klinik berbilang jabatan juga bermula dengan stok, dan menyimpan lawatan mengeluarkan bahan habis pakai, seperti jerat, daripada rak.
Kaunter pendaftaran menempah dan menerima bayaran tetapi tidak membaca rekod klinikal melainkan klinik membenarkannya; kewangan tidak sekali-kali. Privasi rekod, di bawah Tetapan → Persediaan jabatan, mengehadkan akses dengan lebih lanjut: dengan beberapa jabatan, kepada jabatan atau kepada Klinisi sahaja yang ditugaskan pada lawatan; amalan satu jabatan memilih Automatik atau Klinisi sahaja. Sejarah perubahan merekodkan setiap simpanan, sebelum dan selepas.
Soalan untuk ditanya sebelum memilih perisian gastroenterologi
Ajukan soalan ini kepada setiap vendor, termasuk kami, dengan menggunakan salah satu prosedur minggu lepas.
| Soalan | Bunyi jawapan yang baik | OPALEVI |
|---|---|---|
| Adakah setiap polip rekod tersendiri? | Saiz, morfologi, pembuangan dan pengambilan bagi setiap polip. | Ya: satu tanda bagi setiap polip, dengan bilangan yang dikira. |
| Adakah gred piawai medan yang bernama? | Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo sebagai kod. | Ya: dipilih atau ditaip, tidak pernah ditafsirkan. |
| Adakah ia mengira skor hati? | Kejelasan tentang skor yang mana, dan unit yang mana. | Sebahagian: MELD tanpa natrium dikira; MELD-Na tidak. |
| Adakah ia bersambung dengan menara endoskopi? | Tangkapan imej atau video daripada pemproses. | Tidak: muat naik imej pegun yang dieksport sebagai dokumen lawatan. |
| Adakah ia mencartakan gred atau skor merentas prosedur? | Aliran nilai terdahulu. | Tidak: lawatan terdahulu ditunjukkan pada fail pesakit, tidak dicartakan. |
| Adakah ia mencadangkan sela pengawasan? | Ya atau tidak yang jelas. | Tidak: susulan ditaip oleh pakar endoskopi. |
| Adakah pesakit menerima arahan bertulis? | Helaian untuk dibawa pulang daripada rekod yang sama. | Ya: Arahan selepas prosedur, dalam kata-kata anda. |
| Bagaimanakah harga meningkat? | Diketahui sebelum menandatangani, walau berapa pun jumlah prosedur. | Mengikut kakitangan; prosedur dan pesakit tidak pernah dikira. |
Angkanya terdapat di halaman harga, modul di halaman ciri; cara memilih perisian klinik membincangkan perlindungan data dan percubaan.
Petang pertama anda dengan gastroenterologi dalam OPALEVI
Daftar
Daftar sebagai klinik, atau sebagai amalan swasta apabila anda bekerja bersendirian, dan tandakan Gastroenterologi; rekodnya diterangkan di halaman jabatan gastroenterologi.
Semak senarai harga
Langkah pertama pada Hari Ini bermula dengan Tambah perkhidmatan dan harga anda: senarai contoh dengan konsultasi, gastroskopi dan kolonoskopi sudah ada; semak nama dan harganya sebelum invois pertama.
Jenamakan kertas
Sediakan kepala surat laporan, rekodkan satu gastroskopi ujian dan cetak laporan endoskopi dan arahannya.
Bawa masuk jururawat
Jemput rakan sekerja anda, masing-masing dengan satu peranan: jururawat membuat persediaan, kaunter pendaftaran menempah, anda menulis rekod.
Tulis arahan piawai anda sekali sahaja
Simpan nasihat pasca-sedasi biasa anda sebagai teks pendek untuk ditampal ke dalam arahan dan diubah suai bagi setiap pesakit.
Soalan lazim
Apakah perisian gastroenterologi?
Program yang menyimpan rekod amalan endoskopi dalam bentuk berstruktur: prosedur dan indikasinya, sedasi, dapatan bergred, lesi dan polip mengikut tapak, biopsi, nilai hati, kesimpulan dan arahan pesakit. Prosedur kemudian boleh dibandingkan dan laporan dicetak untuk pesakit dan doktor yang merujuk, manakala dapatan kekal untuk ditafsirkan oleh pakar endoskopi.
Adakah OPALEVI mengira MELD atau menggredkan dapatan?
Ia mengira dua perkara: bilangan polip, dikira daripada tanda pada peta, dan skor MELD asal tanpa natrium, daripada bilirubin, INR, kreatinin dan dialisis. Nilai Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo dan Paris dipilih oleh pakar endoskopi. OPALEVI tidak mentafsirkan mana-mana daripadanya atau mencadangkan sela pengawasan.
Bolehkah kaunter pendaftaran melihat laporan endoskopi?
Tidak secara lalai. Kaunter pendaftaran menempah temu janji, mendaftarkan pesakit dan menerima bayaran, tetapi membaca rekod klinikal hanya jika klinik menghidupkannya; kakitangan kewangan tidak boleh. Privasi rekod boleh mengehadkan rekod gastroenterologi dengan lebih lanjut, hingga klinisi yang ditugaskan pada lawatan, dengan pilihan bergantung pada bilangan jabatan yang dijalankan oleh klinik.
Bolehkah kami menggunakannya pada tablet di bilik endoskopi?
Ya. OPALEVI ialah program web, jadi mana-mana pelayar semasa pada tablet, telefon atau komputer sudah memadai, dan tiada pemasangan diperlukan; pada skrin kecil, menu berpindah ke bar di bawah. Tanda pada peta perut dan polip diletakkan dengan mengetik figura. Tiada sambungan ke pemproses endoskopi, jadi imej tiba sebagai fail yang dimuat naik.
Adakah terdapat percubaan percuma?
Ya, dan tiada kad diminta. Rekodkan prosedur sebenar, tandakan polipnya, dan cetak laporan endoskopi serta helaian arahan. Apabila percubaan tamat tanpa pelan, anda tidak membayar apa-apa: rekod menjadi baca sahaja dan tiada apa dipadam.
Berapakah kos OPALEVI untuk unit endoskopi?
Bagi setiap kakitangan yang mempunyai akaun aktif dalam klinik, dan membayar untuk setahun merendahkan kadar bulanan. Prosedur, pesakit dan jabatan tidak pernah dikira, jadi senarai saringan yang sibuk berharga sama dengan minggu yang lengang. Harga semasa terdapat di halaman harga.
