Perisian ginekologi: penjagaan antenatal dan lawatan pesakit luar dalam satu rekod
Perisian ginekologi perlu mengikuti dua jenis pesakit yang sangat berbeza: wanita hamil yang dilihat setiap beberapa minggu dari lawatan pendaftaran hingga bersalin, dan wanita yang datang setahun sekali untuk smear, imbasan atau kontrasepsi baharu. Panduan ini merangkumi apa yang mesti ada dalam rekod itu, satu lawatan antenatal dan satu lawatan pesakit luar dalam OPALEVI, serta soalan yang patut ditanya sebelum anda memilih.
Perkara utama
- Satu rekod patut memuatkan kedua-dua kisah: kisah obstetrik (G/P/A, haid terakhir, tarikh jangka bersalin, setiap lawatan antenatal) dan kisah pesakit luar (imbasan, smear, kolposkopi).
- Biarkan program mengira tarikh. OPALEVI mengira tarikh jangka bersalin dan usia kehamilan daripada haid terakhir sebaik sahaja kehamilan ditandakan, dan menyimpan tarikh daripada imbasan di sebelahnya.
- Wanita itu patut pulang dengan kertas yang boleh digunakan: kad antenatal, preskripsi, surat rujukan atau laporan kolposkopi, dicetak daripada lawatan.
- Nota ginekologi tergolong dalam nota paling peribadi yang disimpan sesebuah klinik. Tanya dahulu siapa yang boleh membacanya.
Mengapa program klinik am tidak mencukupi untuk ginekologi
Program klinik am sesuai untuk banyak konsultasi, tetapi sebahagian besar kerja ginekologi ialah mengira dan membandingkan: minggu kehamilan, imbasan ini berbanding yang lepas, keputusan smear yang tiba dua minggu kemudian. Tanda bahawa rekod tidak lagi sesuai:
- Tarikh jangka bersalin dikira pada roda kadbod, dan minggu dikira semula dengan tangan pada setiap lawatan.
- Satu-satunya sejarah antenatal yang lengkap ada dalam beg tangannya. Apabila dia terlupa kad itu, lawatan bermula daripada ingatan.
- Dapatan imbasan tertimbus dalam ayat. “Endometrium nipis” tidak dapat dibandingkan dengan imbasan tahun lepas, dan fibroid berubah mengikut siapa yang menghuraikannya.
- Keputusan smear tiba di atas kertas dan kekal di situ, jadi tiada siapa dapat menyatakan wanita mana yang masih perlu dihubungi.
- Sesiapa yang mempunyai log masuk boleh membaca nota, orang yang sama yang melihat senarai vaksinasi.
Perisian untuk amalan ginekologi layak digunakan apabila ia menyimpan fakta ini sebagai tarikh, nombor dan kategori bernama yang boleh dikira, dicetak dan dibandingkan.
Rekod ginekologi yang baik membolehkan klinisi seterusnya meneruskan kehamilan atau saringan tanpa meminta wanita itu menceritakan semula kisahnya.
Apa yang mesti ada dalam rekod ginekologi dan antenatal
Senarai ini neutral terhadap vendor: gunakannya untuk membandingkan mana-mana program, termasuk borang kertas.
| Medan | Mengapa penting |
|---|---|
| Sejarah obstetrik (G, P, A) | Kiraan yang dibaca sama pada setiap kad dan surat. |
| Haid terakhir | Hari yang menjadi asas penarikhan kehamilan. |
| Tarikh jangka bersalin dan usia kehamilan | Dikira dengan cara yang sama pada setiap lawatan, tidak pernah dengan tangan. |
| Tarikh jangka bersalin melalui ultrabunyi | Disimpan di sebelah tarikh daripada haid terakhir apabila penarikhan imbasan diikuti. |
| Kumpulan darah dan Rh | Diperlukan pada bila-bila masa, jadi ditulis di tempat yang akan ditemui. |
| Lawatan antenatal | Satu baris setiap lawatan: minggu, berat, tekanan darah, protein dalam air kencing, tinggi fundus, persembahan, denyutan jantung janin. |
| Ultrabunyi pelvis | Rahim, endometrium dan ovari sebagai nombor; fibroid dan sista pada lukisan. |
| Saringan serviks dan kolposkopi | Keputusan Bethesda dan HPV; dapatan kolposkopi mengikut kedudukan jam, dengan biopsi. |
Penyimpanan rekod, bukan panduan klinikal
Menamakan kategori Bethesda atau jenis FIGO mengekalkan perkataan makmal dan pemeriksa. Maksud sesuatu keputusan, dan langkah seterusnya, kekal keputusan klinisi.
Lawatan antenatal dalam OPALEVI, langkah demi langkah
Satu lawatan antenatal dalam jabatan ginekologi OPALEVI, dari tempahan hingga kad dicetak. Teks tebal ialah apa yang tertera pada skrin.
Tempah lawatan
Kaunter pendaftaran memilih Tambah temu janji, memilih wanita itu, klinisi dan masa, dan menandakan Hantar peringatan melalui e-mel kepada pesakit sehari sebelumnya jika dia mempunyai alamat e-mel dalam fail.
Ambil tanda vital
Jururawat atau bidan mengisi Tanda vital: berat, tekanan darah, nadi, ketepuan oksigen dan glukosa. Jururawat menyediakan lawatan; klinisi menulis rekod klinikal.
Tulis sejarah
Di bawah Sejarah obstetrik: Kehamilan (G), Kelahiran (P), Keguguran (A), Haid terakhir (hari pertama) dan, apabila berkaitan, Kontrasepsi.
Tandakan kehamilan
Tandakan Sedang hamil. Tarikh pemeriksaan mengambil hari lawatan, dan OPALEVI memaparkan Tarikh dijangka bersalin, 280 hari selepas haid terakhir bermula, serta Usia kehamilan (minggu+hari), ditulis 12+3. Jika tidak ditandakan, kedua-duanya kekal kosong, jadi lawatan kontrasepsi tidak pernah mencetak tarikh jangka bersalin.
Isi kad
Tambah Kumpulan darah dan Rh, Tarikh lawatan antenatal pertama dan, jika penarikhan imbasan diikuti, Anggaran tarikh jangka bersalin melalui ultrabunyi. Baris hari ini diletakkan di bawah Lawatan antenatal, yang memuatkan sehingga empat puluh baris.
Tandakan abdomen
Pada Peta obstetrik, letakkan pin di tempat denyutan jantung janin didengar dan pilih kedudukannya, lie dan persembahan. Dua pin bermaksud kembar.
Cetak dan tempah semula
Simpan, tekan Kad antenatal untuk kad yang dibawanya, dan di bawah Langkah seterusnya gunakan Tempah temu janji susulan.
Tiga perkara kekal bersama klinisi: minggu pada baris lawatan ditaip sendiri; apabila dua tarikh jangka bersalin berbeza, OPALEVI mencetak kedua-duanya dan tidak memilih; dan lawatan baharu bermula kosong, jadi sejarah obstetrik, haid terakhir dan baris lawatan terdahulu ditaip semula.
Ketahui juga di mana rekod ini berhenti: tiada rekod kelahiran atau bersalin, partograf atau CTG, dan tiada biometri janin; ukuran imbasan obstetrik dimasukkan dalam teks pemeriksaan atau laporan yang dilampirkan. Skor Apgar dan pemeriksaan bayi baru lahir termasuk dalam rekod pediatrik: lihat perisian klinik pediatrik.
Pesakit luar ginekologi: imbasan, smear dan kolposkopi
Kebanyakan lawatan bukan kehamilan. Rekod Pemeriksaan ginekologi yang sama memuatkan pemeriksaan tahunan, imbasan untuk pendarahan banyak dan kolposkopi selepas smear yang tidak normal.
Ultrabunyi pelvis sebagai nombor
Ultrabunyi pelvis merekodkan Dimensi rahim dalam milimeter, Ketebalan endometrium dan, bagi kedua-dua Ovari, panjang, lebar dan bilangan folikel. Peta rahim menempatkan perkara yang tidak dapat dinyatakan oleh nombor, seperti polip, sista atau fibroid beserta saiznya, fibroid itu juga mengikut kedudukan dinding atau Jenis fibroid FIGO (0–8).
Keputusan smear dan HPV
Di bawah Saringan serviks, Pap smear (Bethesda) ialah satu kategori Bethesda, dari NILM hingga spesimen yang tidak memuaskan, dan Ujian HPV ialah negatif, positif untuk 16/18, positif untuk jenis berisiko tinggi yang lain, atau tidak dilakukan. OPALEVI merekodkan kategori itu; apa yang menyusuli ASC-US kekal keputusan klinisi.
Kolposkopi pada muka jam
Tab kolposkopi lawatan memuatkan teks dapatan dan serviks bergambar dengan os luar di tengah. Setiap tanda merekodkan dapatan, Gred (IFCPC) dan sama ada biopsi diambil; rekod itu menambah indikasi, jenis Zon transformasi, tanggapan dan pelan.
Peta pelvis dan Peta payudara melengkapkan pemeriksaan. Seperti setiap bahagian di atas, ia hanya dilukis untuk pesakit perempuan; pasangan yang dilihat di jabatan itu mengekalkan preskripsi, surat rujukan dan carta.
Apa yang dicetak: kad, preskripsi, surat dan laporan
Setiap dokumen datang daripada lawatan yang disimpan dan membawa kepala surat anda sebaik sahaja ia disediakan:
- Kad antenatal: kumpulan darah, G/P/A, haid terakhir dan kedua-dua tarikh jangka bersalin, dapatan hari ini, jadual lawatan, dan satu baris yang meminta dia membawa kad itu pada setiap lawatan dan semasa bersalin.
- Laporan kolposkopi: indikasi, keputusan smear, penilaian, lukisan jam dengan tanda bernombor, jadual dapatan dan biopsi setiap tanda, tanggapan dan pelan.
- Cetak preskripsi: setiap ubat beserta dos, laluan, kekerapan, tempoh dan arahannya.
- Cetak surat rujukan: Dirujuk kepada, Tahap kesegeraan dan sebabnya, dengan diagnosis dan terapi lawatan ditambah untuk anda.
- Laporan lawatan: tanda vital, laporan doktor, baris rekod dan carta merentas lawatan.
Ukuran merentas lawatan melukis tekanan darah, berat dan glukosa daripada tanda vital setiap lawatan, jadi sepanjang kehamilan carta terbina dengan sendirinya.
Bekerja dengan kaunter pendaftaran, makmal dan seluruh klinik
Ginekologi berkongsi kaunter, makmal dan peti wang dengan seluruh klinik.
- Privasi dahulu. Dengan dua jabatan atau lebih, Privasi rekod menawarkan setiap jabatan Seluruh klinik, Jabatan atau Klinisi sahaja. Ginekologi bermula pada Jabatan: kakitangannya, klinisi yang ditugaskan untuk lawatan itu dan pentadbir. Orang lain hanya melihat bahawa lawatan berlaku, bila, dan dengan siapa. Amalan satu jabatan memilih antara semua orang di dalamnya dan Klinisi sahaja.
- Kaunter pendaftaran menempah dan menerima bayaran. Panel bayaran lawatan menunjukkan jumlah yang dibilkan, dibayar dan berbaki, dengan Cetak resit; hari kaunter dibincangkan dalam perisian kaunter pendaftaran klinik.
- Makmal. Dengan makmal dalam OPALEVI, analisis dimohon daripada kad Analisis lawatan dan dibaca di bawah Keputusan analisis. Smear daripada makmal luar dimasukkan sebagai kategori Bethesdanya, dengan laporan dilampirkan sebagai PDF. Lihat perisian makmal perubatan.
- Rujukan. Dalam klinik yang mempunyai beberapa jabatan, Rujuk ke jabatan menghantar permintaan ke senarai kerja yang betul.
- Susulan. Cipta tugasan susulan meletakkan “hubungi dia dengan keputusan smear” pada senarai rakan sekerja.
Setiap bahagian menunjukkan siapa yang menulisnya dan bila, dan Sejarah perubahan menyimpan keadaan sebelum dan selepas setiap penyimpanan.
Soalan untuk ditanya sebelum memilih perisian ginekologi
Tanyakannya kepada mana-mana program, termasuk OPALEVI, menggunakan seminggu lawatan sebenar anda.
| Soalan | Apa yang perlu dicari | OPALEVI |
|---|---|---|
| Adakah ia mengira tarikh jangka bersalin dan usia kehamilan? | Daripada haid terakhir, hanya semasa kehamilan. | Ya, sebaik sahaja Sedang hamil ditandakan. |
| Bolehkah ia menyimpan tarikh jangka bersalin daripada imbasan juga? | Kedua-duanya disimpan; klinisi memilih. | Ya; kedua-duanya dicetak, tidak pernah dibandingkan. |
| Adakah kad antenatal dicetak daripada rekod? | Ringkasan dan satu baris bagi setiap lawatan. | Ya: sehingga empat puluh baris lawatan. |
| Adakah lawatan seterusnya bermula daripada kad terakhirnya? | Baris lawatan terdahulu dibawa ke hadapan. | Tidak: setiap lawatan memuatkan baris yang ditaip padanya. |
| Adakah dapatan imbasan disimpan sebagai nombor? | Rahim, endometrium, ovari; dapatan pada lukisan. | Ya, dengan jenis FIGO pada peta rahim. |
| Adakah ia merekodkan biometri janin? | Medan untuk ukuran imbasan obstetrik. | Tidak: teks atau laporan yang dilampirkan. |
| Adakah keputusan smear dan HPV piawai? | Kategori Bethesda dan jenis HPV. | Ya, dipilih oleh klinisi, tidak diimport. |
| Adakah ia mengikuti proses bersalin dan kelahiran? | Rekod bersalin dan partograf. | Tidak: rekod berakhir bersama kehamilan. |
| Siapa yang membaca nota ginekologi? | Jabatan secara lalai, boleh diubah suai. | Jabatan secara lalai; boleh diubah bagi setiap jabatan. |
| Bagaimana harganya ditetapkan? | Harga yang boleh diramal. | Bagi setiap kakitangan; pesakit dan lawatan tidak dikira. |
Modul yang dikongsi terdapat pada halaman ciri; untuk senarai semak yang sesuai untuk mana-mana klinik, baca cara memilih perisian klinik.
Minggu pertama anda dalam amalan ginekologi
Daftar sebagai amalan swasta, atau sebagai klinik atau hospital, dan senarai semak Langkah pertama pada skrin Hari Ini menunjukkan jalannya:
Tetapkan harga anda
Di bawah Tambah perkhidmatan dan harga anda, gantikan senarai permulaan dengan konsultasi, imbasan dan smear anda.
Letakkan nama anda pada kertas
Sediakan kepala surat laporan supaya kad, surat dan laporan membawa nama dan alamat anda.
Jemput pasukan
Jemput rakan sekerja anda dengan akaun mereka sendiri; berikan bidan dan jururawat jabatan ginekologi, supaya privasinya membenarkan mereka masuk.
Semak siapa yang membaca rekod
Dengan dua jabatan atau lebih, sahkan Privasi rekod ginekologi di bawah Tetapan → Persediaan jabatan.
Mulakan dengan kehamilan yang paling hampir tarikhnya
Mulakan dengan wanita antenatal minggu ini, yang paling hampir tarikh bersalinnya dahulu: salin baris terdahulu daripada kad kertasnya ke lawatan hari ini dan cetak kad baharu untuknya, supaya kertas dan rekod sepadan.
Soalan lazim
Apakah perisian ginekologi?
Program yang menyimpan rekod amalan ginekologi dan antenatal di satu tempat: sejarah obstetrik, penarikhan kehamilan, lawatan antenatal, ukuran ultrabunyi, keputusan smear dan HPV, kolposkopi, preskripsi dan rujukan. Ia juga patut mencetak apa yang dibawa pulang oleh wanita itu, seperti kad antenatalnya, dan menghadkan siapa yang boleh membaca notanya.
Adakah OPALEVI mengira tarikh jangka bersalin?
Ya, selagi lawatan ditandakan sebagai kehamilan: 280 hari selepas hari pertama haid terakhir, dengan usia kehamilan pada tarikh pemeriksaan dalam minggu dan hari. Tarikh jangka bersalin daripada ultrabunyi boleh diletakkan di sebelahnya; OPALEVI mencetak kedua-duanya dan menyerahkan pilihan kepada klinisi.
Bolehkah kaunter pendaftaran melihat nota ginekologi?
Tidak secara lalai. Dalam klinik baharu, kaunter pendaftaran tidak melihat sebarang sejarah lawatan sehingga klinik menghidupkannya, dan rekod ginekologi bermula dengan hanya boleh dibaca oleh kakitangan jabatan, klinisi lawatan itu dan pentadbir. Kaunter pendaftaran masih menempah, mendaftar masuk dan menerima bayaran, dan hanya melihat bahawa lawatan telah berlaku. Privasi rekod boleh diubah bagi setiap jabatan.
Adakah ia berfungsi pada telefon atau tablet?
Ya, dalam penyemak imbas, tanpa apa-apa untuk dipasang, pada komputer, tablet dan telefon. Pada skrin yang lebih kecil, bar bawah menggantikan menu atas, jadi klinisi boleh membuka lawatan hari ini atau fail pesakit daripada tablet di bilik pemeriksaan.
Bolehkah saya mencuba OPALEVI dahulu?
Ya: percubaan percuma, tanpa kad. Gunakannya dengan lawatan sebenar, cetak kad antenatal dan laporan, dan semak tetapan privasi. Jika anda tidak melanggan apabila ia tamat, tiada apa yang dicaj; rekod menjadi baca sahaja dan tiada apa yang dipadam.
Bagaimana harga OPALEVI ditetapkan?
Bagi setiap kakitangan yang menggunakannya, dengan kadar lebih rendah pada pelan tahunan. Pesakit, lawatan dan jabatan tidak pernah dikira, jadi klinik antenatal yang sibuk membayar sama seperti yang lengang dengan pasukan yang sama. Lihat halaman harga.
