Perisian klinik ortopedik: dari sendi yang cedera hingga helaian simen yang dibawa pulang oleh pesakit
Perisian klinik ortopedik perlu menyimpan pemeriksaan yang terdiri daripada sisi dan angka: lutut yang mana, berapa darjah, ujian mana yang positif pada sisi mana, di mana fraktur itu terletak, dan apa yang dikatakan kepada pesakit tentang simen. Panduan ini menerangkan apa yang patut ada dalam rekod, mengikuti satu lawatan dalam OPALEVI dari sendi yang cedera hingga dokumen yang dibawa pulang, dan menyenaraikan soalan untuk ditanya sebelum anda memilih.
Perkara utama
- Berikan setiap perkara satu sisi: dalam OPALEVI kuasa, ujian khas dan fraktur masing-masing mempunyai kanan dan kiri.
- Rekodkan julat pergerakan dalam darjah, aktif dan pasif. Jurang pasif–aktif ialah penolakan biasa; OPALEVI tidak pernah menyatakan sesuatu julat normal atau berkurang.
- Pesakit yang berplaster lupa apa yang dikatakan di dalam bilik; helaian jagaan imobilisasi mencetak nasihat am tentang simen di sebelah tarikh dan arahan yang anda tulis.
- Ketahui hadnya sebelum anda membeli: tiada peta fraktur pergelangan tangan atau tangan, tiada soal selidik fungsian, dan hanya sakit yang dicartakan merentas lawatan.
Tanda kad ortopedik tidak lagi mencukupi
Klinik ortopedik melihat lutut yang sama beberapa kali: selepas kecederaan, selepas imbasan, selepas plaster ditanggalkan. Kad bertulis tangan mampu menampung lawatan pertama; menjelang yang ketiga, jurangnya kelihatan:
- Sisi hilang. “Lachman positif” tanpa sisi tidak boleh dipercayai pada lawatan berikutnya.
- “Pergerakan berkurang” menggantikan darjah. Sama ada fleksi meningkat dari 90° kepada 120° dalam enam minggu telah hilang.
- Negatif dan tidak dijalankan kelihatan sama. Ujian yang tidak pernah dicuba dan satu yang mustahil dengan efusi yang tegang kedua-duanya dibiarkan kosong.
- Fraktur hidup pada lakaran. Satu garisan pada rangka yang difotostat tidak banyak menyatakan tentang corak, anjakan atau luka terbuka.
- Nasihat simen dituturkan, bukan ditulis. Pesakit pulang tanpa mengetahui tanda yang mana bermakna perlu kembali serta-merta.
Rekod ortopedik yang baik menyimpan sisi, angka dan arahan, supaya klinisi seterusnya membaca fakta, bukan tanggapan.
Apa yang patut ada dalam rekod pesakit luar ortopedik
Putuskan dahulu apa yang mesti ditangkap oleh setiap lawatan. Senarai ini sesuai untuk mana-mana sistem, termasuk kertas:
| Medan | Mengapa penting |
|---|---|
| Sendi atau segmen, dan sisi | Setiap ukuran di bawah merujuk kepadanya. |
| Sakit pada skala 0–10 | Satu nombor bagi setiap lawatan, diikuti selama beberapa bulan. |
| Julat pergerakan dalam darjah | Aktif dan pasif, diambil dengan cara yang sama setiap kali, supaya lawatan dapat dibandingkan. |
| Kuasa otot mengikut sisi | Gred MRC bulat, kanan dan kiri, menunjukkan ketidaksimetrian sekali pandang. |
| Ujian khas mengikut sisi | Positif, negatif atau tidak mungkin, dengan sel kosong bermaksud tidak dicuba. |
| Fraktur: tapak, corak, anjakan, terbuka atau tertutup | Beberapa fakta yang mengubah pelan, disimpan pada tulang yang dimilikinya. |
| Imobilisasi dan penjagaannya | Apa yang dipasang, bila ia ditanggalkan, berapa berat yang boleh ditanggung oleh anggota. |
| Senaman di rumah, preskripsi, rujukan | Apa yang berlaku antara lawatan, dan siapa lagi yang diminta. |
Rekod, bukan keputusan
Perisian patut menyimpan apa yang diukur dan diputuskan oleh pakar bedah, dan tidak memutuskan apa-apa sendiri: laci positif ialah dapatan yang direkodkan, manakala sama ada hendak membedah kekal pertimbangan klinikal.
Satu lawatan ortopedik, langkah demi langkah, dalam OPALEVI
Lawatan biasa di jabatan Ortopedik OPALEVI untuk klinik: lutut yang tidak stabil dan sakit dua minggu selepas kecederaan sukan. Perkataan tebal ialah label program itu sendiri.
Tempahan
Tambah temu janji menempah slot. Tanda Hantar peringatan melalui e-mel kepada pesakit sehari sebelumnya berfungsi sebaik sahaja fail mempunyai alamat e-mel. Apabila pesakit tiba, kaunter menekan Hantar kepada klinisi.
Tanda vital
Jururawat mengisi Tanda vital; Tanda sedia untuk doktor kemudian memberitahu pakar bedah bahawa pesakit sedang menunggu. Hanya klinisi yang menulis rekod klinikal.
Aduan dan kawasan
Tulis sejarah di bawah Laporan doktor, kemudian buka Pemeriksaan ortopedik: taip Sendi / segmen, pilih Sisi dan rekodkan Sakit (0–10).
Ukur dan uji
Isi Julat pergerakan (darjah), gredkan Kuasa pada skala MRC (0–5) bagi setiap sisi dan tandakan Ujian khas mengikut sisi. Ujian lain dimasukkan di bawah Ujian khusus, bacaan anda terhadap imbasan di bawah Korelasi dengan pengimejan.
Rawat dan beri arahan
Pilih Imobilisasi dan isi Simen, splint atau pendakap: penjagaan dan kembali beraktiviti; tambah senaman pada Helaian senaman di rumah, ubat pada Preskripsi, dan Surat rujukan jika MRI diperlukan di tempat lain.
Selesai
Di bawah Langkah seterusnya, gunakan Tempah temu janji susulan dan, jika klinik mengeluarkan invois, Invoiskan lawatan ini.
Lawatan baharu dibuka kosong: tiada apa yang disalin daripada yang terakhir. Lawatan terdahulu disenaraikan di sebelah rekod di bawah Lawatan terdahulu, dengan tarikh, jabatan, doktor dan diagnosis, satu klik dari nota penuh.
Alat ortopedik: goniometer, kuasa, ujian khas, sakit dan peta fraktur
Julat pergerakan pada protraktor
Enam pergerakan, dari fleksi hingga putaran luar, masing-masing menerima bacaan aktif dan pasif. Seret lengan pada protraktor kecil, atau taip apa yang dibaca oleh goniometer anda. Dengan kedua-dua bacaan dimasukkan, skrin menunjukkan Jurang pasif–aktif: satu penolakan, dan satu-satunya aritmetik dalam rekod ini. Bacaan di luar julat −30° hingga 180° pada dail, seperti −40° ekstensi dalam fleksi tetap, disimpan seperti yang ditaip dan ditandakan sebagai melepasi dail.
Kuasa dan ujian khas, kanan dan kiri
Kuasa pada skala MRC (0–5) menyenaraikan empat belas pergerakan, dari abduksi bahu hingga fleksi plantar buku lali, dalam satu lajur bagi setiap sisi; hanya gred bulat diterima, jadi 4+ dimasukkan dalam nota. Ujian khas mengikut sisi memuatkan lima belas ujian, dari Lachman dan McMurray hingga Neer, FABER dan Thompson. Setiap sel ialah Positif, Negatif atau Tidak dijalankan, dan sel kosong bermaksud ujian tidak dicuba.
Sakit pada figura dan merentas lawatan
Peta sakit pada rajah ialah figura badan yang dilihat dari hadapan, belakang, kedua-dua sisi dan tangan. Setiap tanda bernombor menerima Keamatan (0–10) dan Sifat: Mekanikal, Keradangan atau Neuropatik. Carta Sakit merentas lawatan memplot skor sakit daripada lawatan ortopedik terdahulu pesakit ini dan hari ini, sebaik sahaja ada dua, tanpa garis sasaran. Doktor haiwan mendapat figura yang dilukis untuk setiap spesies (perisian veterinar haiwan eksotik dan ternakan).
Peta fraktur untuk anggota atas dan bawah
Fraktur anggota bawah menunjukkan pinggul, lutut dan buku lali bagi setiap kaki; Fraktur anggota atas, bahu dan siku bagi setiap lengan. Tanda hanya diletakkan pada tulang: ketikan pada tendon akan difailkan pada tulang di bawahnya. Setiap tanda merekod Corak fraktur, Anjakan dan Terbuka atau tertutup. Satu jurang yang jelas: pergelangan tangan, tangan dan batang lengan bawah tidak dipetakan, jadi fraktur radius distal ditulis dengan perkataan.
Apa yang dibawa pulang oleh pesakit: helaian simen, senaman dan arahan
OPALEVI mencetak setiap dokumen daripada apa yang ditulis oleh klinisi, tidak menambah dos, tarikh atau sekatan sendiri, dan tidak mencetak helaian simen bagi lawatan yang tidak merekodkan simen mahupun arahan simen.
- Jagaan imobilisasi. Nasihat am untuk mana-mana simen, splint atau pendakap dan tanda yang bermakna perlu kembali serta-merta, dilabelkan sebagai am; kemudian Imobilisasi anda: apa yang dipasang, sendi dan sisi, tarikh, penanggungan berat, pemeriksaan dan setiap baris kembali beraktiviti. Pengikat luar tidak mendapat nasihat plaster.
- Program di rumah. Sehingga dua puluh senaman dengan set dan ulangan, langkah berjaga-jaga dan tarikh semakan, di atas Log latihan yang ditanda oleh pesakit setiap hari.
- Arahan selepas prosedur. Selepas pengurangan atau suntikan: arahan mengikut topik, penjagaan luka, tanda amaran, semakan seterusnya dan siapa yang perlu dihubungi. Senarai bermula kosong.
- Preskripsi dan surat rujukan. Surat itu membawa diagnosis dan terapi lawatan.
Bekerja dengan fisioterapi, radiologi dan bahagian klinik yang lain
- Fisioterapi. Dengan dua jabatan atau lebih, Rujuk ke jabatan menghantar pesakit ke fisioterapi dengan Sebab klinikal; ia mendarat pada senarai kerja Rujukan, di mana Ambilnya menempah sesi pertama. Panduan klinik fisioterapi mengambil alih kursus itu dari situ.
- Pengimejan. Rekod ortopedik tidak mempunyai pemapar imej: bacaan anda dimasukkan di bawah Korelasi dengan pengimejan; panduan perisian radiologi merangkumi bahagian pelaporan.
- Dewan bedah. Pembedahan dan nota pembedahan milik jabatan pembedahan: lihat panduan pembedahan dan wad hospital. Kes tulang belakang mungkin dihantar ke neurobedah (perisian neurologi).
- Wang. Invois dihidupkan sejak pendaftaran; klinik yang tidak mengeluarkan invois mematikannya di bawah Tetapan → Menu aplikasi.
Pada mulanya, mana-mana rakan sekerja yang dibenarkan membaca rekod klinikal boleh membuka rekod ortopedik. Privasi rekod, di bawah Tetapan → Persediaan jabatan, mengehadkannya: dengan beberapa jabatan kepada Jabatan atau kepada Klinisi sahaja yang ditugaskan pada rekod; dengan satu jabatan, daripada Automatik kepada Klinisi sahaja. Sejarah lawatan kekal tertutup kepada kaunter pendaftaran melainkan klinik membukanya, dan kepada kewangan sentiasa. Sejarah perubahan menyimpan setiap suntingan dengan pengarang dan masanya.
Soalan untuk ditanya sebelum memilih perisian klinik ortopedik
Tanyakan perkara ini kepada setiap program dalam senarai pendek anda, termasuk program kami.
| Soalan | Apa yang perlu dicari | OPALEVI |
|---|---|---|
| Adakah julat pergerakan disimpan dalam darjah, aktif dan pasif? | Satu bacaan bagi setiap pergerakan, ditaip atau ditetapkan pada skrin. | Ya: enam pergerakan pada protraktor, jurang ditunjukkan. |
| Adakah kuasa dan ujian khas direkodkan mengikut sisi? | Kanan dan kiri, dengan “tidak dijalankan” diasingkan daripada “negatif”. | Ya: empat belas pergerakan MRC, lima belas ujian. |
| Bolehkah anda menandakan fraktur pada tulang? | Peta dengan corak, anjakan, terbuka atau tertutup. | Sebahagian: pinggul, lutut, buku lali, bahu, siku; belum ada pergelangan tangan atau tangan. |
| Adakah ia mencartakan perubahan merentas lawatan? | Ukuran utama sebagai aliran. | Sebahagian: sakit dicartakan; julat pergerakan tidak. |
| Adakah ia menyimpan soal selidik fungsian? | Borang dan jumlah instrumen itu sendiri. | Tidak: simpan borang yang lengkap di luar rekod. |
| Adakah pesakit menerima nasihat simen secara bertulis? | Tarikh, penanggungan berat dan tanda amaran di atas kertas. | Ya: helaian jagaan imobilisasi. |
| Adakah bil tahun depan boleh diramal? | Satu perkara yang dikira, diketahui sebelum menandatangani. | Ya: tempat duduk kakitangan, walau berapa ramai pesakit yang anda lihat. |
Harga semasa terdapat di halaman harga, setiap modul di halaman ciri, dan jabatan dalam satu baris di ortopedik dalam OPALEVI. Untuk invois, perlindungan data dan percubaan, baca cara memilih perisian klinik.
Petang pertama dan minggu pertama
Daftar sebagai klinik dan tandakan Ortopedik (hospital atau pusat pemulihan menambahkannya pada jabatannya yang lain); Langkah pertama pada Hari Ini menjejaki persediaan:
Perkhidmatan dan kepala surat
Tambah perkhidmatan dan harga anda: senarai bermula dengan konsultasi ortopedik dan simen plaster pada harga sementara, jadi tetapkan harga anda sendiri dan tambah yang selebihnya (suntikan, splint). Kemudian Sediakan kepala surat laporan.
Pasukan anda
Jemput rakan sekerja anda: jururawat yang memasang simen, kaunter pendaftaran dan mana-mana ahli fisioterapi, masing-masing dengan satu peranan.
Seorang pesakit, setiap dokumen
Rekodkan satu lawatan sebenar sepenuhnya dan baca helaian simennya seperti yang akan dibaca oleh pesakit.
Semakan
Pada susulan, buka Lawatan terdahulu dan ukur pergerakan yang sama sekali lagi; carta sakit kini mempunyai dua titik.
Sepakati cara anda mengukur
Putuskan sebagai pasukan pergerakan mana yang anda rekodkan bagi setiap sendi dan dalam kedudukan apa. Darjah hanya dapat dibandingkan merentas lawatan apabila diambil dengan cara yang sama.
Soalan lazim
Apakah perisian klinik ortopedik?
Program yang menyimpan pemeriksaan amalan ortopedik dalam bentuk berstruktur: sendi dan sisi, julat pergerakan dalam darjah, kuasa dan ujian khas mengikut sisi, peta sakit dan fraktur, imobilisasi dan senaman di rumah. Ia menggantikan kad dan lakaran, dan mencetak apa yang diperlukan oleh pesakit tanpa membuat keputusan klinikal.
Adakah OPALEVI mengira atau mentafsirkan julat pergerakan?
Ia mengira satu perkara: jurang pasif–aktif, bacaan aktif ditolak daripada bacaan pasif. Ia tidak pernah melabelkan sesuatu julat normal atau berkurang dan tidak menyimpan nilai rujukan untuk pergerakan atau kuasa. Julat pergerakan muncul pada setiap lawatan dan laporannya, bukan pada carta merentas lawatan.
Bolehkah kaunter pendaftaran melihat nota ortopedik?
Tidak secara lalai. Kaunter pendaftaran menempah, menyambut pesakit dan menerima bayaran, tetapi membuka sejarah lawatan hanya apabila klinik membenarkannya, dan peranan kewangan sentiasa dihalang. Privasi rekod juga boleh mengehadkan rekod ortopedik kepada klinisi yang ditugaskan sahaja atau, dalam klinik dengan dua jabatan atau lebih, kepada kakitangan jabatan.
Adakah ia berfungsi pada tablet di bilik plaster?
Ya. OPALEVI ialah program web: pelayar terkini pada tablet, telefon atau komputer sudah memadai, dan tiada apa dipasang. Pada skrin kecil, menu terletak di sepanjang tepi bawah, dan setiap lengan protraktor bergerak di bawah jari atau menerima nombor yang ditaip.
Bolehkah saya mencuba OPALEVI sebelum membayar?
Ya. Pendaftaran memulakan percubaan percuma, dan tiada kad diminta. Rekodkan lawatan ortopedik sebenar dan cetak helaian simen. Percubaan yang tamat tanpa pelan tidak memerlukan bayaran; rekod klinik kekal boleh dibaca, walaupun tidak lagi boleh disunting, dan tiada satu pun dikeluarkan.
Bagaimanakah OPALEVI dihargakan untuk klinik ortopedik?
Mengikut tempat duduk kakitangan: setiap ahli pasukan yang mempunyai akaun aktif dalam klinik ialah satu tempat duduk, dan pelan tahunan merendahkan kadar bulanan. Pesakit, lawatan dan helaian bercetak tidak pernah mengubah bil, jadi klinik fraktur yang sibuk membayar sama seperti yang lengang. Butirannya terdapat di halaman harga.
