Perisian jabatan kecemasan: jam pertama, dari triaj hingga katil atau pulang
Perisian jabatan kecemasan mempunyai satu tugas yang sukar: mengikuti rentak jam pertama, ketika pesakit ditriaj, dirawat dan dihantar ke tempat seterusnya. Panduan ini menerangkan apa yang mesti ada dalam rekod kecemasan, mengikuti satu kes melalui OPALEVI dari pintu hingga katil atau pulang, dan menyenaraikan apa yang perlu ditanya sebelum anda memilih.
Perkara utama
- Rekod kecemasan dibaca untuk masa dan keputusannya: bila pesakit tiba, bila dilihat, apa yang dilakukan dan ke mana mereka pergi.
- Letakkan penilaian pertama dan penilaian semula bersebelahan, supaya yang kedua tidak pernah memadam yang pertama.
- Ketahui apa yang dikira oleh perisian: dalam OPALEVI tempoh menunggu dikira dan jumlah GCS serta permukaan terbakar dijumlahkan; warna triaj dan NEWS2 ialah milik pasukan anda.
- Arahan, tanda untuk kembali, preskripsi dan rujukan patut dicetak daripada rekod, tidak pernah ditaip dua kali.
Di mana kad triaj dan program am gagal
Banyak hospital kecil masih menjalankan jabatan kecemasan dengan kad triaj, program klinik yang dibina untuk temu janji yang ditempah dan telefon ke wad. Pada malam yang sibuk jurangnya kelihatan di tempat yang sama:
- Masa yang tiada siapa jumlahkan. Ketibaan, penilaian dan keputusan dicatat pada kad; tempoh menunggu dikira kemudian, atau tidak pernah.
- Penilaian semula ditulis di atas dapatan pertama. Satu kotak bagi setiap huruf hanya menyimpan jawapan kedua.
- Luka bakar dijumlahkan dengan tangan, yang cetek ditinggalkan, pada pukul dua pagi.
- Keputusan hilang semasa serah tugas. Wad menelefon untuk bertanya apa yang diberikan, dan bila.
- Nasihat dituturkan, tidak pernah ditulis. Pesakit pulang tanpa apa-apa di atas kertas tentang bila perlu kembali.
Program klinik am dibentuk seperti konsultasi pesakit luar. Kes kecemasan dibentuk seperti jam dengan keputusan di hujungnya, dan memerlukan rekod yang dibina sedemikian.
Dalam jabatan kecemasan, rekod bukan ringkasan yang ditulis kemudian. Ia ialah garis masa jam pertama, disimpan semasa ia berlaku.
Apa yang mesti ada dalam rekod kecemasan
Apa pun yang anda gunakan, termasuk kertas, sepakati dahulu apa yang mesti dijawab oleh mana-mana rekod kecemasan:
| Medan | Mengapa penting |
|---|---|
| Mod ketibaan | Berjalan kaki, dengan ambulans, dirujuk atau dibawa masuk: apa yang berlaku sebelum pintu. |
| Kategori triaj | Keutamaan yang diberikan, dalam skala jabatan anda, dan oleh siapa. |
| Aduan utama | Dalam kata-kata pesakit atau krew. |
| Masa ketibaan, penilaian dan keputusan | Tiga masa yang menjadi ukuran sesebuah jabatan, dan tempoh menunggu di antaranya. |
| Tanda vital, termasuk kadar pernafasan | Pemerhatian yang menjadi asas keputusan triaj. |
| Kajian utama, pertama dan berulang | ABCDE sebelum dan selepas rawatan, disimpan berasingan. |
| Skala Koma Glasgow | Tiga bahagiannya, bukan jumlah sahaja. |
| Kecederaan dan luka bakar, dikesan lokasinya | Di mana setiap satu berada; bagi luka bakar, kedalaman dan peratusan permukaan badan. |
| Keputusan, serah tugas dan arahan | Ke mana pesakit pergi, apa yang perlu diketahui oleh pasukan seterusnya, apa yang diberitahu kepada pesakit. |
Penyimpanan rekod, bukan triaj
Perisian boleh menyimpan kategori, pemerhatian dan masa. Ia tidak boleh membuat triaj: skala, pembeza dan sasaran bagi setiap kategori kekal protokol jabatan anda.
Jam pertama satu kes, langkah demi langkah, dalam OPALEVI
Satu kes melalui jabatan Kecemasan OPALEVI untuk hospital: seorang lelaki berjalan masuk dengan tangan yang luka. Perkataan tebal ialah label pada skrin, dan halaman jabatan Kecemasan meringkaskan rekod dalam satu baris.
Daftarkan dia di pintu
Pendaftaran pantas mencari orang itu mengikut nama, telefon atau kod, atau mendaftarkannya, dan memberi amaran sebelum fail kedua dibuat. Klinisi menekan Mulakan lawatan; meja boleh Tambah ke barisan gilir.
Ambil pemerhatian
Jururawat merekodkan Tanda vital, termasuk kadar pernafasan, kemudian menekan Tanda sedia untuk doktor.
Tetapkan keutamaan dan masa
Dalam Triaj, pilih Mod ketibaan dan Keutamaan dari Biru — tidak mendesak hingga Merah — segera, dan tulis Aduan utama. Taip Masa ketibaan, Masa penilaian dan Masa keputusan; OPALEVI mengira Menunggu untuk penilaian dan Jumlah tempoh inap dalam minit.
Kaji, rawat, kaji semula
Di bawah Kajian utama (ABCDE), tandakan setiap huruf di bawah Penilaian pertama, kemudian sekali lagi di bawah Penilaian semula. Beri skor Skala Koma Glasgow (GCS) dan tandakan Intervensi dilakukan.
Sematkan kecederaan
Tandakan setiap luka pada Peta kecederaan, dengan Jenis kecederaan yang dipilih, dan sebarang luka bakar pada Peta luka bakar.
Putuskan dan serah tugas
Di bawah Keputusan, pilih Kesimpulan, dari dilepaskan hingga ke wad, dewan bedah atau pemindahan, dan tulis Nota serah tugas. Bagi pesakit yang pulang, isi Arahan untuk pesakit dan Kembali atau minta bantuan jika di bawah Discaj dan arahan.
Siapa menulis bahagian yang mana
Secara lalai jururawat menyediakan lawatan dan klinisi yang merawat menulis rekod, termasuk triaj. Di mana jururawat membuat triaj, berikan peranan Jururawat Tulis rekod klinikal di bawah Tetapan → Peranan dan kewangan. Setiap blok menunjukkan siapa menulisnya dan bila, dan Sejarah perubahan menyimpan setiap simpanan, sebelum dan selepas.
Secara terus terang: masa ditaip, seperti pada kad triaj, tidak dicap oleh butang. Dan OPALEVI tidak membuat triaj: warna ialah kategori tanpa nombor yang dipilih klinisi anda, tanpa masa sasaran dan tanpa cadangan daripada tanda vital.
Peta kecederaan dan luka bakar, dan nombor yang dijumlahkan OPALEVI
Nombor mana yang dikira oleh OPALEVI untuk anda?
Tempoh menunggu
Menunggu untuk penilaian bermula dari ketibaan hingga penilaian, Jumlah tempoh inap dari ketibaan hingga keputusan. Tempoh yang melepasi tengah malam dikira ke hari berikutnya; melepasi dua belas jam borang menunjukkan Semak masa - lebih daripada 12 jam. Tiada angka disimpan.
Kesedaran dan amaran awal
OPALEVI menjumlahkan skor mata, lisan dan motor GCS menjadi jumlah dari 3 hingga 15, dengan pengiktirafan kepada University of Glasgow. NEWS2 — skor amaran awal diberi skor pada carta Royal College of Physicians dan jumlahnya ditaip. Maksud sesuatu skor kekal keputusan klinisi.
Luka bakar dan TBSA
Setiap kawasan pada Peta luka bakar mempunyai Kedalaman luka bakar dan peratusan Permukaan badan terbakar. Jumlah kawasan permukaan badan terbakar (TBSA) menjumlahkannya, mengecualikan kawasan yang ditandakan Permukaan (epidermis), dan memberi amaran apabila jumlah melebihi 100%.
Peratusan itu milik anda
OPALEVI tidak mengukur luka bakar daripada lukisan dan tidak mempunyai peraturan sembilan atau carta Lund dan Browder. Anggarkan setiap kawasan dengan carta jabatan anda; program menjumlahkannya dan tidak mengira cecair.
Selepas keputusan: katil, dewan bedah atau jabatan lain
Dalam hospital, kesimpulan menambah wad, rawatan rapi, dewan bedah dan pemindahan kepada jawapan pesakit luar, dan tidak menyertakan “Dirujuk ke hospital”. Memilih salah satu tidak menempah apa-apa dengan sendirinya: katil dan dewan bedah ialah langkah berasingan.
Bilik pesakit menunjukkan setiap bilik dengan katilnya, siapa di dalam setiap satu, sejak bila dan mengapa. Masukkan pesakit mengambil katil kosong, pesakit dan, bagi Penginapan akut, sebab seperti Pemerhatian; lawatan hari ini dipautkan kepada penginapan secara automatik, selagi ia belum diselesaikan. Halaman penginapan menawarkan Pindah ke katil lain dan discaj, dan Di sisi katil menunjukkan alahan dan kumpulan darah.
Pada Dewan bedah, Tambah operasi menempah dewan bedah untuk satu masa, dengan pakar bedah dan pesakit, dan menolak tempahan berganda. Wad yang menyusul dirangkumi dalam panduan kami tentang perisian pembedahan dan wad.
Rujuk ke jabatan menghantar permintaan rutin atau segera ke senarai kerja jabatan lain, untuk konsultasi, pengimejan, analisis makmal atau prosedur. Lihat perisian radiologi untuk bahagian pengimejan dan perisian kardiologi untuk perhentian seterusnya bagi pesakit sakit dada. Di mana makmal berjalan dalam OPALEVI, keputusan dibuka daripada Keputusan analisis.
Apa yang dibawa pesakit dan pasukan seterusnya
Lawatan kecemasan mempunyai empat butang cetak: Cetak preskripsi, Cetak surat rujukan, Ringkasan discaj dan serah terima dan Laporan, masing-masing dilukis daripada lawatan yang disimpan di bawah kepala surat anda.
Ringkasan discaj dan serah terima ialah satu kertas untuk dua pembaca: ketibaan, tanda vital, kajian, kecederaan, apa yang dilakukan dan diberikan, keputusan, kemudian nota serah tugas atau arahan dan tanda untuk kembali. Bahagian kosong ditinggalkan, dan warna triaj tidak dicetak: ia kategori kerja jabatan, bukan sebahagian daripada kertas pesakit.
Untuk nota dalam kata-kata anda sendiri, Nota discaj menyimpan daftar: Keluarkan nota discaj daripada Templat, kemudian sunting. Teks disalin semasa dikeluarkan dan Muktamadkan menguncinya; pembetulan ialah nota baharu. Jika menu tiada, hidupkan di bawah Tetapan → Menu aplikasi.
Jika pesakit mesti kembali, Tempah temu janji susulan membuka kalendar padanya, dan dia boleh dihantar e-mel peringatan sehari sebelumnya. Invoiskan lawatan ini menyalin perkhidmatan lawatan ke dalam invois pada harga yang direkodkan.
Soalan untuk ditanya sebelum memilih perisian jabatan kecemasan
Tanya ini kepada setiap program dalam senarai pendek anda. Jawapan OPALEVI termasuk satu “tidak” yang jelas.
| Tanya | Cari | Dalam OPALEVI |
|---|---|---|
| Adakah rekod mengikuti jam pertama? | Ketibaan, keutamaan, masa, kajian, intervensi dan keputusan bersama. | Ya: bahagian Triaj. |
| Adakah tempoh menunggu dikira? | Tempoh daripada masa yang direkodkan. | Ya; waktu jam itu sendiri ditaip. |
| Adakah penilaian pertama dan penilaian semula berasingan? | Dua lajur. | Ya. |
| Skor mana yang dijumlahkan? | Garis yang jelas antara yang dikira dan yang dimasukkan. | GCS dijumlahkan; NEWS2 ditaip. |
| Adakah permukaan terbakar dijumlahkan? | Kedalaman bagi setiap kawasan, luka bakar cetek ditinggalkan. | Sebahagian: peratusan ditaip, kemudian dijumlahkan. |
| Adakah ia sesuai dengan skala triaj anda? | Kategori protokol anda. | Sebahagian: lima warna tanpa nombor, tiada carta alir. |
| Bolehkah anda melihat siapa menunggu, mengikut keutamaan? | Papan menunggu disusun mengikut kategori. | Tidak: papan Jabatan hanya menunjukkan lawatan dan status. |
| Bolehkah jururawat menulis triaj? | Orang yang membuat triaj, di bawah namanya sendiri. | Ya, sebaik sahaja peranan Jururawat mempunyai Tulis rekod klinikal. |
| Adakah kemasukan sampai ke katil? | Lawatan kecemasan dipautkan kepada penginapan. | Ya, selagi lawatan masih terbuka: Bilik pesakit. |
| Adakah lebih banyak katil menaikkan bil? | Caj yang terikat kepada pasukan, bukan kes atau bilik. | Tidak: OPALEVI mengira kakitangan, tidak pernah pesakit, katil atau jabatan. |
Setiap modul ada di halaman ciri. Untuk senarai semak pembelian yang merangkumi seluruh amalan, baca cara memilih perisian klinik.
Minggu pertama anda dalam jabatan kecemasan
Daftar sebagai hospital dan pilih Kecemasan antara jabatan anda; bilik dan dewan bedah bermula dalam keadaan hidup. Kemudian, selain senarai semak Langkah pertama pada Hari Ini:
Letakkan harga pada kerja jabatan
Tambah perkhidmatannya, supaya lawatan dibilkan pada hari ia berlaku.
Tajuki kertas
Sediakan kepala surat laporan yang digunakan oleh setiap ringkasan dan laporan.
Bina bilik
Tambah bilik pemerhatian dan wad, masing-masing dengan katilnya.
Jemput pasukan
Tambah doktor, jururawat dan meja, putuskan siapa yang membuat triaj, dan draf templat untuk dua nota discaj anda yang paling biasa.
Jalankan satu syif di sebelah kad anda
Rekodkan satu syif sebenar dalam OPALEVI di sebelah kad triaj biasa anda, kemudian bandingkan tempoh menunggu, serah tugas dan kertas. Tiada demonstrasi yang memberitahu anda sebanyak itu.
Soalan lazim
Apakah perisian jabatan kecemasan?
Perisian yang dibina untuk kerja jabatan kecemasan: ia merekodkan setiap kes dari ketibaan hingga keputusan (kategori triaj, masa, pemerhatian, kajian utama, intervensi) dan menyampaikannya ke katil, dewan bedah, jabatan lain atau pulang, dengan kertas yang diperlukan oleh pesakit dan pasukan seterusnya.
Adakah OPALEVI membuat triaj pesakit?
Tidak. Ia merekodkan warna yang dipilih klinisi anda, dari Biru — tidak mendesak hingga Merah — segera; ia tidak menjalankan carta alir triaj, tidak mencadangkan kategori dan tidak menetapkan masa sasaran. Ia mengira tempoh menunggu untuk penilaian dan jumlah tempoh inap daripada masa yang anda taip.
Bolehkah kaunter melihat nota klinikal kecemasan?
Hospital yang memutuskan. Meja boleh mendaftarkan pesakit dan membuka lawatan tanpa membaca rekod, dan akses kepada sejarah klinikal ialah satu suis. Privasi rekod setiap jabatan juga boleh menghadkan rekod kepada kakitangannya sendiri atau kepada klinisi yang merawat.
Adakah ia berfungsi pada telefon atau tablet?
Ya. Hospital menggunakan penyemak imbas web pada komputer, tablet dan telefon yang sedia ada, dan tiada apa dipasang. Pada telefon bar bawah menggantikan menu atas, dan telefon jururawat hospital dibuka pada bilik pesakit, untuk menyemak katil kosong dari koridor.
Bolehkah saya mencubanya sebelum membayar?
Ya. Mendaftarkan hospital membuka percubaan percuma, dan tiada kad diminta. Jika tiada pelan dipilih apabila ia tamat, tiada apa dicaj: akaun menjadi baca sahaja dan mengekalkan semua yang direkodkan di dalamnya, termasuk syif yang anda uji.
Berapakah kos OPALEVI untuk hospital?
Ia dicaj bagi setiap kakitangan yang menggunakannya, bulanan atau tahunan. Pesakit, katil, jabatan dan lokasi tidak pernah dikira, jadi jabatan kecemasan baharu hanya menambah orang yang bekerja di dalamnya. Halaman harga mempunyai angka dan kalkulator.
