Neiroloģijas programmatūra: no neiroloģiskās izmeklēšanas līdz neiroķirurģiskajam operācijas aprakstam
Neiroloģijas programmatūrai jāglabā izmeklēšana, kas lielākoties ir salīdzināšana: labā puse pret kreiso, šī mēneša spēks pret pagājušā mēneša. Šajā ceļvedī aprakstīts, kas jāietver ierakstam, kā programmā OPALEVI norit ambulatorā vizīte un neiroķirurģiska gadījuma gaita un kas paliek jūsu ziņā.
Galvenie secinājumi
- Fiksējiet izmeklēšanu kā režģus pa pusēm: galvaskausa nervi, tonuss, MRC spēks, refleksi un plantārā atbilde, katram labās un kreisās puses kolonna.
- Vērtējumam jāsaglabā tā daļas. Programmā OPALEVI GCS ievada kā trīs atbildes, un kopsumma tiek saskaitīta; mRS un Karnofska skala ir pakāpes, ko ievadāt jūs.
- Neiroķirurģijai vajadzīgs ieraksts par notikušo operāciju zālē: bojājums, kraniotomija, implants ar savu partiju, izrakstīšanās brīdī doti norādījumi.
- OPALEVI ieraksta un drukā. Tikai GCS tiek aprēķināts, nekas netiek atzīmēts kā novirze, un pēcoperācijas ieteikumi jums netiek uzrakstīti.
Kad neiroloģiskās piezīmes izaug no vienas rindkopas
Normālu izmeklēšanu var ierakstīt vienā rindā. Grūtības sākas, kad kaut kas ir patoloģisks un pacients turpina nākt atkārtoti:
- Puses pazūd. „Vāja kāja” nenorāda, kura kāja.
- Pakāpes kļūst par īpašības vārdiem. Spēks 4 pārvēršas par „vieglu vājumu”, bet vēlāk 3 par „joprojām vāju”.
- GCS bez daļām. Piezīmēs ierakstītu 10 nevar pārbaudīt: kura atbilde ir zudusi?
- Operācija neatstāj pēdas. Implanta partija ir uzlīme operāciju zāles žurnālā, nevis pacienta lietā.
Neiroloģijā lasa puse pret pusi un vizīte pret vizīti; ieraksts, ko nevar salīdzināt, ir tikai dienasgrāmata.
Kas jāietver neiroloģijas un neiroķirurģijas ierakstā
Pirms salīdzināt programmas, vienojieties, kas ierakstā jāietver. Saraksts der arī papīram:
| Lauks | Kāpēc tas ir svarīgs |
|---|---|
| Apziņa ar tās sastāvdaļām | GCS 9 maz ko pasaka bez trim atbildēm, no kurām tas veidojas. |
| Galvaskausa nervi pa pusēm | Divpadsmit rindas, divas kolonnas: sejas vājums kreisajā pusē pats ir atradne. |
| Tonuss, spēks un refleksi pa pusēm | Skaitliskās pakāpes uzreiz parāda asimetriju un izmaiņas laikā. |
| Plantārā atbilde | Fleksors, ekstensors vai nav izsaucama katrā pusē, katru reizi tajos pašos vārdos. |
| Jutības traucējumi ar to dermatomu | Līmenis palīdz tikai tad, ja zona ir nosaukta, nevis tikai iekrāsota. |
| Funkcionālās pakāpes un lēkmju anamnēze | mRS vai Karnofska skala kā pati pakāpe; kad bijusi pēdējā lēkme un kas notika. |
| Operācijai: bojājums, pieeja, implants, partija | Kas atrasts, kur atvērts galvaskauss vai mugurkauls, kas atstāts organismā. |
Vispirms ieraksts, lēmums paliek jums
Programmatūrai jāsaglabā tas, ko atradis izmeklētājs, un jāsaskaita tikai tas, ko skala liek saskaitīt. Ko GCS 8 nozīmē ārstēšanas plānam, lemj ārsts.
Neiroloģijas ambulatorā vizīte programmā OPALEVI soli pa solim
Ambulatorā vizīte neiroloģijas nodaļā: atkārtotas galvassāpes un tirpšana vienā rokā. Treknrakstā ir nosaukumi tādi, kādus tos rāda ekrāns.
Pirms pacienta ierašanās
Reģistratūra rezervē laiku ar Pievienot pierakstu; pacientam, kurš to vēlas, atzīmē Nosūtīt pacientam atgādinājumu pa e-pastu dienu iepriekš. Medmāsa aizpilda Vitālās pazīmes un nospiež Atzīmēt kā gatavu ārstam.
Apraksts
Ārsta ziņojums ietver sūdzības, izmeklēšanu, diagnozes un ieteikumus. Jauna vizīte tiek atvērta tukša; iepriekšējās vizītes ir uzskaitītas pacienta lietā ar diagnozi un īsu kopsavilkumu.
Apziņa
Sadaļā Apziņa izvēlieties vienu atbildi par acu atvēršanu, verbālo un motoro atbildi Glāzgovas komas skala (GCS); panelī redzama kopsumma, atbildēto vienumu skaits un diapazons 3–15.
Izmeklēšana pa pusēm
Aizpildiet Galvaskausa nervi pēc puses, Muskuļu tonuss, Muskuļu spēks (MRC 0–5), Cīpslu refleksi (0–4) un Plantārais reflekss, katram ar labās un kreisās puses kolonnu un piezīmēm zem tām.
Kartes, pakāpes, dokumenti
Atzīmējiet tirpšanu Jutības karte kopā ar Dermatoms, izvēlieties Modificētā Renkina skala (mRS) pakāpi, vajadzības gadījumā aizpildiet Lēkmes, tad izrakstiet Recepte vai Nosūtījums.
Neiroloģijas programmatūras rīki: GCS, režģi pa pusēm un divas kartes
GCS, ko var pārbaudīt
Skalu ievada kā acu atvēršanu 1–4, verbālo atbildi 1–5 un motoro atbildi 1–6. OPALEVI saskaita visus trīs un izdrukā kopsummu kopā ar atbildēm un Glāzgovas Universitātes norādi: summa bez joslas vai komentāra. Neiroķirurģija izmanto to pašu skalu, tāpēc GCS abās nodaļās lasāms vienādi.
Režģi, kas šķir labo un kreiso pusi
Katrs galvaskausa nervs katrā pusē ir normāls, patoloģisks vai Nav pārbaudīts. Tonusu izvēlas katrai augšējai un apakšējai ekstremitātei līdz spastiskam vai stīvam. Spēks aptver vienpadsmit muskuļu grupas veselās MRC pakāpēs: pleca atvilkšana plus desmit atslēgas muskuļi no elkoņa lieces līdz potītes plantārajai liecei, tāpēc rinda norāda arī uz sakni. Refleksi ir 0–4 piecās vietās; plantārā atbilde ir fleksors, Ekstensors (Babinska reflekss), nenoteikta vai nav.
Smadzenes, mugurkauls un āda
Smadzeņu un mugurkaula karte ir nofotografētas smadzenes no kreisās puses un mugurkauls no sāniem, ar daivām, smadzenītēm, smadzeņu stumbru un segmentiem kā reģioniem; katrai atzīmei pievieno atradni vārdiem. Jutības karte ir ķermeņa figūra ar skatiem no priekšpuses, aizmugures, profila, sejas un rokas, un katra atzīme prasa dermatomu, no V1–V3 līdz S5, un izmaiņu veidu. Dermatomu izvēlaties jūs; OPALEVI to neuzmin.
Poga Neiroloģiskā izmeklēšana izdrukā atradnes atsevišķā lapā: apziņa, katrs režģis ar labo pusi blakus kreisajai un tikai izmeklētajām rindām, jūsu piezīmes, gaita, abas kartes, lēkmes un diagnoze.
Viens godīgs ierobežojums: neviens no ierakstiem neveido grafiku starp vizītēm; tā vietā tiek atvērtas iepriekšējās vizītes.
Neiroķirurģija: no ambulatorā novērtējuma līdz operācijas aprakstam
Neiroķirurģijas nodaļai ir savs ieraksts, Neiroķirurģiskais novērtējums, ar tām pašām vitālajām pazīmēm un ārsta ziņojumu kā neiroloģijā:
- Pirms lēmuma. Neiroloģiskais stāvoklis satur to pašu GCS, Zīlītes un jebkuru fokālu deficītu. Funkcionālais statuss ietver Karnofska funkcionālā stāvokļa skala (KPS) ar soli 10 un mRS pakāpi.
- Bojājums. Iesaistītie mugurkaula līmeņi ietver katru segmentu no C1 līdz S5, ko bojājums aptver, un puse var būt Viduslīnija hipofīzes bojājumam. Bojājuma karte katrai atzīmei ir veids, puse un izmērs milimetros; Attēldiagnostikas konteksts nosauc CT vai MRI, tā datumu un atradnes.
- Operāciju zālē. Procedūra, pieeja, Intraoperatīvie palīglīdzekļi, piemēram, neirovigācija, asins zudums; Operāciju zāle komanda, anestēzija un brūces slēgšana; tad Operācijas apraksta dati, kur Komplikācijas prasa ierakstīt „nav”, nevis atstāt lauku tukšu.
- Kur atvērts galvaskauss. Kraniotomija karte rāda galvaskausu no augšas un no katras puses; atzīme ietver vienu no divpadsmit pieejām, no pterionālās līdz urbuma atverei, un izmēru centimetros.
- Kas palika organismā. Implants un tā Implanta LOT / partijas numurs tiek ierakstīti blakus, tāpēc lietā redzams, kuru partiju pacients saņēmis.
Pēcoperācijas gaita satur gaitu, plānu un Nākamā kontrolvizīte datumu. Norādījumi pēc procedūras ir lapa, ko pacients paņem līdzi: norādījumi pa tēmām, brūces kopšana, aktivitāte, brīdinājuma pazīmes, kam zvanīt. Tā ar nodomu sākas tukša: OPALEVI nepiedāvā gatavus ieteikumus.
Operācijas apraksts seko diktēšanas secībai: sasaistītā operāciju zāles rezervācija, diagnozes, komanda, bojājuma un kraniotomijas atzīmes kā tabulas, tehnika, implants un partija, komplikācijas, plāns. Uz tā nekas netiek aprēķināts. Slimnīcai sākumā ir ieslēgta sadaļa Operācijas, tāpēc Rezervēt operāciju zāli atver operāciju zāļu tāfeli šim pacientam; slimnīcas ķirurģijas un nodaļu ceļvedis aptver tāfeli un gultas.
Nosūtījumi, gultas un kam ir piekļuve ierakstam
- Starp nodaļām. Ja ir divas vai vairākas nodaļas, Nosūtīt uz nodaļu nosūta pieprasījumu, kas gaida sarakstā Nosūtījumi, līdz otra puse nospiež Pieņemt izpildei. Neatliekamās palīdzības nodaļas ceļvedis rāda, kur sākas daudzi no tiem; citi nāk no ortopēdijas klīnikas ar muguras sāpēm un vāju kāju (ortopēdijas klīnikas programmatūra), un pēc insulta daudzi turpina logopēdijā un rīšanas terapijā (logopēdijas programmatūra).
- Attēldiagnostika un faili. Radioloģijai ir savs ieraksts (skatiet radioloģijas programmatūras ceļvedi); MRI atzinumi, EEG un nervu vadīšanas pētījumi tiek pievienoti sadaļā Vizītes dokumenti, katrs līdz 10 MB.
- Gultas. Slimnīcai sākumā ir arī Pacientu istabas, pacientam, kurš atgriezies no operāciju zāles. Skatiet OPALEVI slimnīcām.
Izrakstīt rēķinu par šo vizīti izraksta rēķinu par pakalpojumiem; rēķini ir ieslēgti jau no reģistrēšanās. Sākumā tos var lasīt jebkurš kolēģis, kam ir piekļuve klīniskajiem ierakstiem; Ierakstu privātums sadaļā Nodaļu iestatīšana ierobežo piekļuvi līdz nodaļai vai ārstam, kuram ieraksts piešķirts. Reģistratūra vizīšu vēsturi neredz, ja tas nav atļauts, finanšu darbinieki nekad, un Izmaiņu vēsture reģistrē katru labojumu.
Jautājumi pirms neiroloģijas programmatūras izvēles
Jautājiet katram piegādātājam, arī OPALEVI, turot pie rokas vienu savu izmeklēšanu.
| Jautājums | Laba atbilde | OPALEVI |
|---|---|---|
| Vai izmeklēšana tiek ierakstīta pa pusēm? | Labās un kreisās puses kolonnas nerviem, tonusam, spēkam, refleksiem. | Jā: pieci režģi, labā puse blakus kreisajai. |
| Vai GCS tiek glabāts kā trīs atbildes? | Acu, verbālā un motorā atbilde saglabātas, kopsumma saskaitīta. | Jā: kopsumma tiek aprēķināta. |
| Kuras citas skalas tiek vērtētas? | Skaidra atšķirība starp veidlapu un ievadītu pakāpi. | Daļēji: mRS un Karnofska skala tiek ievadītas kā pakāpes. |
| Vai jutības atzīmēm ir dermatoms? | Karte, kuras atzīmes nosauc līmeni. | Jā, ar modalitāti. |
| Vai atradnes tiek attēlotas grafikā starp vizītēm? | Spēka vai GCS tendence. | Nē: atveriet iepriekšējās vizītes. |
| Vai tā savienojas ar EEG, EMG vai skeneriem? | Pārbaudīts savienojums vai skaidrs failu ceļš. | Nē: to atzinumi tiek pievienoti kā faili. |
| Vai implanta partija ir ierakstā? | Implants un LOT ekrānā un uz papīra. | Jā, izdrukāts operācijas aprakstā. |
| Vai tā raksta pēcoperācijas ieteikumus? | Tikai ķirurga paša vārdi. | Nē: lapa izdrukā to, ko ierakstāt jūs. |
Funkciju lapā uzskaitīti visi moduļi; par norēķiniem un to, ko pārbaudīt izmēģinājumā, lasiet kā izvēlēties klīnikas programmatūru.
Pirmā nedēļa ar neiroloģiju programmā OPALEVI
Reģistrēšanās
Reģistrējieties kā slimnīca vai kā klīnika vai privātprakse ambulatoram pakalpojumam un atzīmējiet neiroloģiju un neiroķirurģiju. Pirmie soļi ekrānā Šodien uzskaita pārējo.
Pakalpojumi un papīri
Pievienojiet savus pakalpojumus un cenas: sākuma sarakstā jau ir neiroloģijas un neiroķirurģijas konsultācijas, pēcoperācijas kontrole un šuvju izņemšana. Tad Iestatiet atskaites veidlapas galveni.
Izmēģiniet, tad uzaiciniet
Novērtējiet GCS un aizpildiet režģus testa pacientam, izdrukājiet izmeklēšanas lapu, tad Uzaiciniet savus kolēģus, katram ar savu lomu.
Ierakstiet abas puses katru reizi
Aizpildiet abas kolonnas pat tad, ja tās sakrīt: šodienas normālā labā puse ir tas, kas nākamajā mēnesī izceļ vājāko kreiso.
Biežāk uzdotie jautājumi
Kas ir neiroloģijas programmatūra?
Programma, kas glabā neiroloģijas dienesta ierakstus strukturētā veidā: GCS, nervus, tonusu, spēku un refleksus pa pusēm, jutības atradnes ar to dermatomu, funkcionālās pakāpes, lēkmes, receptes un nosūtījumus. Slimnīcā tā aptver arī neiroķirurģiju, no bojājuma līdz implantam un norādījumiem, ko pacients paņem līdzi. Tā ieraksta un drukā; klīnisko vērtējumu sniedz ārsts.
Vai OPALEVI aprēķina kādu neiroloģisko skalu?
Vienu. Glāzgovas komas skalu ievada kā acu, verbālo un motoro atbildi, un OPALEVI tās saskaita līdz kopsummai no 3 līdz 15. Renkina pakāpi, Karnofska vērtējumu un spēka un refleksu pakāpes ievada ārsts. Nekas netiek iedalīts joslās, atzīmēts vai interpretēts.
Vai reģistratūra var redzēt neiroloģijas piezīmes?
Pēc noklusējuma nē. Reģistratūra pieraksta, uzņem un pieņem maksājumus, bet vizīšu vēsturi lasa tikai tad, ja slimnīca to ieslēdz; finanšu darbinieki nekad. Ārstu starpā Ierakstu privātums var noturēt neiroloģijas vai neiroķirurģijas ierakstus nodaļas ietvaros vai pie ārsta, kuram tas piešķirts.
Vai tā darbojas planšetdatorā nodaļā?
Jā. OPALEVI darbojas jebkurā mūsdienīgā pārlūkprogrammā datorā, planšetdatorā vai tālrunī, nekas nav jāinstalē. Neiroķirurgs var atvērt novērtējumu pie gultas un izlasīt pēdējo GCS pirms vizītes nodaļā; šaurākos ekrānos galvenā izvēlne atrodas lapas apakšā.
Vai varam izmēģināt pirms maksāšanas?
Jā: bezmaksas izmēģinājums, bez kartes, no reģistrēšanās dienas. Novērtējiet GCS un izdrukājiet izmeklēšanas lapu īstā darbā. Ja beigās abonementu neveidojat, nekas netiek izrakstīts, un jūsu ierakstus joprojām var lasīt.
Kā OPALEVI tiek aprēķināta cena neiroloģijas nodaļai?
Par vietu: viena par katru darbinieku ar aktīvu kontu, ar zemāku mēneša likmi, ja maksājat par gadu. Pacienti, nodaļas un ierīces netiek skaitītas nekad. Cenas ir cenu lapā.
