Softver za neurologiju: od neurološkog pregleda do neurokirurškog operacijskog zapisnika
Softver za neurologiju mora čuvati pregled koji se uglavnom sastoji od usporedbe: desno prema lijevo, snaga ovog mjeseca prema snazi prošlog mjeseca. Ovaj vodič opisuje što zapis treba sadržavati, prati ambulantni posjet i neurokirurški slučaj u OPALEVI te kaže što ostaje vama.
Ključne poruke
- Pregled bilježite kao mreže po strani: moždani živci, tonus, snaga prema MRC-u, refleksi i plantarni odgovor, svaki sa stupcem za desnu i lijevu stranu.
- Ocjena treba zadržati svoje dijelove. U OPALEVI se GCS unosi kao tri odgovora, a zbroj se izračunava; mRS i Karnofsky su stupnjevi koje upisujete.
- Neurokirurgiji treba zapis o tome što se dogodilo u operacijskoj dvorani: lezija, kraniotomija, implantat sa serijom, upute dane pri otpustu.
- OPALEVI bilježi i ispisuje. Izračunava se samo GCS, ništa se ne označava upozorenjem i nitko umjesto vas ne piše postoperativne savjete.
Kad neurološke bilješke prerastu jedan odlomak
Uredan pregled stane u jedan redak. Problemi nastaju kad je nešto nenormalno, a pacijent se stalno vraća:
- Strane nestaju. „Slaba noga“ ne kaže koja noga.
- Stupnjevi postaju pridjevi. Snaga 4 postaje „blaga slabost“, a kasnija 3 „još uvijek slabo“.
- GCS nema dijelova. Broj 10 u bilješkama ne može se provjeriti: koji je odgovor izgubljen?
- Operacija ne ostavlja trag. Serija implantata nalazi se na naljepnici u knjizi operacijske dvorane, a ne u pacijentovu kartonu.
Neurologija se čita strana prema strani i posjet prema posjetu; zapis koji se ne može usporediti samo je dnevnik.
Što treba sadržavati neurološki i neurokirurški zapis
Prije usporedbe programa dogovorite što zapis mora sadržavati. Popis vrijedi i na papiru:
| Polje | Zašto je važno |
|---|---|
| Svijest sa svojim komponentama | GCS 9 malo govori bez triju odgovora od kojih se sastoji. |
| Moždani živci po strani | Dvanaest redaka, dva stupca: slabost lica s lijeve strane sam je nalaz. |
| Tonus, snaga i refleksi po strani | Numerički stupnjevi na prvi pogled pokazuju asimetriju i promjenu tijekom vremena. |
| Plantarni odgovor | Fleksorni, ekstenzorni ili odsutan na svakoj strani, svaki put istim riječima. |
| Senzorni nalazi s pripadajućim dermatomom | Razina pomaže samo ako je područje imenovano, a ne samo osjenčano. |
| Stupnjevi funkcije i povijest napadaja | mRS ili Karnofsky kao sam stupanj; kada je bio posljednji napadaj i što se dogodilo. |
| Za operaciju: lezija, pristup, implantat, serija | Što je nađeno, gdje je otvorena lubanja ili kralježnica, što je ostalo u tijelu. |
Prvo zabilježite, odlučujete sami
Softver treba čuvati ono što je ispitivač našao i zbrajati samo ono što ljestvica traži da se zbroji. Što GCS 8 znači za plan, odluka je kliničara.
Ambulantni neurološki posjet u OPALEVI, korak po korak
Ambulantni posjet na odjelu Neurologija: ponavljajuće glavobolje i trnci u jednoj ruci. Podebljane riječi su oznake onako kako ih prikazuje zaslon.
Prije dolaska pacijenta
Recepcija rezervira termin gumbom Dodaj termin; pacijentu koji to želi označava Pošalji pacijentu podsjetnik e-poštom dan ranije. Medicinska sestra ispunjava Vitalni znakovi i pritišće Označi spremnim za liječnika.
Narativni dio
U Liječnički nalaz upisuju se tegobe, pregled, dijagnoze i savjeti. Novi posjet otvara se prazan; raniji posjeti navedeni su u pacijentovu kartonu s dijagnozom i kratkim sažetkom.
Svijest
Pod Svijest u Glasgowska ljestvica kome (GCS) odaberite po jedan odgovor za otvaranje očiju, verbalni i motorički odgovor; ploča prikazuje zbroj, broj odgovorenih stavki i raspon 3–15.
Pregled po strani
Ispunite Moždani živci po strani, Mišićni tonus, Mišićna snaga (MRC 0–5), Tetivni refleksi (0–4) i Plantarni refleks, svaki sa stupcima za desnu i lijevu stranu te bilješkama ispod.
Karte, stupnjevi, papiri
Označite trnce na Senzorna mapa uz pripadajući Dermatom, odaberite stupanj na Modificirana Rankinova ljestvica (mRS), po potrebi ispunite Napadaji, a zatim napišite Recept ili Uputnica.
Alati softvera za neurologiju: GCS, mreže po strani i dvije karte
GCS koji možete provjeriti
Ljestvica se unosi kao otvaranje očiju 1–4, verbalni odgovor 1–5 i motorički 1–6. OPALEVI zbraja ta tri i ispisuje zbroj s odgovorima i navodom Sveučilišta u Glasgowu: samo zbroj, bez pojasa i komentara. Neurokirurgija koristi istu ljestvicu pa se GCS jednako čita na oba odjela.
Mreže koje drže desno i lijevo odvojeno
Svaki moždani živac je normalan, nenormalan ili Nije testirano na svakoj strani. Tonus se bira po gornjem i donjem udu, sve do spastičnog ili rigidnog. Snaga obuhvaća jedanaest mišićnih skupina u cijelim MRC stupnjevima, abdukciju ramena i deset ključnih mišića od fleksije lakta do plantarne fleksije gležnja, pa redak upućuje i na korijen. Refleksi idu od 0 do 4 na pet mjesta; plantarni odgovor je fleksorni, Ekstenzorni (Babinski), dvojben ili odsutan.
Mozak, kralježnica i koža
Karta mozga i kralježnice je fotografirani mozak slijeva i kralježnica sa strane, s režnjevima, malim mozgom, moždanim deblom i segmentima kao područjima; svaka oznaka prima nalaz riječima. Na Senzorna mapa, tjelesnoj slici s pogledima sprijeda, straga, iz profila te licem i šakom, svaka oznaka traži dermatom, od V1–V3 do S5, i vrstu promjene. Dermatom birate vi; OPALEVI ga ne pogađa.
Gumb Neurološki pregled ispisuje nalaze na zasebnom listu: svijest, svaku mrežu s desnom stranom odmah uz lijevu i samo pregledanim redcima, vaše bilješke, hod, obje karte, napadaje i dijagnozu.
Jedno iskreno ograničenje: nijedan zapis ne crta grafikone kroz posjete; umjesto toga otvaraju se raniji posjeti.
Neurokirurgija: od ambulantne procjene do operacijskog zapisnika
Odjel Neurokirurgija ima vlastiti zapis, Neurokirurška procjena, s istim vitalnim znakovima i liječničkim nalazom kao neurologija:
- Prije odluke. Neurološko stanje sadrži isti GCS, Zjenice i svaki žarišni deficit. Funkcionalni status prima Karnofskyjev status performansa (KPS) u koracima od 10 i stupanj mRS.
- Lezija. Obuhvaćeni kralješni segmenti prima svaki segment od C1 do S5 koji lezija obuhvaća, a strana može biti Srednja linija kod lezije hipofize. Na Karta lezija svaka oznaka ima vrstu, stranu i veličinu u milimetrima; Kontekst snimanja imenuje CT ili MR, njegov datum i nalaze.
- U operacijskoj dvorani. Zahvat, pristup, Intraoperativna pomagala poput neuronavigacije, gubitak krvi; tim u Operacijska dvorana, anestezija i zatvaranje; zatim Pojedinosti operacijskog zapisnika, gdje Komplikacije traži „nema“ umjesto praznog polja.
- Gdje je otvorena lubanja. Karta Kraniotomija prikazuje lubanju odozgo i sa svake strane; oznaka prima jedan od dvanaest pristupa, od pterionalnog do burr rupe, i veličinu u centimetrima.
- Što je ostalo u tijelu. Implantat i njegov LOT / serija implantata upisuju se jedno uz drugo, pa zapis kaže koju je seriju pacijent primio.
Postoperativni tijek sadrži tijek, plan i datum Sljedeća kontrola. Upute nakon zahvata je list za kućnu njegu: upute po temama, njega rane, aktivnost, znakovi upozorenja, koga nazvati. Namjerno počinje prazan: OPALEVI ne nudi gotove savjete.
Operacijski zapisnik slijedi redoslijed diktata: povezana rezervacija dvorane, dijagnoze, tim, oznake lezija i kraniotomije kao tablice, tehnika, implantat i serija, komplikacije, plan. Na njemu se ništa ne izračunava. Bolnica počinje s uključenim Operacije, pa Zakaži dvoranu otvara plan dvorana za tog pacijenta; vodič za bolničku kirurgiju i odjele obrađuje plan i krevete.
Uputnice, kreveti i tko čita zapis
- Među odjelima. S dva ili više odjela, Uputi na odjel šalje zahtjev koji čeka na popisu Uputnice dok druga strana ne pritisne Preuzmi. Vodič za hitni prijem pokazuje gdje mnogi od njih počinju; drugi dolaze iz ortopedske ambulante s bolom u leđima i slabom nogom (softver za ortopedsku ambulantu), a nakon moždanog udara mnogi idu na terapiju govora i gutanja (softver za logopediju).
- Snimke i datoteke. Radiologija vodi vlastiti zapis (vidi vodič za softver za radiologiju); nalazi MR-a, EEG-a i studije provodljivosti živaca prilažu se pod Dokumenti posjeta, do 10 MB svaki.
- Kreveti. Bolnica također počinje sa Sobe pacijenata, za pacijenta vraćenog iz operacijske dvorane. Vidi OPALEVI za bolnice.
Izdaj račun za ovaj posjet naplaćuje usluge; računi su uključeni od registracije. Isprva ih može čitati svaki kolega s pristupom kliničkim zapisima; Privatnost zapisa, pod Postavljanje odjela, sužava pristup na odjel ili kliničara kojem je zapis dodijeljen. Recepcija ne vidi povijest posjeta ako joj to nije dopušteno, financije nikada, a Povijest promjena bilježi svaku izmjenu.
Pitanja prije odabira softvera za neurologiju
Postavite ih svakom dobavljaču, uključujući OPALEVI, uz jedan svoj pregled pri ruci.
| Pitanje | Dobar odgovor | OPALEVI |
|---|---|---|
| Bilježi li se pregled po strani? | Stupci za desnu i lijevu stranu za živce, tonus, snagu, reflekse. | Da: pet mreža, desno uz lijevo. |
| Čuva li se GCS kao tri odgovora? | Pohranjeni oko, govor i motorika, zbroj izračunat. | Da: zbroj se izračunava. |
| Koje se druge ljestvice boduju? | Jasna razlika između obrasca i upisanog stupnja. | Djelomično: mRS i Karnofsky unose se kao stupnjevi. |
| Nose li senzorne oznake dermatom? | Karta čije oznake imenuju razinu. | Da, uz modalitet. |
| Prikazuju li se nalazi grafički kroz posjete? | Trend snage ili GCS-a. | Ne: otvorite ranije posjete. |
| Povezuje li se s EEG-om, EMG-om ili skenerima? | Provjerena veza ili jasan put datoteka. | Ne: njihovi nalazi prilažu se kao datoteke. |
| Je li serija implantata u zapisu? | Implantat i LOT na zaslonu i na papiru. | Da, ispisano na operacijskom zapisniku. |
| Piše li postoperativne savjete? | Samo kirurgove vlastite riječi. | Ne: list ispisuje ono što vi napišete. |
Stranica s mogućnostima navodi svaki modul; za naplatu i što isprobati u probnom razdoblju pročitajte kako odabrati softver za kliniku.
Prvi tjedan s neurologijom u OPALEVI
Registrirajte se
Registrirajte se kao bolnica ili kao klinika odnosno privatna praksa za ambulantnu službu i označite neurologiju i neurokirurgiju. Prvi koraci na zaslonu Danas navode ostalo.
Usluge i papiri
Dodajte usluge i cijene: početni popis već navodi neurološke i neurokirurške preglede, postoperativnu kontrolu i skidanje šavova. Zatim Postavite memorandum izvješća.
Vježbajte, pa pozovite
Na probnom pacijentu bodujte GCS i ispunite mreže, ispišite list pregleda, a zatim Pozovite kolege, svakoga s ulogom.
Svaki put upišite obje strane
Ispunite oba stupca, čak i kad se podudaraju: današnja normalna desna strana čini da sljedeći mjesec slabija lijeva upada u oči.
Često postavljana pitanja
Što je softver za neurologiju?
Program koji čuva zapise neurološke službe u strukturiranom obliku: GCS, živce, tonus, snagu i reflekse po strani, senzorne nalaze s pripadajućim dermatomom, stupnjeve funkcije, napadaje, recepte i uputnice. U bolnici obuhvaća i neurokirurgiju, od lezije do implantata i uputa za kući. Bilježi i ispisuje; klinička procjena ostaje liječniku.
Izračunava li OPALEVI neku neurološku ocjenu?
Jednu. Glasgowska ljestvica kome unosi se kao odgovori za oči, govor i motoriku, a OPALEVI ih zbraja u ukupan zbroj između 3 i 15. Rankinov stupanj, Karnofskyjevu ocjenu te stupnjeve snage i refleksa unosi kliničar. Ništa se ne razvrstava u pojaseve, ne označava upozorenjem i ne tumači.
Može li recepcija vidjeti neurološke bilješke?
Prema zadanim postavkama ne. Recepcija rezervira termine, prima pacijente i naplaćuje, ali povijest posjeta čita samo ako to bolnica uključi; djelatnici financija nikada. Među kliničarima Privatnost zapisa može zadržati neurološke ili neurokirurške zapise unutar odjela ili kod kliničara kojem su dodijeljeni.
Radi li na tabletu na odjelu?
Da. OPALEVI radi u svakom suvremenom pregledniku na računalu, tabletu ili telefonu, bez ičega za instalirati. Neurokirurg može otvoriti procjenu uz bolesnički krevet i pročitati posljednji GCS prije vizite; na uskim zaslonima glavni izbornik nalazi se na dnu stranice.
Možemo li isprobati prije plaćanja?
Da: besplatno probno razdoblje, bez kartice, od dana registracije. Bodujte GCS i ispišite list pregleda na stvarnom poslu. Ako na kraju nemate pretplatu, ništa se ne naplaćuje, a vaši se zapisi i dalje mogu čitati.
Kako se OPALEVI naplaćuje za neurološki odjel?
Po mjestu: jedno za svakog člana osoblja s aktivnim računom, uz nižu mjesečnu cijenu kad plaćate godinu dana. Pacijenti, odjeli i uređaji ne broje se nikada. Iznosi su na stranici s cijenama.
