Softver za gastroenterologiju: jedna endoskopija, od indikacije do biopsija i nalaza
Softver za gastroenterologiju mora čuvati zahvat, a ne samo pregled: zašto je endoskop uveden, dokle je dospio, koji su polipi uklonjeni i gdje je uzeta svaka biopsija. Ovaj vodič opisuje što zapis endoskopije treba čuvati, prati jedan pregled u OPALEVI i kaže što program prepušta vama.
Ključne poruke
- Zapis endoskopije uglavnom su mjesta i stupnjevi: što je viđeno, u kojem segmentu, na kojoj ljestvici. Svako čuvajte u zasebnom polju, a ne u odlomku.
- U OPALEVI je svaki polip oznaka na probavnom traktu s veličinom, Paris klasom, tehnikom uklanjanja i podatkom je li poslan na histologiju; broj polipa broji se iz oznaka.
- Izračunavaju se dvije vrijednosti: broj polipa i MELD. Svaki stupanj (Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo) bira ili upisuje endoskopičar i ništa se ne tumači.
- Posjet ispisuje dva vlastita dokumenta: nalaz endoskopije za liječnika koji je uputio i list s uputama koji pacijent nosi kući.
Kad otipkani ili diktirani nalaz endoskopije više nije dovoljan
Mnoge jedinice još uvijek svaki zahvat tipkaju kao pismo i spremaju pod pacijentovo ime. Dobro se čita sve dok netko u njemu ne mora nešto pronaći:
- Koji je to polip bio? Pismo kaže „nekoliko sitnih polipa, lijevi kolon“; patologija izvješćuje o tri posudice.
- Stupnjevi se kriju u prozi. „Blagi ezofagitis“ jedne godine i „LA stupanj B“ iduće ne mogu se poravnati.
- Biopsije se broje po sjećanju. Koliko ih je bilo i odakle važi kad stigne histologija.
- Nadzor se gubi. „Ponoviti za tri godine“ stoji na dnu stranice koju nitko više ne otvara.
- Savjeti se govore, a ne pišu. Što činiti nakon sedacije kaže se u sobi za oporavak i napola zaboravi.
U endoskopiji je pitanje uvijek gdje: koji segment, koji polip, koja biopsija. Zapis treba odgovoriti na prvi pogled.
Što treba sadržavati gastroenterološki zapis endoskopije
Prije usporedbe programa dogovorite što jedan zahvat mora ostaviti iza sebe, na papiru ili na zaslonu:
| Polje | Zašto je važno |
|---|---|
| Indikacija i vrsta zahvata | Razlog određuje što čitatelj traži u nalazima. |
| Dosegnuta duljina i priprema | Nepotpuna ili slabo pripremljena kolonoskopija ograničava značenje izraza „nema polipa“. |
| Sedacija i primijenjeni lijekovi | Lijek i doza, za oporavak i za sljedeći put. |
| Stupnjevani nalazi na imenovanim ljestvicama | Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo kao šifre, da se promjena vidi. |
| Svaka lezija i polip, s mjestom | Segment, veličina i morfologija; jedan redak po polipu. |
| Biopsije: koliko i odakle | Da svaki histološki nalaz pronađe svoje mjesto. |
| Komplikacije, zaključak, praćenje | Što se dogodilo, što se savjetuje, kada ponovno pogledati. |
| Upute za pacijenta | Prehrana, aktivnost i znakovi upozorenja, pisano. |
Struktura nije drugo mišljenje
Softver treba čuvati stupnjeve koje je odabrao endoskopičar. Što ulkus Forrest IIa ili MELD 18 znači za liječenje, klinička je odluka.
Jedna gastroskopija, korak po korak, u OPALEVI
Rutinska gastroskopija u OPALEVI za klinike za pacijenta s višemjesečnom žgaravicom. Podebljane riječi su oznake na zaslonu.
Rezervirajte zahvat
Recepcija otvara Dodaj termin, bira gastroskopiju i endoskopičara te može označiti Pošalji pacijentu podsjetnik e-poštom dan ranije.
Prijam i vitalni znakovi
Medicinska sestra upisuje saturaciju kisikom, glukozu i puls pod Vitalni znakovi, a zatim pritišće Označi spremnim za liječnika; klinički zapis piše samo endoskopičar.
Sam zahvat
U zapisu Endoskopija, Zahvat prima Vrsta (gastroskopija, kolonoskopija, rektoskopija, ERCP ili enteroskopija), Dosegnuta duljina, Priprema, Sedacija, Indikacija za zahvat i Sedacija i primijenjeni lijekovi.
Stupnjevi, karte i polipi
Stupnjeve birajte pod Endoskopske klasifikacije, lezije označite na Karta želuca ili Karta probavnog trakta, svakom polipu dajte oznaku pod Polipi, a bilješke pišite pod Nalazi po segmentima.
Biopsije i zaključak
Upišite Broj biopsija i Mjesta uzorkovanja pod Biopsije, zatim Komplikacije zahvata, Preporuke i Kontrola ili nadzor pod Zaključak i praćenje.
Pošaljite pacijenta kući s papirom
Ispunite Upute nakon zahvata, po potrebi dodajte Recept i Završi posjet. Zaglavlje nudi Nalaz endoskopije, upute, recept i cjelovito Izvješće.
Jedno ograničenje: OPALEVI se ne povezuje s procesorom endoskopa i ne snima video. Izvezene fotografije prenesite pod Dokumenti posjeta; fotografija označena s Na izvješću ispisuje se uz izvješće posjeta.
Alati softvera za gastroenterologiju: karte, stupnjevani nalazi, polipi i MELD
Želudac i probavni trakt, označeni tamo gdje je lezija
Karta želuca crta želudac sprijeda, od distalnog jednjaka do duodenuma, s označenim područjima. Kliknite sliku ili upotrijebite Dodaj u područje; svaka oznaka traži Vrsta lezije (ulkus, erozija, polip, masa, varikoziteti, vaskularna lezija, upala ili drugo), veličinu u milimetrima i podatak je li uzeta biopsija.
Karta probavnog trakta, fotografija cijelog trakta, prima nalaze izvan želuca: nalaz riječima i biopsiju da ili ne.
Stupnjevani nalazi, kao šifre
Endoskopske klasifikacije sadrže Ezofagitis — Los Angeles klasifikacija (Bez ezofagitisa, zatim A do D), Prague C i M kod Barrettova jednjaka u centimetrima, Krvareći ulkus — Forrest klasifikacija (Ia do III) i Ulcerozni kolitis — Mayo endoskopski podrezultat (0 do 3). Ispunite samo ono što je viđeno: prazan stupanj ne znači normalno. OPALEVI ne provjerava je li M najmanje jednak C niti kaže što stupanj podrazumijeva.
Polipi, svaki jedna oznaka, brojeni umjesto vas
Pod Polipi je svaki polip oznaka na lumenu, od jednjaka do anusa. Svaka prima veličinu, Pariška klasifikacija (jedanaest šifri, od 0-Ip do miješanih tipova poput 0-IIa+IIc), Tehnika uklanjanja (hladna ili vruća zamka, hladne hvataljke, EMR, ESD, nije uklonjen) i Prikupljeno za histologiju. Broj polipa izračunava se iz oznaka i na neoznačenoj karti ostaje prazan, a ne nula, pa nijedan nalaz ne sugerira čist kolon.
Funkcija jetre i MELD
Funkcija jetre prima bilirubin i kreatinin u µmol/L, INR i oznaku dijalize te izračunava MELD (izvorni, bez natrija): klasični rezultat, a ne MELD-Na, prazan dok nisu upisani bilirubin, INR i kreatinin. To je aritmetika; značenje ostaje odluka hepatologa. Gdje je u podlozi bolesti jetre alkohol, strana centra za liječenje opisana je u softveru za liječenje ovisnosti.
Pregled abdomena bilježi osjetljivost, napetost trbušnog zida, masu ili kilu na slici koja prati pacijentov zabilježeni spol.
Nalaz endoskopije i list koji pacijent nosi kući
Nalaz endoskopije ispisuje se na vašem memorandumu redoslijedom kojim ga čita liječnik koji je uputio: zahvat, indikacija, stupnjevi, tablica po karti s jednim retkom po oznaci (segment, nalaz, veličina, biopsija te, za polip, Paris klasa, uklanjanje i prikupljanje), bilješke o segmentima, biopsije, komplikacije, dojam, preporuke, praćenje.
Karte se ne crtaju ponovno: crtež ispisan malo pomaknuto pomaknuo bi nalaz, pa tablica umjesto toga imenuje segment.
List Upute nakon zahvata namijenjen je pacijentu: što je učinjeno, Upute po temama, aktivnost, Znakovi upozorenja — vratite se ili nazovite ako, datum Sljedeća kontrola i Koga kontaktirati. Počinje prazan: OPALEVI ne nudi gotove savjete.
Endoskopska jedinica i ostatak klinike
- Zahtjevi kolega. S dva ili više odjela kolega koristi Uputi na odjel (Što se traži unaprijed je postavljeno na zahvat); zahtjev čeka na Uputnice dok ga Preuzmi ne rezervira, a završetak endoskopije ga zatvara.
- Histologija i krvne pretrage. Klinički laboratorij vođen u OPALEVI, koji može uključivati kategoriju Patologija, prima zahtjeve s kartice Analize posjeta i vraća ih kao Rezultati analize (vidi vodič za medicinski laboratorij). Vanjski nalaz prilaže se ili upisuje; OPALEVI ne prati uzorak.
- Odjeli i onkologija. Kreveti i operacijske dvorane obrađeni su u vodiču za bolnicu i kirurške odjele; praćenje tumora u vodiču za onkologiju i hematologiju.
- Naplata. Računi su uključeni od registracije: Izdaj račun za ovaj posjet naplaćuje zahvat, Zakaži kontrolni termin otvara kalendar. Klinika s više odjela počinje i sa zalihama, a spremanje posjeta skida s police potrošni materijal, poput zamki.
Recepcija rezervira i naplaćuje, ali ne čita klinički zapis ako ga klinika ne dopusti; financije nikada. Privatnost zapisa, pod Postavke → Postavljanje odjela, dodatno sužava pristup: s više odjela, na odjel ili na Samo liječnik kojem je posjet dodijeljen; praksa s jednim odjelom bira Automatski ili Samo liječnik. Povijest promjena bilježi svako spremanje, prije i poslije.
Pitanja prije odabira softvera za gastroenterologiju
Postavite ih svakom dobavljaču, i nama, na primjeru jednog prošlotjednog zahvata.
| Pitanje | Kako zvuči dobar odgovor | OPALEVI |
|---|---|---|
| Je li svaki polip zaseban zapis? | Veličina, morfologija, uklanjanje i prikupljanje po polipu. | Da: jedna oznaka po polipu, uz izračunat broj. |
| Jesu li standardni stupnjevi imenovana polja? | Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo kao šifre. | Da: odabrani ili upisani, nikada tumačeni. |
| Izračunava li ocjene jetre? | Jasno koja ocjena i u kojim jedinicama. | Djelomično: MELD bez natrija se izračunava; MELD-Na ne. |
| Povezuje li se s endoskopskim tornjem? | Snimanje slike ili videa s procesora. | Ne: izvezene fotografije prenose se kao dokumenti posjeta. |
| Prikazuje li stupnjeve ili ocjene grafički kroz zahvate? | Trend ranijih vrijednosti. | Ne: raniji posjeti prikazuju se u pacijentovu kartonu, ne grafički. |
| Predlaže li interval nadzora? | Jasno da ili ne. | Ne: praćenje upisuje endoskopičar. |
| Dobiva li pacijent pisane upute? | List za kući iz istog zapisa. | Da: Upute nakon zahvata, vašim riječima. |
| Kako cijena raste? | Poznata prije potpisivanja, bez obzira na broj zahvata. | Po članu osoblja; zahvati i pacijenti ne broje se nikada. |
Iznosi su na stranici s cijenama, moduli na stranici s mogućnostima; kako odabrati softver za kliniku vodi kroz zaštitu podataka i probna razdoblja.
Vaše prvo poslijepodne s gastroenterologijom u OPALEVI
Registrirajte se
Registrirajte se kao klinika ili, ako radite sami, kao privatna praksa i označite Gastroenterologiju; njezin je zapis opisan na stranici odjela za gastroenterologiju.
Provjerite cjenik
Prvi koraci na zaslonu Danas počinju s Dodajte usluge i cijene: probni popis s pregledom, gastroskopijom i kolonoskopijom već je tu; provjerite nazive i cijene prije prvog računa.
Označite papire
Postavite memorandum izvješća, zabilježite probnu gastroskopiju i ispišite njezin nalaz endoskopije i upute.
Uključite sestre
Pozovite kolege, svakoga s ulogom: sestre pripremaju, recepcija rezervira, vi pišete zapis.
Svoje standardne upute napišite jednom
Čuvajte uobičajene savjete nakon sedacije kao kratak tekst koji ćete zalijepiti u upute i prilagoditi svakom pacijentu.
Često postavljana pitanja
Što je softver za gastroenterologiju?
Program koji čuva zapise endoskopske prakse u strukturiranom obliku: zahvat i njegovu indikaciju, sedaciju, stupnjevane nalaze, lezije i polipe po mjestu, biopsije, vrijednosti jetre, zaključak i upute pacijentu. Zahvati se tada mogu uspoređivati, a izvješća ispisivati za pacijente i liječnike koji upućuju, dok tumačenje nalaza ostaje endoskopičaru.
Izračunava li OPALEVI MELD ili stupnjuje nalaze?
Izračunava dvije stvari: broj polipa, izbrojen iz oznaka na karti, i izvorni MELD bez natrija, iz bilirubina, INR-a, kreatinina i dijalize. Vrijednosti Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo i Paris bira endoskopičar. OPALEVI ne tumači nijednu od njih niti predlaže interval nadzora.
Može li recepcija vidjeti nalaze endoskopije?
Prema zadanim postavkama ne. Recepcija rezervira termine, registrira pacijente i naplaćuje, ali klinički zapis čita samo ako to klinika uključi; djelatnici financija nikada. Privatnost zapisa može dodatno suziti gastroenterološke zapise, sve do kliničara kojem je posjet dodijeljen, s izborom koji ovisi o broju odjela u klinici.
Možemo li ga koristiti na tabletu u endoskopskoj sali?
Da. OPALEVI je web program, pa je dovoljan svaki suvremeni preglednik na tabletu, telefonu ili računalu, bez instalacije; na malim zaslonima izbornik prelazi u traku na dnu. Oznake na kartama želuca i polipa postavljaju se dodirom slike. Nema veze s procesorom endoskopa, pa slike stižu kao preneseni dokumenti.
Postoji li besplatno probno razdoblje?
Da, i kartica se ne traži. Zabilježite stvarni zahvat, označite njegove polipe i ispišite nalaz endoskopije i list s uputama. Kad probno razdoblje završi bez plana, ne plaćate ništa: zapisi postaju samo za čitanje i ništa se ne briše.
Koliko OPALEVI košta endoskopsku jedinicu?
Po članu osoblja s aktivnim računom u klinici, a plaćanje za godinu snižava mjesečnu cijenu. Zahvati, pacijenti i odjeli ne broje se nikada, pa popunjena lista probira košta jednako kao miran tjedan. Trenutne cijene su na stranici s cijenama.
