Softver za ginekologiju: skrb u trudnoći i ambulantni pregledi u jednom zapisu
Softver za ginekologiju mora pratiti dvije vrlo različite pacijentice: trudnicu koja dolazi svakih nekoliko tjedana od prvog pregleda do poroda i ženu koja dolazi jednom godišnje na bris, ultrazvuk ili novu kontracepciju. Ovaj vodič opisuje što taj zapis mora sadržavati, pregled u trudnoći i ambulantni pregled u OPALEVI te pitanja koja valja postaviti prije odabira.
Ključne poruke
- Jedan zapis treba sadržavati obje priče: opstetričku (G/P/A, zadnju menstruaciju, termin poroda, svaki pregled u trudnoći) i ambulantnu (ultrazvuk, briseve, kolposkopiju).
- Prepustite programu računanje datuma. OPALEVI izračunava termin poroda i gestacijsku dob iz zadnje menstruacije čim se označi trudnoća, a uz njih čuva i termin prema ultrazvuku.
- Žena treba otići s papirom koji može koristiti: trudničkom knjižicom, receptom, uputnicom ili kolposkopskim nalazom, ispisanima iz posjeta.
- Ginekološke bilješke među najosobnijima su koje klinika čuva. Najprije pitajte tko ih smije čitati.
Zašto opći program za kliniku u ginekologiji nije dovoljan
Opći program za kliniku odgovara mnogim pregledima, ali velik dio ginekološkog posla sastoji se od brojanja i uspoređivanja: tjedni trudnoće, ovaj ultrazvuk prema prethodnom, nalaz brisa koji stiže dva tjedna poslije. Znakovi da zapis više ne odgovara:
- Termin poroda živi na kartonskom kotaču, a tjedni se pri svakom pregledu ponovno broje rukom.
- Jedina potpuna povijest trudnoće nalazi se u njezinoj torbici. Kad zaboravi knjižicu, pregled počinje iz sjećanja.
- Nalazi ultrazvuka zakopani su u tekstu. „Endometrij tanak“ ne može se usporediti s prošlogodišnjim ultrazvukom, a mioma se mijenja ovisno o tome tko je opisuje.
- Nalazi briseva stižu na papiru i ostaju na papiru, pa nitko ne može reći koje žene još treba nazvati.
- Bilješke može čitati svatko tko ima prijavu, isti ljudi koji vide popis cijepljenja.
Softver za ginekološke ordinacije opravdava se tako da te podatke čuva kao datume, brojeve i imenovane kategorije koje može brojati, ispisivati i uspoređivati.
Dobar ginekološki zapis omogućuje sljedećem liječniku da nastavi trudnoću ili probir bez traženja da žena ponovno ispriča svoju priču.
Što ginekološki zapis i zapis o trudnoći mora sadržavati
Popis je neutralan prema proizvođačima: služi za usporedbu bilo kojih programa, uključujući papirnate obrasce.
| Polje | Zašto je važno |
|---|---|
| Opstetrička anamneza (G, P, A) | Brojevi koji se na svakoj knjižici i uputnici čitaju jednako. |
| Zadnja menstruacija | Dan od kojega se datira trudnoća. |
| Termin poroda i gestacijska dob | Izračunavaju se na isti način pri svakom pregledu, nikada rukom. |
| Termin poroda prema ultrazvuku | Čuva se uz datum iz zadnje menstruacije kad se slijedi datiranje ultrazvukom. |
| Krvna grupa i Rh faktor | Potrebni u svako doba, pa se upisuju ondje gdje će ih se naći. |
| Pregledi u trudnoći | Jedan redak po posjetu: tjedni, težina, krvni tlak, bjelančevine u mokraći, visina fundusa, namještaj, srce ploda. |
| Ultrazvuk zdjelice | Maternica, endometrij i jajnici kao brojevi; miomi i ciste na crtežu. |
| Cervikalni probir i kolposkopija | Bethesda i HPV nalazi; kolposkopski nalazi po satu na brojčaniku, s biopsijama. |
Vođenje zapisa, a ne klinička smjernica
Upisivanje Bethesda kategorije ili FIGO vrste čuva riječi laboratorija i pregledavatelja. Što nalaz znači i što slijedi ostaje odluka liječnika.
Pregled u trudnoći u OPALEVI, korak po korak
Jedan pregled u trudnoći u ginekološkom odjelu OPALEVI, od prvog termina do ispisane knjižice. Podebljani tekst je ono što piše na zaslonu.
Zakažite posjet
Recepcija odabire Dodaj termin, bira ženu, liječnika i vrijeme te označuje Pošalji pacijentu podsjetnik e-poštom dan ranije ako je njezina e-adresa u evidenciji.
Izmjerite vitalne znakove
Medicinska sestra ili primalja ispunjava Vitalni znakovi: težina, krvni tlak, puls, zasićenost kisikom i glukoza. Sestre pripremaju posjet; klinički zapis piše liječnik.
Zapišite anamnezu
U odjeljku Opstetrička anamneza: Trudnoće (G), Porođaji (P), Pobačaji (A), Posljednja menstruacija (prvi dan) i, kad je važna, Kontracepcija.
Označite trudnoću
Označite Trenutno trudna. Datum pregleda preuzima dan posjeta, a OPALEVI prikazuje Procijenjeni termin poroda, 280 dana nakon početka zadnje menstruacije, i Gestacijska dob (tjedni+dani), zapisanu kao 12+3. Bez oznake oba polja ostaju prazna, pa posjet zbog kontracepcije nikada ne ispisuje termin poroda.
Ispunite knjižicu
Dodajte Krvna grupa i Rh faktor, Datum prvog pregleda u trudnoći i, ako se slijedi datiranje ultrazvukom, Termin porođaja prema ultrazvuku. Današnji redak ide u Pregledi u trudnoći, koji sadrži do četrdeset redaka.
Označite trbuh
Na Opstetrička karta pribodite mjesto na kojem se čuje srce ploda i odaberite njegov položaj, polaganje i namještaj. Dvije oznake znače blizance.
Ispišite i zakažite ponovno
Spremite, pritisnite Trudnička knjižica za knjižicu koju žena nosi sa sobom, a pod Sljedeći koraci upotrijebite Zakaži kontrolni termin.
Tri stvari ostaju liječniku: tjedni u retku pregleda upisuju se ručno; kad se dva termina poroda razlikuju, OPALEVI ispisuje oba i ne bira između njih; a novi posjet počinje prazan, pa se opstetrička anamneza, zadnja menstruacija i raniji reci pregleda ponovno upisuju.
Znajte i gdje zapis završava: nema zapisa o porodu ni partograma ni CTG-a te nema fetalne biometrije; mjere opstetričkog ultrazvuka idu u tekst pregleda ili u priloženi nalaz. Apgar ocjene i pregled novorođenčeta pripadaju pedijatrijskom zapisu: vidi softver za pedijatrijsku kliniku.
Ginekološka ambulanta: ultrazvuk, brisevi i kolposkopija
Većina posjeta nisu trudnoće. Isti zapis Ginekološki pregled sadrži godišnji pregled, ultrazvuk zbog obilnog krvarenja i kolposkopiju nakon abnormalnog brisa.
Ultrazvuk zdjelice kao brojevi
Ultrazvuk zdjelice bilježi Dimenzije maternice u milimetrima, Debljina endometrija i, za oba Jajnici, duljinu, širinu i broj folikula. Karta maternice smješta ono što brojevi ne mogu, poput polipa, ciste ili mioma s njegovom veličinom, a miom i prema položaju u stijenci ili FIGO vrsta mioma (0–8).
Nalazi brisa i HPV-a
Pod Cervikalni probir Papa bris (Bethesda) jedna je Bethesda kategorija, od NILM do neadekvatnog uzorka, a HPV test je negativan, pozitivan za 16/18, pozitivan za druge visokorizične tipove ili nije učinjen. OPALEVI bilježi kategoriju; što slijedi nakon ASC-US ostaje odluka liječnika.
Kolposkopija na brojčaniku
Kartica kolposkopije u posjetu sadrži tekst nalaza i fotografirani vrat maternice s vanjskim ušćem u sredini. Svaka oznaka bilježi nalaz, njegov Stupanj (IFCPC) i je li uzeta biopsija; zapis dodaje indikaciju, vrstu Zona transformacije, dojam i plan.
Karta zdjelice i Mapa dojke dovršavaju pregled. Kao i svi gore navedeni odjeljci, crtaju se samo za pacijenticu; partner viđen u odjelu zadržava recept, uputnicu i grafikone.
Što se ispisuje: knjižica, recept, uputnica i nalaz
Svaki dokument nastaje iz spremljenog posjeta i nosi vaš memorandum čim ga postavite:
- Trudnička knjižica: krvna grupa, G/P/A, zadnja menstruacija i oba termina poroda, današnji nalazi, tablica pregleda te redak koji traži da knjižicu donese na svaki pregled i na porod.
- Kolposkopski nalaz: indikacija, nalaz brisa, procjena, crtež brojčanika s numeriranim oznakama, tablica nalaza i biopsije za svaku oznaku, dojam i plan.
- Ispiši recept: svaki lijek s dozom, putom primjene, učestalošću, trajanjem i uputama.
- Ispiši uputnicu: Upućeno, Hitnost i razlog, uz dijagnozu i terapiju posjeta koje se dodaju umjesto vas.
- Izvješće o posjetu: vitalni znakovi, liječnički nalaz, retci zapisa i grafikoni kroz posjete.
Mjerenja kroz posjete crta krvni tlak, težinu i glukozu iz vitalnih znakova svakog posjeta, pa se grafikoni tijekom trudnoće grade sami.
Suradnja s recepcijom, laboratorijem i ostatkom klinike
Ginekologija dijeli pult, laboratorij i blagajnu s ostatkom klinike.
- Najprije privatnost. S dva ili više odjela Privatnost zapisa svakom nudi Cijela klinika, Odjel ili Samo liječnik. Ginekologija počinje na Odjel: njegovo osoblje, liječnik kojemu je posjet dodijeljen i administratori. Ostali vide samo da je posjet bio, kada i s kim. Ordinacija s jednim odjelom bira između svih u njoj i Samo liječnik.
- Recepcija zakazuje i naplaćuje. Ploča plaćanja u posjetu prikazuje fakturirano, plaćeno i preostalo, s Ispiši potvrdu; dan na pultu opisan je u softveru za recepciju klinike.
- Laboratorij. S laboratorijem u OPALEVI analize se traže iz kartice Analize u posjetu, a čitaju pod Rezultati analize. Bris iz vanjskog laboratorija upisuje se kao njegova Bethesda kategorija, s nalazom priloženim kao PDF. Vidi softver za medicinski laboratorij.
- Upute. U klinici s više odjela Uputi na odjel šalje zahtjev na pravi popis zadataka.
- Kontrole. Stvori zadatak praćenja stavlja „nazvati je zbog nalaza brisa“ na popis kolege.
Svaki odjeljak prikazuje tko ga je napisao i kada, a Povijest promjena čuva stanje prije i poslije svakog spremanja.
Pitanja prije odabira softvera za ginekologiju
Postavite ih svakom programu, uključujući OPALEVI, na temelju stvarnog tjedna vaših posjeta.
| Pitanje | Što tražiti | OPALEVI |
|---|---|---|
| Izračunava li termin poroda i gestacijsku dob? | Iz zadnje menstruacije, samo tijekom trudnoće. | Da, čim se označi Trenutno trudna. |
| Može li čuvati i termin prema ultrazvuku? | Čuvaju se oba; liječnik bira. | Da; ispisuju se oba, nikada se ne uspoređuju. |
| Ispisuje li se trudnička knjižica iz zapisa? | Sažetak i redak za svaki pregled. | Da: do četrdeset redaka pregleda. |
| Počinje li sljedeći posjet od njezine zadnje knjižice? | Raniji reci pregleda prenose se dalje. | Ne: svaki posjet sadrži retke upisane u njemu. |
| Čuvaju li se nalazi ultrazvuka kao brojevi? | Maternica, endometrij, jajnici; nalazi na crtežu. | Da, s FIGO vrstama na karti maternice. |
| Bilježi li fetalnu biometriju? | Polja za mjere opstetričkog ultrazvuka. | Ne: tekst ili priloženi nalaz. |
| Jesu li nalazi brisa i HPV-a standardni? | Bethesda kategorije i HPV tipovi. | Da, odabire ih liječnik, ne uvoze se. |
| Prati li porod? | Zapis o porodu i partogram. | Ne: zapis završava s trudnoćom. |
| Tko čita ginekološke bilješke? | Odjel prema zadanim postavkama, podesivo. | Odjel prema zadanim postavkama; mijenja se po odjelu. |
| Kako se naplaćuje? | Cijena koju možete predvidjeti. | Po članu osoblja; pacijenti i posjeti se ne broje. |
Zajednički moduli nalaze se na stranici s mogućnostima; za popis provjere koji odgovara svakoj klinici pročitajte kako odabrati softver za kliniku.
Vaš prvi tjedan u ginekološkoj ordinaciji
Registrirajte se kao privatna ordinacija ili kao klinika ili bolnica, a popis Prvi koraci na zaslonu Danas vodit će vas:
Postavite cijene
Pod Dodajte usluge i cijene zamijenite početni popis svojim pregledima, ultrazvucima i brisevima.
Stavite svoje ime na papir
Postavite memorandum izvješća da knjižica, pisma i nalazi nose vaše ime i adresu.
Pozovite tim
Pozovite kolege s vlastitim računima; primaljama i sestrama dodijelite ginekološki odjel da ih njegova privatnost pusti unutra.
Provjerite tko čita zapise
S dva ili više odjela potvrdite Privatnost zapisa ginekologije pod Postavke → Postavljanje odjela.
Počnite s trudnoćama koje su najbliže terminu
Počnite s trudnicama ovog tjedna, najprije onima kojima je termin najbliži: prepišite ranije retke s njezine papirnate knjižice u današnji posjet i ispišite joj novu knjižicu da se papir i zapis podudaraju.
Često postavljana pitanja
Što je softver za ginekologiju?
Program koji na jednom mjestu čuva zapise ginekološke ordinacije i skrbi u trudnoći: opstetričku anamnezu, datiranje trudnoće, preglede u trudnoći, mjere ultrazvuka, nalaze brisa i HPV-a, kolposkopiju, recepte i uputnice. Treba ispisivati i ono što žena nosi kući, poput trudničke knjižice, te ograničiti tko čita njezine bilješke.
Izračunava li OPALEVI termin poroda?
Da, dok je posjet označen kao trudnoća: 280 dana nakon prvog dana zadnje menstruacije, uz gestacijsku dob na datum pregleda u tjednima i danima. Uz njega može stajati i termin prema ultrazvuku; OPALEVI ispisuje oba, a izbor prepušta liječniku.
Može li recepcija vidjeti ginekološke bilješke?
Ne prema zadanim postavkama. U novoj klinici recepcija uopće ne vidi povijest posjeta dok je klinika ne uključi, a ginekološki zapisi na početku su čitljivi samo osoblju odjela, liječniku posjeta i administratorima. Recepcija i dalje zakazuje, prima i naplaćuje te vidi samo da je posjet bio. Privatnost zapisa može se mijenjati po odjelu.
Radi li na telefonu ili tabletu?
Da, u pregledniku, bez instalacije, na računalima, tabletima i telefonima. Na manjim zaslonima donja traka zamjenjuje gornji izbornik, pa liječnik može otvoriti posjete dana ili karton pacijentice s tableta u ordinaciji.
Mogu li prvo isprobati OPALEVI?
Da: besplatno probno razdoblje, bez kartice. Koristite ga sa stvarnim posjetima, ispišite trudničku knjižicu i nalaz te provjerite postavku privatnosti. Ako se ne pretplatite kad završi, ništa se ne naplaćuje; zapisi postaju samo za čitanje i ništa se ne briše.
Kako se OPALEVI naplaćuje?
Po članu osoblja koji ga koristi, uz nižu cijenu na godišnjem planu. Pacijenti, posjeti i odjeli ne broje se nikada, pa zauzeta ambulanta za trudnice plaća jednako kao mirna s istim timom. Vidi stranicu s cijenama.
