Softver za hitni prijem: prvi sat, od trijaže do kreveta ili kuće
Softver za hitni prijem ima jednu tešku zadaću: držati korak s prvim satom dok se pacijent trijažira, liječi i upućuje dalje. Ovaj vodič opisuje što hitni zapis mora sadržavati, prati jedan slučaj kroz OPALEVI od vrata do kreveta ili kuće i navodi što pitati prije odabira.
Ključne poruke
- Hitni zapis čita se zbog svojih vremena i odluka: kada je pacijent stigao, kada je pregledan, što je učinjeno i kamo je otišao.
- Prvu procjenu i ponovnu procjenu držite jednu uz drugu, da druga nikad ne izbriše prvu.
- Znajte što softver izračunava: u OPALEVI se čekanja izračunavaju, a GCS zbroj i opečena površina zbrajaju; boja trijaže i NEWS2 pripadaju vašem timu.
- Upute, znakove za povratak, recepte i uputnice treba ispisivati iz zapisa, a nikad ih ne tipkati dvaput.
Gdje trijažne kartice i opći programi zakazuju
Mnoge male bolnice još vode hitni prijem na trijažnoj kartici, kliničkom programu građenom za naručene termine i telefonu do odjela. U prometnoj večeri praznine se vide na istim mjestima:
- Vremena koja nitko ne zbroji. Dolazak, procjena i odluka upisuju se na karticu; čekanje se izračuna poslije, ili nikad.
- Ponovna procjena upisana preko prvog nalaza. Jedno polje po slovu čuva samo drugi odgovor.
- Opekline zbrojene ručno, površinske izostavljene, u dva ujutro.
- Odluke izgubljene pri predaji. Odjel nazove dolje da pita što je dano i kada.
- Savjet izrečen, a nikad napisan. Pacijent odlazi kući bez ičega na papiru o tome kada se vratiti.
Opći klinički program oblikovan je kao ambulantni pregled. Hitni slučaj oblikovan je kao sat s odlukom na kraju i traži zapis građen na taj način.
U hitnom prijemu zapis nije sažetak napisan poslije. To je vremenska crta prvog sata, vođena dok se događa.
Što hitni zapis mora sadržavati
Što god koristili, uključujući papir, najprije dogovorite na što svaki hitni zapis mora odgovoriti:
| Polje | Zašto je važno |
|---|---|
| Način dolaska | Pješice, hitnom pomoći, upućen ili dovezen: što se dogodilo prije vrata. |
| Kategorija trijaže | Dodijeljeni prioritet, u ljestvici vašeg odjela, i tko ga je dodijelio. |
| Glavna tegoba | Riječima pacijenta ili posade. |
| Vremena dolaska, procjene i odluke | Tri vremena po kojima se odjel ocjenjuje i čekanja među njima. |
| Vitalni znakovi, uključujući brzinu disanja | Opažanja na kojima počiva odluka o trijaži. |
| Primarni pregled, prvi i ponovljeni | ABCDE prije i poslije liječenja, odvojeno. |
| Glasgowska ljestvica kome | Njezina tri dijela, a ne samo zbroj. |
| Ozljede i opekline, s lokacijom | Gdje je svaka; za opekline dubina i udio tjelesne površine. |
| Odluka, predaja i upute | Kamo je pacijent otišao, što sljedeći tim mora znati, što je pacijentu rečeno. |
Vođenje zapisa, a ne trijaža
Softver može čuvati kategoriju, opažanja i vremena. Ne može trijažirati: ljestvica, njezini razlikovni kriteriji i ciljno vrijeme za svaku kategoriju ostaju protokol vašeg odjela.
Prvi sat jednog slučaja, korak po korak, u OPALEVI
Jedan slučaj kroz Hitni prijem OPALEVI za bolnice: muškarac dolazi s porezanom šakom. Podebljane riječi su oznake na zaslonu, a stranica Hitni prijem sažima zapis u jednom retku.
Upišite ga na vratima
Brzi prijem pronalazi osobu po imenu, telefonu ili šifri ili je registrira te upozorava prije izrade drugog kartona. Kliničar pritišće Započni posjetu; šalter može Dodajte u red čekanja.
Uzmite opažanja
Medicinska sestra bilježi Vitalni znakovi, uključujući brzinu disanja, a zatim pritišće Označi spremnim za liječnika.
Odredite prioritet i vremena
U odjeljku Trijaža odaberite Način dolaska i Prioritet od Plavo — nehitno do Crveno — neposredno te napišite Glavna tegoba. Upišite Vrijeme dolaska, Vrijeme procjene i Vrijeme odluke; OPALEVI izračunava Čekanje na procjenu i Ukupni boravak u minutama.
Pregled, liječenje, ponovni pregled
Pod Primarni pregled (ABCDE) označite svako slovo pod Prva procjena, a zatim ponovno pod Ponovna procjena. Ocijenite Glasgowska ljestvica kome (GCS) i označite Provedene intervencije.
Označite ozljede
Označite svaku ranu na Karta ozljeda s njezinom Vrsta ozljede, a sve opekline na Karta opeklina.
Odlučite i predajte
Pod Odluka odaberite Zaključak, od otpusta do odjela, operacijske dvorane ili premještaja, te napišite Napomene za predaju. Za pacijenta koji ide kući ispunite Upute za pacijenta i Vratite se ili zatražite pomoć ako pod Otpust i upute.
Tko piše koji dio
Prema zadanom medicinska sestra priprema posjet, a kliničar koji liječi piše zapis, uključujući trijažu. Ondje gdje sestre trijažiraju, ulozi medicinske sestre dajte Vođenje kliničkog zapisa pod Postavke → Uloge i financije. Svaki blok prikazuje tko ga je napisao i kada, a Povijest promjena čuva svako spremanje, prije i poslije.
Jednostavno rečeno: vremena se upisuju, kao na trijažnoj kartici, a ne ih otiskuje gumb. I OPALEVI ne trijažira: boje su neoznačene kategorije koje biraju vaši kliničari, bez ciljnog vremena i bez prijedloga iz vitalnih znakova.
Karte ozljeda i opeklina te brojevi koje OPALEVI zbraja
Koje brojeve OPALEVI izračunava umjesto vas?
Čekanja
Čekanje na procjenu teče od dolaska do procjene, Ukupni boravak od dolaska do odluke. Raspon preko ponoći računa se u sljedeći dan; preko dvanaest sati obrazac prikazuje Provjerite vremena — više od 12 sati. Nijedna se brojka ne pohranjuje.
Svijest i rano upozorenje
OPALEVI zbraja GCS ocjene za oči, govor i motoriku u ukupni zbroj od 3 do 15, uz navođenje Sveučilišta u Glasgowu. NEWS2 — rezultat ranog upozorenja boduje se na tablici Royal College of Physicians, a njegov se zbroj upisuje. Što rezultat znači, ostaje odluka kliničara.
Opekline i TBSA
Svako područje na Karta opeklina ima Dubina opekline i postotak Opečena tjelesna površina. Ukupna tjelesna površina opeklina (TBSA) ih zbraja, izostavlja područja označena Površinske (epidermalne) i upozorava kad zbroj prijeđe 100 %.
Postoci su vaši
OPALEVI ne mjeri opekline s crteža i nema pravilo devetki ni tablicu Lund i Browder. Procijenite svako područje tablicom vašeg odjela; program ih zbraja i ne izračunava nikakve tekućine.
Nakon odluke: krevet, operacijska dvorana ili drugi odjel
U bolnici zaključak uz ambulantne odgovore dodaje odjel, intenzivnu njegu, operacijsku dvoranu i premještaj, a izostavlja „Upućen u bolnicu“. Odabir jednog od njih sam ništa ne naručuje: krevet i operacijska dvorana zasebni su koraci.
Sobe pacijenata prikazuje svaku sobu s njezinim krevetima, tko je u kojem, od kada i zašto. Primi pacijenta uzima slobodan krevet, pacijenta i, za Akutni boravak, razlog poput Promatranje; današnji posjet automatski se povezuje s boravkom, sve dok nije završen. Stranica boravka nudi Premjesti na drugi krevet i otpust, a Uz krevet prikazuje alergije i krvnu grupu.
Na Operacijske dvorane, Dodaj operaciju rezervira dvoranu za određeno vrijeme, s kirurgom i pacijentom, i odbija dvostruko rezerviranje. Odjel koji slijedi opisan je u našem vodiču o softveru za kirurgiju i odjele.
Uputi na odjel šalje rutinski ili hitni zahtjev na popis drugog odjela, za konzultaciju, snimanje, laboratorijsku analizu ili zahvat. Za snimanje pogledajte softver za radiologiju, a za sljedeću stanicu pacijenta s bolom u prsima softver za kardiologiju. Ondje gdje laboratorij radi u OPALEVI, rezultati se otvaraju iz Rezultati analize.
Što pacijent i sljedeći tim nose sa sobom
Hitni posjet ima četiri gumba za ispis: Ispiši recept, Ispiši uputnicu, Otpusno pismo i primopredaja i Izvješće, svaki izrađen iz spremljenog posjeta pod vašim memorandumom.
Otpusno pismo i primopredaja je jedan papir za dva čitatelja: dolazak, vitalni znakovi, pregled, ozljede, što je učinjeno i dano, odluka, zatim napomene za predaju ili upute i znakovi za povratak. Prazni odjeljci se izostavljaju, a boja trijaže se ne ispisuje: ona je radna kategorija odjela, a ne dio pacijentova papira.
Za bilješku vlastitim riječima, Otpusna pisma vode evidenciju: Izdaj otpusno pismo iz Predložak, zatim ga uredite. Tekst se kopira pri izdavanju, a Zaključi ga zaključava; ispravak je novo pismo. Ako izbornika nema, uključite ga pod Postavke → Izbornici aplikacije.
Ako se pacijent mora vratiti, Zakaži kontrolni termin otvara kalendar na njemu, a može mu se poslati podsjetnik e-poštom dan ranije. Izdaj račun za ovaj posjet kopira usluge posjeta u račun po zabilježenim cijenama.
Pitanja prije odabira softvera za hitni prijem
Postavite ih svakom programu na užem popisu. Odgovori OPALEVI-ja uključuju i jasno ne.
| Pitanje | Što tražiti | U OPALEVI |
|---|---|---|
| Prati li zapis prvi sat? | Dolazak, prioritet, vremena, pregled, intervencije i odluka zajedno. | Da: odjeljak Trijaža. |
| Izračunavaju li se čekanja? | Trajanja iz zabilježenih vremena. | Da; sama vremena na satu se upisuju. |
| Jesu li prva i ponovna procjena odvojene? | Dva stupca. | Da. |
| Koji se rezultati zbrajaju? | Jasna crta između izračunatog i upisanog. | GCS se zbraja; NEWS2 se upisuje. |
| Zbraja li se opečena površina? | Dubina po području, površinske opekline izostavljene. | Djelomično: postoci se upisuju, zatim zbrajaju. |
| Odgovara li vašoj ljestvici trijaže? | Kategorije vašeg protokola. | Djelomično: pet neoznačenih boja, bez dijagrama toka. |
| Vidi li se tko čeka, po prioritetu? | Ploča čekanja razvrstana po kategoriji. | Ne: ploča Odjeli prikazuje samo posjete i status. |
| Mogu li sestre pisati trijažu? | Osoba koja trijažira, pod svojim imenom. | Da, kad uloga medicinske sestre ima Vođenje kliničkog zapisa. |
| Stiže li prijem do kreveta? | Hitni posjet povezan s boravkom. | Da, dok je posjet još otvoren: Sobe pacijenata. |
| Hoće li više kreveta povisiti račun? | Naknada vezana uz tim, a ne uz slučajeve ili sobe. | Ne: OPALEVI broji članove osoblja, nikad pacijente, krevete ni odjele. |
Svaki modul nalazi se na stranici s mogućnostima. Za popis za kupnju koji obuhvaća cijelu ordinaciju pročitajte kako odabrati softver za kliniku.
Vaš prvi tjedan u hitnom prijemu
Registrirajte se kao bolnica i među svojim odjelima odaberite Hitni prijem; sobe i operacijske dvorane počinju uključene. Zatim, uz popis Prvi koraci na zaslonu Danas:
Odredite cijene rada odjela
Dodajte njegove usluge, da se posjet naplati na dan kad se dogodi.
Označite papir
Postavite memorandum izvješća koji koristi svako pismo i izvješće.
Izgradite sobe
Dodajte sobu za promatranje i odjele, svaki sa svojim krevetima.
Pozovite tim
Dodajte liječnike, sestre i šalter, odlučite tko trijažira i napišite predloške za dva vaša najčešća otpusna pisma.
Odradite jednu smjenu uz svoju karticu
Zabilježite jednu pravu smjenu u OPALEVI uz svoju uobičajenu trijažnu karticu, zatim usporedite čekanja, predaje i papire. Nijedna demonstracija ne kaže koliko to.
Često postavljana pitanja
Što je softver za hitni prijem?
To je softver izgrađen za rad hitnog prijema: bilježi svaki slučaj od dolaska do odluke (kategorija trijaže, vremena, opažanja, primarni pregled, intervencije) i prosljeđuje ga na krevet, u operacijsku dvoranu, drugi odjel ili kući, s papirima koji trebaju pacijentu i sljedećem timu.
Trijažira li OPALEVI pacijente?
Ne. Bilježi boju koju je odabrao vaš kliničar, od Plavo — nehitno do Crveno — neposredno; ne pokreće dijagram toka trijaže, ne predlaže kategoriju i ne postavlja ciljno vrijeme. Izračunava čekanje do procjene i ukupni boravak iz vremena koja upišete.
Može li recepcija vidjeti hitne kliničke bilješke?
Odlučuje bolnica. Šalter može registrirati pacijente i otvarati posjete bez čitanja zapisa, a njegov pristup kliničkoj povijesti jedan je prekidač. Privatnost zapisa svakog odjela može također ograničiti zapise na vlastito osoblje ili na kliničara koji liječi.
Radi li na telefonu ili tabletu?
Da. Bolnica koristi web preglednik na računalima, tabletima i telefonima koje već ima i ništa se ne instalira. Na telefonu donja traka zamjenjuje gornji izbornik, a telefon bolničke sestre otvara se na sobama pacijenata, da s hodnika provjeri slobodan krevet.
Mogu li ga isprobati prije plaćanja?
Da. Registracija bolnice otvara besplatno probno razdoblje i ne traži se kartica. Ako do njegova završetka nije odabran plan, ništa se ne naplaćuje: račun postaje samo za čitanje i zadržava sve zabilježeno u njemu, uključujući smjenu na kojoj ste testirali.
Koliko OPALEVI košta bolnicu?
Naplaćuje se po članu osoblja koji ga koristi, mjesečno ili godišnje. Pacijenti, kreveti, odjeli i lokacije nikad se ne broje, pa novi hitni prijem dodaje samo ljude koji u njemu rade. Stranica s cijenama ima iznose i kalkulator.
