Software pro praktického lékaře: sledovat pacienta roky, ne jen jednu návštěvu
Software pro praktického lékaře se posuzuje podle toho, jak jasně ukazuje pacientovy roky, ne jen dnešní návštěvu: nemoci, se kterými žije, tablety, které bere každý měsíc, preventivní vyšetření, na která je řada, a zda je letošní jarní krevní tlak lepší než loňský podzimní. Tento průvodce popisuje, co má záznam praktického lékaře obsahovat, jednu kontrolní návštěvu v OPALEVI a kde OPALEVI končí.
Nejdůležitější body
- V praktickém lékařství je nejdůležitější ta část záznamu, která přežije vyšetření: dlouhodobá onemocnění, trvalá medikace s datem revize a kdy je pacient na řadě příště.
- Čísla měřená při každé návštěvě se mají změnit v čáry napříč lety: OPALEVI kreslí graf krevního tlaku, hmotnosti a glukózy z vitálních funkcí každé návštěvy.
- OPALEVI zaznamenává SCORE2 tak, jak ho odečtete z tabulky, a sčítá AUDIT-C; žádné riziko nepočítá a žádné skóre nehodnotí.
- Data pozvání a revize se zaznamenávají u návštěvy, ale OPALEVI je zatím nepřeměňuje na seznam ani připomínku: příští termín objednejte, dokud je pacient u vás.
Proč praktické lékařství přeroste papírovou kartu i prostý zápis z návštěvy
Specialista vidí problém; praktický lékař vidí člověka, často po desetiletí. Nejtěžší je všechno kolem vyšetření a právě tam selhává papírová karta nebo jedno políčko poznámek:
- Seznam problémů nemá vlastní místo. Hypertenze a stará potíž se štítnou žlázou se objeví v jedné zprávě a z další zmizí.
- Nikdo neví, kdy byly tablety naposledy přehodnoceny. Stejný recept běží dva roky; datum revize bylo v něčí hlavě.
- Pozvání závisí na diáři. Kdo je na řadě s lipidovým profilem nebo s cytologií, to seznam návštěv nepoví.
- Tlak žije ve větách. Zjistit, zda 148/92 kleslo, znamená otevřít postupně každou návštěvu.
- „Vyšetření bez nálezu“ skrývá, co se vynechalo. Normální břicho a nevyšetřené břicho se v textu čtou stejně.
Záznam praktického lékaře je čára vedená všedními čísly a rozhodnutími pacienta, kreslená napříč lety, ne napsaná jednou za návštěvu.
Co má záznam praktického lékaře uchovávat v průběhu let
Než začnete porovnávat produkty, dohodněte se, co má zachytit každá kontrola. Seznam funguje na papíře i v jakémkoli programu:
| Údaj | Proč na něm záleží |
|---|---|
| Dlouhodobá onemocnění | Proč je tento člověk pacientem; každé utváří všechna pozdější vyšetření. |
| Seznam problémů | Otevřené otázky lékařovými slovy, odděleně od dnešních potíží. |
| Trvalá medikace a datum její revize | Co se užívá pravidelně a den, kdy se na to musí někdo znovu podívat. |
| Stav očkování a poslední vakcína | Mezery je vidět jen tehdy, je-li zapsána poslední dávka a její datum. |
| Náležející preventivní vyšetření a datum pozvání | Kdo je na řadě s čím a kdy je znovu pozván. |
| Kardiovaskulární riziko s tabulkou | Údaj o riziku znamená málo bez tabulky, z níž pochází. |
| Životní styl a konzumace alkoholu | Strava, aktivita, alkohol a spánek a u kterých z nich byla poskytnuta rada. |
| Krevní tlak, hmotnost a glukóza při každé návštěvě | Zadané jednou za návštěvu se stanou trendem. |
| Doporučující zpráva | Kam byl pacient poslán, jak naléhavě a s jakou otázkou. |
Záznamy, ne doporučení
Program má uchovat to, co lékař zaškrtl, napsal a změřil, a tím skončit. Které preventivní vyšetření pacient potřebuje a co údaj o riziku znamená, jsou klinická rozhodnutí.
Kontrola dlouhodobého onemocnění v OPALEVI krok za krokem
Jedno dopoledne v OPALEVI pro soukromé ordinace: pacient s nově zvýšeným krevním tlakem se vrací na kontrolu. Tučně jsou názvy z obrazovky.
Místo v diáři
Recepce zadá kontrolu tlačítkem Přidat termín se zaškrtnutým políčkem Den předem poslat pacientovi připomínku e-mailem. Pacienti bez objednání přicházejí ze stránky Dnes přes Pacient bez objednání.
Měření sestry
Sestra zapíše do Vitální funkce hmotnost, výšku, teplotu, kyslík, glukózu, pulz a oba tlaky; BMI se vypočítá. Označit jako připravené pro lékaře dá vědět lékaři.
Minulá návštěva na první pohled
Panel Předchozí návštěvy vypisuje dřívější návštěvy s diagnózou a léčbou, každou na jedno kliknutí. Vyšetření se zapisuje do Lékařská zpráva.
Záznam o pokračující péči
V části Pokračující péče zaškrtněte Dlouhodobá onemocnění, napište Seznam problémů a Současná medikace a zvolte datum v poli Revize medikace naplánována na.
Prevence a riziko
V části Prevence a pozvání k prohlídce nastavte Stav imunizace, zaškrtněte každé Náležející preventivní vyšetření a zvolte datum v poli Příští pozvání naplánováno na. Od 40 do 89 let se do Kardiovaskulární riziko zadává SCORE2 z tabulky.
Předepsat a ukončit
Vyplňte Předpis, případně přidejte Doporučující zpráva a stiskněte Ukončit návštěvu; Vytisknout předpis a Vytisknout doporučující zprávu čekají v záhlaví.
Jedna upřímná poznámka: každá nová návštěva se otevírá s prázdnou částí pokračující péče. OPALEVI nic nepřenáší dopředu a každá dřívější návštěva si ponechává svůj vlastní seznam: lékař otevře poslední návštěvu z Předchozí návštěvy a sepíše dnešní seznam tak, jak je.
Nástroje pro praktického lékaře: trendy, SCORE2, AUDIT-C a tělesné systémy
Krevní tlak, hmotnost a glukóza napříč návštěvami
V části Naměřené hodnoty napříč návštěvami OPALEVI kreslí Krevní tlak v průběhu návštěv, Hmotnost napříč návštěvami a Glukóza v průběhu návštěv z vitálních funkcí návštěv tohoto pacienta na oddělení. Dnešní bod se objeví tak, jak je zadán; graf potřebuje dvě měření. Vykresluje to, co bylo zadáno: žádná cílová čára, žádné pásmo, žádná šipka.
SCORE2 zadané z tabulky
10leté riziko SCORE2 je procento, které odečtete z tabulky ESC (SCORE2-OP od 70 let) a zadáte, spolu s Riziková oblast podle ESC dané tabulky. OPALEVI ho ukládá tak, jak bylo zadáno, a nepočítá ho: procento z jednoho chybného koeficientu by vypadalo stejně věrohodně jako správné. Zjišťuje se od 40 do 89 let, tedy ve věku, který tabulky pokrývají.
Životní styl a AUDIT-C
Životní styl označuje stravu, aktivitu, alkohol a spánek jako Bez obav nebo Vyžaduje změnu, odděleně zaškrtává Poskytnuta rada a přijímá týdenní minuty aktivity a hodiny spánku. Konzumace alkoholu se ptá, jak často, od 12 let. Od 16 let se AUDIT-C (konzumace alkoholu) ptá na tři otázky WHO o konzumaci; OPALEVI sečte celkový součet (0 až 12) a spočítá zodpovězené položky. Co skóre znamená, zůstává na úsudku lékaře: žádná mezní hodnota se nezobrazuje, nic se neoznačuje. Samotná léčba, s programy a testy na drogy, je popsána v části o softwaru pro léčbu závislostí.
Vyšetření podle systémů a mapa těla
Tělesné systémy uvádí jedenáct systémů, od celkového vzhledu po duševní stav, každý jako Normální, Patologický nebo Nevyšetřeno. Samotný nález se píše jednou, ve zprávě; mřížka odpovídá na to, zda bylo břicho vůbec vyšetřeno. Mapa vyšetření umísťuje číslované nálezy na postavu těla: zepředu, zezadu, z obou stran, obličej, hřbety rukou a dlaně.
Doporučení, výsledky, faktury a kdo co čte
- Odeslání pacienta. Doporučující zpráva uvádí adresáta a Naléhavost a formuluje vaši otázku s podpůrnými nálezy; připojí se diagnóza a léčba z návštěvy. Kde klinika provozuje více oddělení, Doporučit na oddělení také odešle vnitřní žádanku, kterou přijímající tým objedná. Průvodce urologií ukazuje přijímající stranu jednoho běžného doporučení, stoupajícího PSA.
- Výsledky. Pracuje-li laboratoř kliniky v OPALEVI, testy se žádají v části Analýzy. Externí laboratoře propojení nemají: žádanku napište do Testy a vyšetření a jejich PDF připojte v Dokumenty návštěvy.
- Faktury. Faktury jsou zapnuté od registrace a Fakturovat tuto návštěvu vyúčtuje vyšetření. Ordinace, která nefakturuje, je vypne v Nabídky aplikace v Nastavení.
- Soukromí. V ordinaci s jedním oddělením nabízí Soukromí záznamů Automaticky (kdokoli, kdo tam pracuje) nebo Pouze daný odborník, kterému je záznam přidělen; správci jej mohou číst vždy.
- Recepce. Recepce objednává, přijímá a vybírá platby, ale historii návštěv nečte, dokud ordinace nezapne Recepce může vidět historii návštěv pacientů; finance nemají ke klinickým záznamům přístup vůbec. Den recepce je popsán v části o softwaru pro recepci kliniky.
Otázky před výběrem softwaru pro praktického lékaře
Položte je kterémukoli dodavateli, i nám, a odpovědi ověřte během zkušebního provozu na tuctu svých dlouhodobě sledovaných pacientů.
| Otázka | Jak vypadá dobrá odpověď | OPALEVI |
|---|---|---|
| Jsou dlouhodobá onemocnění a seznam problémů vedeny odděleně od dnešních poznámek? | Vlastní pole, ne odstavec. | Ano: Aktivní problémy, zaznamenané při každé návštěvě. |
| Otevírá se další návštěva se seznamem problémů z minulé? | Jasno v tom, co se kopíruje a co se jen zobrazuje. | Ne: nic se nekopíruje; dřívější návštěvy se zobrazují vedle záznamu. |
| Vypíše, koho je třeba znovu pozvat? | Seznam, kdo je na řadě, podle data. | Ne: data se zaznamenávají, ale zatím se nevypisují ani nepřipomínají. |
| Zobrazuje se krevní tlak v grafu napříč lety? | Trend hodnot z každé návštěvy. | Ano, spolu s hmotností a glukózou. |
| Počítá kardiovaskulární riziko? | Jasné sdělení, co počítá. | Ne: SCORE2 se zadává z tabulky, s její oblastí. |
| Hodnotí se dotazníky o alkoholu? | Položky zodpovězené jedna po druhé, součet sečtený. | Ano: AUDIT-C, součet bez pásma. |
| Přicházejí výsledky z externích laboratoří samy? | Vyzkoušené propojení nebo jasná cesta přes soubor. | Částečně: jen z vlastní laboratoře kliniky v OPALEVI; ostatní jsou připojené soubory. |
| Lze pacientům připomínat termín? | Připomínka odeslaná před daným dnem. | Ano: e-mail den předem, zaškrtnutý při objednání. |
| Bude účet na příští rok předvídatelný? | Cena, která roste jen s týmem. | Ano: za člena personálu, bez ohledu na počet pacientů. |
Dnešní cenu najdete v ceníku a moduly na stránce funkcí. Sledování cukrovky a štítné žlázy je podrobněji v části o softwaru pro endokrinologii, výdej ve vlastní lékárně kliniky v části o softwaru pro lékárnu; širší kontrolní seznam pro výběr je v textu jak vybrat software pro kliniku.
První týden s praktickým lékařstvím v OPALEVI
Nastavení zabere odpoledne; první týden ukáže, zda to sedí. První kroky na stránce Dnes se odškrtávají samy.
Zaregistrujte ordinaci
Zaregistrujte se jako soukromá ordinace, nebo jako klinika, sdílí-li budovu několik lékařů, a zaškrtněte praktické lékařství; viz stránka oddělení praktického lékařství.
Ceny a papíry
Přidejte své služby a ceny: úvodní seznam (vyšetření, kontrola, lékařská zpráva) čeká na přejmenování a ocenění. Poté Nastavit hlavičkový papír zprávy.
Přidejte tým
Pozvěte kolegy, každého s vlastní rolí, a poté zvolte, zda smí recepce číst historii návštěv.
Začněte kontrolami
Nejprve objednejte tento týden dlouhodobé kontroly; od druhé návštěvy každého pacienta mají grafy čáru.
Pozvání objednejte, dokud je pacient v ordinaci
Datum pozvání samo nic neodešle, proto ten termín objednejte na recepci ještě týž den; zbytek zařídí e-mail den předem.
Často kladené otázky
Co je software pro praktického lékaře?
Program, který vede záznamy praktického lékaře strukturovaně napříč lety: dlouhodobá onemocnění, seznam problémů, trvalou medikaci a datum její revize, očkování, data preventivních vyšetření a pozvání, vitální funkce v grafech, předpisy a doporučující zprávy. Návštěvy se porovnávají a tisknou; úsudek zůstává na lékaři.
Připomíná OPALEVI pacientům, kdy mají přijít na kontrolu nebo preventivní vyšetření?
Ne na základě samotného data pozvání. Příští pozvání naplánováno na, Revize medikace naplánována na a Náležející preventivní vyšetření se zaznamenávají a tisknou, ale zatím nevytvářejí seznam, úkol ani zprávu. Připomíná termín: kontrolu objednejte, zaškrtněte e-mailovou připomínku a pacient dostane e-mail den předem.
Může recepce vidět klinické zápisy?
Ne, pokud to ordinace nepovolí. Recepce objednává, eviduje pacienty bez objednání, fakturuje a vybírá platby, zatímco historie návštěv zůstává uzavřená, dokud ji nastavení ordinace neotevře. Finanční pracovníci klinické záznamy nečtou nikdy a Soukromí záznamů může záznamy omezit na odborníka, kterému jsou přiděleny.
Funguje to na telefonu nebo tabletu?
Ano. OPALEVI je webový program: otevře ho jakýkoli aktuální prohlížeč v notebooku, tabletu nebo telefonu a nic se neinstaluje. Telefony místo horní nabídky dostanou dolní navigační lištu, takže zjistit při návštěvě v domácnosti poslední tlak nebo medikaci pacienta je snadné. Veterináři tak píší celé návštěvy na statku (software pro veterinu exotických a hospodářských zvířat).
Mohu to před platbou vyzkoušet?
Ano. Registrace jako soukromá ordinace otevře zkušební verzi zdarma, bez požadavku na kartu. Použijte ji na skutečné kontroly: zaznamenejte několik dlouhodobě sledovaných pacientů, vytiskněte předpis a zprávu a sledujte, jak se tvoří grafy. Když zkušební doba skončí bez tarifu, nic se neúčtuje a záznamy zůstanou otevřené ke čtení.
Kolik stojí OPALEVI pro praktického lékaře?
Podle míst: jedno za každého člena personálu s aktivním účtem, takže lékař se sestrou a recepční platí za tři. Pacienti, návštěvy a vytištěné zprávy účet nikdy nemění a platba na rok snižuje měsíční sazbu. Aktuální cena je v ceníku.
