Software pro gastroenterologii: jedna endoskopie od indikace po biopsie a nález
Software pro gastroenterologii musí uchovat výkon, nejen konzultaci: proč byl endoskop zaveden, jak daleko se dostal, které polypy byly odstraněny a odkud byla odebrána každá biopsie. Tento průvodce popisuje, co má endoskopický záznam obsahovat, provází jedním vyšetřením v OPALEVI a říká, co program nechává na vás.
Nejdůležitější body
- Endoskopický záznam tvoří převážně místa a stupně: co bylo vidět, v kterém segmentu, podle jaké stupnice. Každé uchovejte ve vlastním poli, ne v odstavci.
- V OPALEVI je každý polyp značka na trávicím traktu s velikostí, Pařížskou klasifikací, technikou odstranění a údajem, zda šel na histologii; počet polypů se počítá ze značek.
- Počítají se dvě hodnoty: počet polypů a MELD. Každý stupeň (Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo) volí nebo zapisuje endoskopista a nic se neinterpretuje.
- Návštěva vytiskne dva vlastní dokumenty: endoskopický nález pro odesílajícího lékaře a list s pokyny, který si pacient odnese domů.
Kdy přestane stačit napsaný nebo nadiktovaný endoskopický nález
Mnohá pracoviště dosud píší každý výkon jako dopis a ukládají ho pod jméno pacienta. Čte se dobře, dokud v něm někdo něco nemusí najít:
- Který polyp to byl? Dopis říká „několik malých polypů, levé tračník“; patologie hlásí tři nádobky.
- Stupně se ztrácejí v próze. „Mírná ezofagitida“ jeden rok a „LA stupeň B“ další rok se nedají srovnat.
- Biopsie se počítají z paměti. Kolik jich bylo a odkud, záleží ve chvíli, kdy se vrátí histologie.
- Sledování se ztratí. „Opakovat za tři roky“ stojí na konci stránky, kterou nikdo znovu neotevře.
- Rady se říkají, nepíšou. Co dělat po sedaci, se řekne na dospávacím pokoji a napůl se zapomene.
V endoskopii je otázka vždy kde: který segment, který polyp, která biopsie. Záznam má odpovědět na první pohled.
Co má obsahovat gastroenterologický endoskopický záznam
Než začnete porovnávat programy, dohodněte se, co má po jednom výkonu zůstat, na papíře nebo na obrazovce:
| Údaj | Proč na něm záleží |
|---|---|
| Indikace a druh výkonu | Důvod určuje, co čtenář v nálezu hledá. |
| Dosažený rozsah a příprava | Neúplná nebo špatně připravená kolonoskopie omezuje, co znamená „bez polypů“. |
| Sedace a podané léky | Léčivo a dávka, pro zotavení i pro příště. |
| Odstupňované nálezy podle pojmenovaných stupnic | Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo jako kódy, aby byla změna vidět. |
| Každá léze a polyp s místem | Segment, velikost a morfologie; jeden řádek na polyp. |
| Biopsie: kolik a odkud | Aby každý výsledek histologie našel své místo. |
| Komplikace, závěr, další postup | Co se stalo, co se doporučuje, kdy se podívat znovu. |
| Pokyny pro pacienta | Strava, aktivita a varovné příznaky písemně. |
Struktura není druhý názor
Software má uchovat stupně, které endoskopista zvolil. Co znamená vřed Forrest IIa nebo MELD 18 pro léčbu, je klinické rozhodnutí.
Jedna gastroskopie krok za krokem v OPALEVI
Běžná gastroskopie v OPALEVI pro kliniky u pacienta s několikaměsíční pálivostí. Tučná slova jsou označení na obrazovce.
Objednání výkonu
Recepce otevře Přidat termín, zvolí gastroskopii a endoskopistu a může zaškrtnout Den předem poslat pacientovi připomínku e-mailem.
Příjem a vitální funkce
Sestra zapíše saturaci kyslíkem, glykemii a tep do části Vitální funkce a stiskne Označit jako připravené pro lékaře; klinický záznam píše jen endoskopista.
Samotný výkon
V záznamu Endoskopie vyplňte v části Výkon položky Typ (gastroskopie, kolonoskopie, rektoskopie, ERCP nebo enteroskopie), Dosažený rozsah, Příprava, Sedace, Indikace k zákroku a Sedace a podané léky.
Stupně, mapy a polypy
Stupně zvolte v části Endoskopické klasifikace, léze vyznačte na Mapa žaludku nebo Mapa trávicího traktu, každému polypu dejte značku v části Polypy a poznámky pište do Nálezy podle segmentu.
Biopsie a závěr
Zadejte Počet biopsií a Místa odběru vzorků v části Biopsie, pak Komplikace výkonu, Doporučení a Kontrola nebo sledování v části Závěr a další postup.
Pacienta pošlete domů s papírem
Vyplňte Pokyny po výkonu, podle potřeby přidejte Předpis a Ukončit návštěvu. V hlavičce jsou Endoskopický nález, pokyny, předpis a úplná Zpráva.
Jedno omezení: OPALEVI se nepřipojuje k endoskopické věži a nezachycuje video. Exportované statické snímky nahrajte do části Dokumenty návštěvy; fotografie označená jako V reportu se vytiskne se zprávou z návštěvy.
Nástroje softwaru pro gastroenterologii: mapy, odstupňované nálezy, polypy a MELD
Žaludek a trávicí trakt, označené tam, kde léze je
Mapa žaludku kreslí žaludek zepředu, od distálního jícnu po dvanáctník, s vyznačenými oblastmi. Klikněte na obrázek nebo použijte Přidat do oblasti; každá značka se ptá na Typ léze (vřed, eroze, polyp, tumor, varixy, cévní léze, zánět nebo jiné), velikost v milimetrech a zda byla odebrána biopsie.
Mapa trávicího traktu, fotografie celého traktu, přijímá nálezy mimo žaludek: nález slovy a biopsii ano či ne.
Odstupňované nálezy jako kódy
Endoskopické klasifikace obsahují Ezofagitida — stupeň Los Angeles (Bez ezofagitidy, pak A až D), Pragovu klasifikaci Barrettova jícnu C a M v centimetrech, Krvácející vřed — klasifikace Forrest (Ia až III) a Ulcerózní kolitida — endoskopické Mayo subskóre (0 až 3). Vyplňte jen to, co bylo vidět: prázdný stupeň neznamená normální nález. OPALEVI nekontroluje, zda M není menší než C, a neříká, co stupeň znamená.
Polypy, každý jednou značkou, počet se spočítá sám
V části Polypy je každý polyp značka na lumen, od jícnu po řiť. Každý přijímá velikost, Pařížská klasifikace (jedenáct kódů, od 0-Ip po smíšené typy jako 0-IIa+IIc), Technika odstranění (studená nebo horká klička, studené kleště, EMR, ESD, neodstraněno) a Odesláno na histologii. Počet polypů se počítá ze značek a u nezaznačené mapy zůstává prázdný, ne nula, aby žádný nález nenaznačoval čistý tračník.
Funkce jater a MELD
Funkce jater přijímá bilirubin a kreatinin v µmol/l, INR a zaškrtnutí dialýzy a počítá MELD (klasický, bez sodíku): klasické skóre, ne MELD-Na, prázdné, dokud nejsou zadány bilirubin, INR i kreatinin. Je to aritmetika; její význam zůstává na rozhodnutí hepatologa. Tam, kde za onemocněním jater stojí alkohol, je strana léčebného centra v softwaru pro léčbu závislostí.
Vyšetření břicha vyznačí citlivost, svalovou obranu, rezistenci nebo kýlu na postavě, která odpovídá zapsanému pohlaví pacienta.
Endoskopický nález a list, který si pacient odnese domů
Endoskopický nález se tiskne na váš hlavičkový papír v pořadí, v jakém ho čte odesílající lékař: výkon, indikace, stupně, tabulka k jednotlivým mapám s jedním řádkem na značku (segment, nález, velikost, biopsie a u polypu Pařížská klasifikace, odstranění a odeslání), poznámky k segmentům, biopsie, komplikace, závěr, doporučení, kontrola.
Mapy se nekreslí znovu: mírně posunutý výkres by posunul nález, takže tabulka místo toho uvádí segment.
List Pokyny po výkonu je určen pacientovi: co se udělalo, Pokyny podle tématu, aktivita, Varovné příznaky — vraťte se nebo zavolejte, pokud, datum Další kontrola a Koho kontaktovat. Začíná prázdný: OPALEVI žádné hotové rady nedodává.
Endoskopické pracoviště a zbytek kliniky
- Žádosti od kolegů. Se dvěma a více odděleními použije kolega Doporučit na oddělení (Co je požadováno je přednastaveno na výkon); žádost čeká v seznamu Doporučení, dokud ji Převzít nezarezervuje, a dokončení endoskopie ji uzavře.
- Histologie a krevní testy. Laboratoř kliniky vedená v OPALEVI, která může mít kategorii Patologie, přijímá žádosti z karty Analýzy u návštěvy a vrací je jako Výsledky analýz (viz průvodce lékařskou laboratoří). Externí nález se přiloží nebo opíše; OPALEVI vzorek nesleduje.
- Oddělení a onkologie. Lůžka a sály pokrývá průvodce nemocnicí a chirurgickým oddělením; sledování nádorů průvodce onkologií a hematologií.
- Fakturace. Faktury jsou zapnuty od registrace: Fakturovat tuto návštěvu vyúčtuje výkon, Objednat kontrolní termín otevře kalendář. Klinika s více odděleními začíná také se sklady a uložení návštěvy odepíše spotřební materiál, například kličky, z regálu.
Recepce objednává a přijímá platby, ale klinický záznam nečte, pokud to klinika nepovolí; finance nikdy. Soukromí záznamů v části Nastavení → Nastavení oddělení přístup dále zužuje: při více odděleních na oddělení nebo na Pouze daný odborník přiřazený k návštěvě; praxe s jedním oddělením volí Automaticky nebo Pouze daný odborník. Historie změn zaznamenává každé uložení, před i po.
Otázky před výběrem softwaru pro gastroenterologii
Položte je každému dodavateli, nám včetně, na příkladu jednoho výkonu z minulého týdne.
| Otázka | Jak zní dobrá odpověď | OPALEVI |
|---|---|---|
| Je každý polyp samostatný záznam? | Velikost, morfologie, odstranění a odeslání u každého polypu. | Ano: jedna značka na polyp, počet se počítá. |
| Jsou standardní stupně pojmenovaná pole? | Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo jako kódy. | Ano: zvolené nebo zapsané, nikdy neinterpretované. |
| Počítá jaterní skóre? | Jasno, které skóre a v jakých jednotkách. | Částečně: MELD bez sodíku se počítá; MELD-Na ne. |
| Připojuje se k endoskopické věži? | Zachycení obrazu nebo videa z procesoru. | Ne: exportované statické snímky se nahrají jako dokumenty návštěvy. |
| Vykresluje stupně nebo skóre napříč výkony? | Trend dřívějších hodnot. | Ne: dřívější návštěvy jsou ve složce pacienta, ne ve grafu. |
| Navrhuje interval sledování? | Jasné ano nebo ne. | Ne: další postup zapisuje endoskopista. |
| Dostane pacient písemné pokyny? | List domů ze stejného záznamu. | Ano: Pokyny po výkonu, vašimi slovy. |
| Jak cena roste? | Známá před podpisem, bez ohledu na počet výkonů. | Za člena personálu; výkony a pacienti se nikdy nepočítají. |
Ceny jsou na stránce s cenami, moduly na stránce funkcí; jak vybrat software pro kliniku provází ochranou údajů a zkušební dobou.
Vaše první odpoledne s gastroenterologií v OPALEVI
Registrace
Zaregistrujte se jako klinika, nebo jako soukromá praxe, pokud pracujete sami, a zaškrtněte gastroenterologii; její záznam popisuje stránka gastroenterologického oddělení.
Kontrola ceníku
První kroky na obrazovce Dnes začínají položkou Přidejte své služby a ceny: ukázkový seznam s konzultací, gastroskopií a kolonoskopií tam už je; před první fakturou zkontrolujte jeho názvy a ceny.
Značka na papírech
Nastavit hlavičkový papír zprávy, zapište zkušební gastroskopii a vytiskněte její endoskopický nález a pokyny.
Zapojte sestry
Pozvěte kolegy, každého s jeho rolí: sestry připravují, recepce objednává, záznam píšete vy.
Své standardní pokyny napište jednou
Uchovávejte své obvyklé rady po sedaci jako krátký text, který vložíte do pokynů a upravíte pro každého pacienta.
Často kladené otázky
Co je software pro gastroenterologii?
Program, který vede záznamy endoskopického pracoviště ve strukturované podobě: výkon a jeho indikaci, sedaci, odstupňované nálezy, léze a polypy podle místa, biopsie, jaterní hodnoty, závěr a pokyny pro pacienta. Výkony lze pak porovnávat a nálezy tisknout pro pacienty i odesílající lékaře, přičemž interpretace nálezů zůstává na endoskopistovi.
Počítá OPALEVI MELD nebo odstupňovává nálezy?
Počítá dvě věci: počet polypů ze značek na mapě a klasické skóre MELD bez sodíku z bilirubinu, INR, kreatininu a dialýzy. Hodnoty Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo a Paris volí endoskopista. OPALEVI žádnou z nich neinterpretuje ani nenavrhuje interval sledování.
Vidí recepce endoskopické nálezy?
Ve výchozím stavu ne. Recepce objednává, registruje pacienty a přijímá platby, ale klinické záznamy čte jen tehdy, když to klinika zapne; pracovníci financí je nečtou nikdy. Soukromí záznamů může gastroenterologické záznamy zúžit až na odborníka přiřazeného k návštěvě, přičemž možnosti závisejí na tom, kolik oddělení klinika vede.
Můžeme to používat na tabletu v endoskopické místnosti?
Ano. OPALEVI je webový program, takže stačí jakýkoli aktuální prohlížeč na tabletu, telefonu nebo počítači a není co instalovat; na malých obrazovkách se nabídka přesune na lištu dole. Značky na mapě žaludku a polypů se umísťují klepnutím na obrázek. K endoskopickému procesoru není žádné propojení, takže snímky přicházejí jako nahrané soubory.
Je k dispozici bezplatná zkušební doba?
Ano, a nežádá se karta. Zapište skutečný výkon, vyznačte jeho polypy a vytiskněte endoskopický nález a list s pokyny. Když zkušební doba skončí bez tarifu, neplatíte nic: záznamy se stanou jen pro čtení a nic se nemaže.
Kolik stojí OPALEVI endoskopické pracoviště?
Za člena personálu s aktivním účtem v klinice a platba na rok měsíční sazbu snižuje. Výkony, pacienti ani oddělení se nikdy nepočítají, takže plný screeningový seznam stojí stejně jako klidný týden. Aktuální ceny jsou na stránce s cenami.
