Software pro neurologii: od neurologického vyšetření po neurochirurgický operační protokol
Software pro neurologii musí uchovat vyšetření, které je převážně srovnáváním: pravá strana proti levé, síla z tohoto měsíce proti síle z minulého. Tento průvodce popisuje, co má záznam obsahovat, provází ambulantní návštěvou i neurochirurgickým případem v OPALEVI a říká, co zůstává na vás.
Nejdůležitější body
- Vyšetření zapisujte jako mřížky podle stran: hlavové nervy, tonus, svalovou sílu MRC, reflexy a plantární odpověď, vždy se sloupcem vpravo a vlevo.
- Skóre má zachovat své části. V OPALEVI se GCS zadává jako tři odpovědi a součet se sečte sám; mRS a Karnofského index jsou stupně, které zadáváte vy.
- Neurochirurgie potřebuje záznam o tom, co se stalo na sále: léze, kraniotomie, implantát s šarží, pokyny při propuštění.
- OPALEVI zaznamenává a tiskne. Počítá se jen GCS, nic se neoznačuje a žádné pooperační rady se za vás nepíší.
Když neurologické zápisy přerostou jeden odstavec
Normální vyšetření se vejde na jeden řádek. Potíže začnou, když je něco patologické a pacient se vrací:
- Strany mizí. „Slabá noha“ neříká, která.
- Stupně se mění v přídavná jména. Síla 4 se stane „mírnou slabostí“ a pozdější 3 „stále slabou“.
- GCS nemá části. GCS 10 v záznamu nelze ověřit: která odpověď chyběla?
- Operace nezanechá stopu. Šarže implantátu je na nálepce v operační knize, ne ve složce pacienta.
Neurologie se čte strana proti straně a návštěva proti návštěvě; záznam, který nelze porovnat, je jen deník.
Co má obsahovat neurologický a neurochirurgický záznam
Než začnete porovnávat programy, dohodněte se, co má záznam obsahovat. Seznam platí i na papíře:
| Údaj | Proč na něm záleží |
|---|---|
| Vědomí s jeho složkami | GCS 9 nic moc neříká bez tří odpovědí, ze kterých se skládá. |
| Hlavové nervy podle strany | Dvanáct řádků, dva sloupce: slabost lícního nervu vlevo je samotným nálezem. |
| Tonus, síla a reflexy podle strany | Číselné stupně ukážou asymetrii na první pohled i změnu v čase. |
| Plantární odpověď | Flexorová, extenzorová nebo chybějící na každé straně, pokaždé týmiž slovy. |
| Senzitivní nálezy s dermatomem | Úroveň pomůže jen tehdy, je-li oblast pojmenována, a ne pouze vystínována. |
| Funkční stupně a anamnéza záchvatů | mRS nebo Karnofského index jako samotný stupeň; kdy byl poslední záchvat a co se dělo. |
| U operace: léze, přístup, implantát, šarže | Co se našlo, kde byla lebka nebo páteř otevřena, co zůstalo uvnitř. |
Nejdřív zaznamenat, rozhodnout si sám
Software má uchovat, co vyšetřující zjistil, a sčítat jen to, co stupnice sčítat káže. Co znamená GCS 8 pro plán léčby, je rozhodnutí klinika.
Neurologická ambulantní návštěva v OPALEVI krok za krokem
Ambulantní návštěva na oddělení neurologie: opakované bolesti hlavy a mravenčení v jedné ruce. Tučná slova jsou označení tak, jak je ukazuje obrazovka.
Před příchodem pacienta
Recepce zarezervuje termín pomocí Přidat termín; u pacienta, který o to stojí, zaškrtne Den předem poslat pacientovi připomínku e-mailem. Sestra vyplní Vitální funkce a stiskne Označit jako připravené pro lékaře.
Vyprávěcí část
Lékařská zpráva přijímá potíže, vyšetření, diagnózy a doporučení. Nová návštěva se otevře prázdná; dřívější návštěvy jsou uvedeny ve složce pacienta s diagnózou a krátkým shrnutím.
Vědomí
V části Vědomí zvolte po jedné odpovědi pro otevření očí, slovní a motorickou odpověď v Glasgowská stupnice kómatu (GCS); panel ukáže součet, zodpovězené položky a rozsah 3–15.
Vyšetření podle stran
Vyplňte Hlavové nervy podle strany, Svalový tonus, Svalová síla (MRC 0–5), Šlachookosticové reflexy (0–4) a Plantární reflex, vždy se sloupci vpravo a vlevo a poznámkami pod nimi.
Mapy, stupně, papíry
Mravenčení vyznačte na Mapa citlivosti s jeho Dermatom, zvolte stupeň Modifikovaná Rankinova škála (mRS), podle potřeby vyplňte Záchvaty a pak napište Předpis nebo Doporučující zpráva.
Nástroje softwaru pro neurologii: GCS, mřížky podle stran a dvě mapy
GCS, které lze ověřit
Stupnice se zadává jako otevření očí 1–4, slovní odpověď 1–5 a motorická odpověď 1–6. OPALEVI tyto tři hodnoty sečte a vytiskne součet s jednotlivými odpověďmi a s uvedením University of Glasgow: je to součet, bez pásma a bez komentáře. Neurochirurgie používá stejnou stupnici, takže GCS se v obou odděleních čte stejně.
Mřížky, které oddělují pravou a levou stranu
Každý hlavový nerv je na každé straně normální, patologický nebo Netestováno. Tonus se volí zvlášť pro horní a dolní končetinu, až po spastický či rigidní. Síla zahrnuje jedenáct svalových skupin v celých stupních MRC, abdukci ramene a deset klíčových svalů od flexe lokte po plantární flexi kotníku, takže řádek ukazuje i na kořen. Reflexy se hodnotí 0–4 na pěti místech; plantární odpověď je flexorová, Extenční (Babinski), nejednoznačná nebo chybějící.
Mozek, páteř a kůže
Mapa mozku a páteře je vyfotografovaný mozek zleva a páteř z boku s laloky, mozečkem, kmenem a segmenty jako oblastmi; každá značka přijímá nález slovy. Na Mapa citlivosti, postavě s pohledem zepředu, zezadu, z profilu, na obličej a ruku, každá značka žádá dermatom, od V1–V3 až po S5, a druh změny. Dermatom volíte vy; OPALEVI ho neodhaduje.
Tlačítko Neurologické vyšetření vytiskne nálezy na samostatný list: vědomí, každou mřížku s pravou stranou vedle levé a jen s vyšetřenými řádky, vaše poznámky, chůzi, obě mapy, záchvaty a diagnózu.
Jedno upřímné omezení: ani jeden z těchto záznamů nic nevykresluje napříč návštěvami; místo toho se otevírají dřívější návštěvy.
Neurochirurgie: od ambulantního vyšetření po operační protokol
Oddělení neurochirurgie má vlastní záznam, Neurochirurgické vyšetření, se stejnými vitálními funkcemi a lékařskou zprávou jako neurologie:
- Před rozhodnutím. Neurologický stav obsahuje totéž GCS, Zornice a případný ložiskový deficit. Funkční stav přijímá Karnofského index výkonnosti (KPS) v krocích po 10 a stupeň mRS.
- Léze. Postižené páteřní úrovně přijímají každý segment od C1 po S5, který léze zasahuje, a strana může být Ve střední čáře u léze hypofýzy. Na Mapa lézí má každá značka typ, stranu a velikost v milimetrech; Kontext zobrazovacího vyšetření uvádí CT nebo MR, jeho datum a nálezy.
- Na sále. Výkon, přístup, Intraoperační pomůcky jako neuronavigace, krevní ztráta; tým na Operační sál, anestezie a uzávěr; pak Podrobnosti operačního protokolu, kde Komplikace žádají „žádné“ místo prázdného pole.
- Kde byla lebka otevřena. Mapa Kraniotomie ukazuje lebku shora a z každé strany; značka přijímá jeden z dvanácti přístupů, od pterionálního po vrtanou trepanaci, a velikost v centimetrech.
- Co zůstalo uvnitř. Implantát a jeho Šarže / LOT implantátu se píší vedle sebe, takže složka říká, kterou šarži pacient dostal.
Pooperační průběh obsahuje průběh, plán a datum Další kontrola. Pokyny po výkonu jsou list pro pacienta domů: pokyny podle témat, péče o ránu, aktivita, varovné příznaky, koho volat. Začíná záměrně prázdný: OPALEVI žádné hotové rady nedodává.
Operační protokol sleduje pořadí diktátu: propojená rezervace sálu, diagnózy, tým, značky léze a kraniotomie jako tabulky, technika, implantát a šarže, komplikace, plán. Nic se na něm nepočítá. Nemocnice začíná se zapnutým Operace, takže Rezervovat sál otevře sálovou tabuli pro tohoto pacienta; průvodce chirurgií a odděleními nemocnice popisuje tabuli i lůžka.
Doporučení, lůžka a kdo záznam čte
- Mezi odděleními. Se dvěma a více odděleními pošle Doporučit na oddělení žádost, která čeká v seznamu Doporučení, dokud druhá strana nestiskne Převzít. Průvodce pro urgentní příjem ukazuje, kde mnohá z nich začínají; další přicházejí z ortopedické ambulance s bolestí zad a slabou nohou (software pro ortopedickou kliniku) a po cévní mozkové příhodě mnohá pokračují k logopedické terapii řeči a polykání (software pro logopedii).
- Zobrazovací vyšetření a soubory. Radiologie vede vlastní záznam (viz průvodce softwarem pro radiologii); zprávy z MR, EEG a vyšetření nervového vedení se přikládají v části Dokumenty návštěvy, každá do 10 MB.
- Lůžka. Nemocnice také začíná s Pokoje pacientů, pro pacienta vráceného ze sálu. Viz OPALEVI pro nemocnice.
Fakturovat tuto návštěvu vyúčtuje služby; faktury jsou zapnuty od registrace. Zpočátku je může číst každý kolega s přístupem ke klinickým záznamům; Soukromí záznamů v části Nastavení oddělení je zúží na oddělení nebo na klinika, kterému je záznam přiřazen. Recepce nevidí historii návštěv, pokud to není povoleno, finance nikdy, a Historie změn zaznamenává každou úpravu.
Otázky před výběrem softwaru pro neurologii
Ptejte se každého dodavatele, OPALEVI nevyjímaje, a mějte po ruce jedno vlastní vyšetření.
| Otázka | Dobrá odpověď | OPALEVI |
|---|---|---|
| Zapisuje se vyšetření podle stran? | Sloupce vpravo a vlevo pro nervy, tonus, sílu, reflexy. | Ano: pět mřížek, pravá strana vedle levé. |
| Uchovává se GCS jako tři odpovědi? | Uloženo oční, slovní a motorické skóre, součet se sčítá. | Ano: součet se počítá. |
| Které další stupnice se skórují? | Jasná hranice mezi formulářem a zapsaným stupněm. | Částečně: mRS a Karnofského index se zadávají jako stupně. |
| Nesou senzitivní značky dermatom? | Mapa, jejíž značky pojmenovávají úroveň. | Ano, spolu s modalitou. |
| Vykreslují se nálezy napříč návštěvami? | Trend síly nebo GCS. | Ne: otevřete dřívější návštěvy. |
| Připojuje se k EEG, EMG nebo skenerům? | Odzkoušené propojení nebo jasná cesta přes soubory. | Ne: jejich zprávy se přikládají jako soubory. |
| Je šarže implantátu v záznamu? | Implantát a LOT na obrazovce i na papíře. | Ano, vytištěné na operačním protokolu. |
| Píše pooperační rady? | Jen vlastní slova chirurga. | Ne: list vytiskne, co napíšete. |
Stránka funkcí uvádí všechny moduly; k fakturaci a tomu, co vyzkoušet během zkušební doby, si přečtěte jak vybrat software pro kliniku.
První týden s neurologií v OPALEVI
Registrace
Zaregistrujte se jako nemocnice, nebo jako klinika či soukromá praxe pro ambulantní službu, a zaškrtněte neurologii a neurochirurgii. Zbytek uvádí První kroky na obrazovce Dnes.
Služby a papíry
Přidejte své služby a ceny: úvodní seznam už uvádí neurologické a neurochirurgické konzultace, pooperační kontrolu a odstranění stehů. Pak Nastavit hlavičkový papír zprávy.
Nejdřív nacvičit, pak pozvat
Oskórujte GCS a vyplňte mřížky u zkušebního pacienta, vytiskněte list s vyšetřením a pak Pozvěte kolegy, každého s jeho rolí.
Pište obě strany pokaždé
Vyplňte oba sloupce, i když se shodují: dnešní normální pravá strana je to, co příští měsíc zvýrazní slabší levou.
Často kladené otázky
Co je software pro neurologii?
Program, který vede záznamy neurologického pracoviště ve strukturované podobě: GCS, nervy, tonus, sílu a reflexy podle stran, senzitivní nálezy s dermatomem, funkční stupně, záchvaty, předpisy a doporučení. V nemocnici obsáhne i neurochirurgii, od léze po implantát a pokyny pro pacienta domů. Zaznamenává a tiskne; klinické hodnocení zůstává na lékaři.
Počítá OPALEVI nějaké neurologické skóre?
Jedno. Glasgowská stupnice kómatu se zadává jako odpovědi na otevření očí, slovní a motorickou a OPALEVI je sečte na součet mezi 3 a 15. Rankinův stupeň, Karnofského index a stupně síly a reflexů zadává klinik. Nic se nezařazuje do pásem, neoznačuje ani neinterpretuje.
Vidí recepce neurologické zápisy?
Ve výchozím stavu ne. Recepce objednává, přijímá pacienty a přijímá platby, ale historii návštěv čte jen tehdy, když to nemocnice zapne; pracovníci financí ji nesmějí číst nikdy. Mezi kliniky může Soukromí záznamů ponechat neurologické nebo neurochirurgické záznamy v rámci oddělení nebo u klinika, kterému jsou přiřazeny.
Funguje to na tabletu na oddělení?
Ano. OPALEVI běží v jakémkoli aktuálním prohlížeči na počítači, tabletu nebo telefonu a není co instalovat. Neurochirurg může otevřít vyšetření u lůžka a před vizitou si přečíst poslední GCS; na úzkých obrazovkách je hlavní nabídka dole na stránce.
Můžeme to vyzkoušet před placením?
Ano: bezplatná zkušební doba, bez karty, od dne registrace. Oskórujte GCS a vytiskněte list s vyšetřením při skutečné práci. Pokud na konci nemáte předplatné, nic se neúčtuje a vaše záznamy lze dál číst.
Kolik stojí OPALEVI pro neurologické oddělení?
Podle licencí: jedna za každého člena personálu s aktivním účtem, s nižší měsíční sazbou při platbě na rok. Pacienti, oddělení ani přístroje se nikdy nepočítají. Ceny jsou na stránce s cenami.
