Software pro gynekologii: prenatální péče i ambulantní návštěvy v jednom záznamu
Software pro gynekologii musí sledovat dvě velmi odlišné pacientky: těhotnou ženu, kterou vidíte každých pár týdnů od první prenatální návštěvy až k porodu, a ženu, která přijde jednou za rok na stěr, ultrazvuk nebo kvůli nové antikoncepci. Tento průvodce popisuje, co musí takový záznam obsahovat, prenatální a ambulantní návštěvu v OPALEVI a otázky, které je třeba položit před výběrem.
Nejdůležitější body
- Jeden záznam má obsáhnout oba příběhy: porodnický (G/P/A, poslední menstruace, termín porodu, každá prenatální kontrola) i ambulantní (ultrazvuky, stěry, kolposkopie).
- Nechte data počítat program. OPALEVI vypočte termín porodu a gestační věk z poslední menstruace, jakmile je těhotenství zaškrtnuto, a termín porodu podle ultrazvuku ponechá vedle nich.
- Žena má odejít s papírem, který může použít: těhotenskou průkazkou, předpisem, doporučující zprávou nebo kolposkopickým nálezem vytištěnými z návštěvy.
- Gynekologické zápisy patří k nejcitlivějším, jaké klinika uchovává. Zeptejte se nejdřív, kdo je může číst.
Proč obecný klinický program v gynekologii nestačí
Obecný klinický program vyhovuje mnoha konzultacím, ale velká část gynekologické práce je počítání a porovnávání: týdny těhotenství, tento ultrazvuk proti minulému, výsledek stěru, který přijde za čtrnáct dní. Znaky, že záznam už nestačí:
- Termín porodu žije na kartonovém kotouči a týdny se při každé návštěvě počítají znovu ručně.
- Jediná úplná prenatální anamnéza je v kabelce ženy. Když zapomene průkazku, začíná návštěva z paměti.
- Nálezy z ultrazvuku jsou ztracené v textu. Větu „endometrium tenké“ nelze porovnat s ultrazvukem z loňska a myom se mění podle toho, kdo ho popisuje.
- Výsledky stěrů přijdou na papíře a na papíře zůstanou, takže nikdo nedokáže říct, kterým ženám je ještě třeba zavolat.
- Zápisy si může přečíst každý, kdo má přihlášení, tedy stejní lidé, kteří vidí seznam očkování.
Software pro gynekologické ordinace si své místo zaslouží tím, že tyto údaje uchovává jako data, čísla a pojmenované kategorie, které umí spočítat, vytisknout a porovnat.
Dobrý gynekologický záznam umožní dalšímu lékaři pokračovat v těhotenství nebo ve screeningu, aniž by musel žádat ženu, aby svůj příběh vyprávěla znovu.
Co musí gynekologický a prenatální záznam obsahovat
Seznam je nezávislý na dodavateli: použijte jej k porovnání jakýchkoli programů, včetně papírových formulářů.
| Údaj | Proč na něm záleží |
|---|---|
| Porodnická anamnéza (G, P, A) | Počty, které se na každé průkazce i zprávě čtou stejně. |
| Poslední menstruace | Den, od kterého se těhotenství datuje. |
| Termín porodu a gestační věk | Počítané při každé návštěvě stejným způsobem, nikdy ručně. |
| Termín porodu podle ultrazvuku | Uložený vedle data z poslední menstruace, když se řídíte datováním podle ultrazvuku. |
| Krevní skupina a Rh faktor | Potřebná v kteroukoli hodinu, proto zapsaná tam, kde ji najdete. |
| Prenatální kontroly | Jeden řádek na návštěvu: týdny, hmotnost, krevní tlak, bílkovina v moči, výška fundu, poloha plodu, srdeční akce plodu. |
| Ultrazvuk pánve | Děloha, endometrium a vaječníky jako čísla; myomy a cysty na nákresu. |
| Screening děložního čípku a kolposkopie | Výsledky Bethesda a HPV; kolposkopické nálezy podle hodinové polohy s biopsiemi. |
Vedení záznamů, ne klinické doporučení
Pojmenování kategorie Bethesda nebo typu FIGO zachovává slova laboratoře a vyšetřujícího. Co výsledek znamená a co bude následovat, zůstává rozhodnutím lékaře.
Prenatální návštěva v OPALEVI krok za krokem
Jedna prenatální kontrola v gynekologickém oddělení OPALEVI, od objednání po vytištěnou průkazku. Tučný text je to, co říká obrazovka.
Objednejte návštěvu
Recepce zvolí Přidat termín, vybere ženu, lékaře a čas a zaškrtne Den předem poslat pacientovi připomínku e-mailem, pokud má žena v kartě e-mailovou adresu.
Změřte vitální funkce
Sestra nebo porodní asistentka vyplní Vitální funkce: hmotnost, krevní tlak, tep, saturaci kyslíkem a glykemii. Sestry návštěvu připravují; klinický záznam píše lékař.
Zapište anamnézu
V části Porodnická anamnéza vyplňte Počet těhotenství (G), Počet porodů (P), Potraty (A), Poslední menstruace (první den) a podle potřeby Antikoncepce.
Zaškrtněte těhotenství
Zaškrtněte Aktuálně těhotná. Datum vyšetření převezme den návštěvy a OPALEVI zobrazí Předpokládané datum porodu, 280 dní po začátku poslední menstruace, a Gestační věk (týdny+dny) zapsaný jako 12+3. Bez zaškrtnutí zůstanou obě pole prázdná, takže návštěva kvůli antikoncepci nikdy nevytiskne termín porodu.
Vyplňte průkazku
Doplňte Krevní skupina a Rh faktor, Datum první prenatální návštěvy a, pokud se řídíte datováním podle ultrazvuku, Předpokládaný termín porodu podle ultrazvuku. Dnešní řádek patří do Prenatální kontroly, které pojmou až čtyřicet řádků.
Označte břicho
V poli Porodnická mapa označte, kde je slyšet srdeční akce plodu, a zvolte její polohu, postavení plodu a naléhající část. Dvě značky znamenají dvojčata.
Vytiskněte a objednejte znovu
Uložte, stiskněte Těhotenská průkazka pro průkazku, kterou žena nosí u sebe, a v části Další kroky použijte Objednat kontrolní termín.
Tři věci zůstávají na lékaři: týdny na řádcích kontrol se zadávají ručně; když se obě data porodu liší, OPALEVI vytiskne obě a nevybírá; a nová návštěva začíná prázdná, takže porodnická anamnéza, poslední menstruace i dřívější řádky kontrol se zadávají znovu.
Vězte také, kde záznam končí: není v něm záznam porodu, partogram ani CTG a žádná fetální biometrie; měření z porodnického ultrazvuku patří do textu vyšetření nebo do přiložené zprávy. Apgar skóre a vyšetření novorozence patří do pediatrického záznamu: viz software pro pediatrii.
Gynekologická ambulance: ultrazvuky, stěry a kolposkopie
Většina návštěv není těhotenství. Stejný záznam Gynekologické vyšetření pojme roční prohlídku, ultrazvuk kvůli silnému krvácení i kolposkopii po abnormálním stěru.
Ultrazvuk pánve jako čísla
Ultrazvuk pánve zaznamenává Rozměry dělohy v milimetrech, Tloušťka endometria a u obou částí pole Vaječníky délku, šířku a počet folikulů. Mapa dělohy umístí to, co čísla nevyjádří, například polyp, cystu nebo myom s jeho velikostí, myom také podle polohy ve stěně nebo podle pole Typ myomu podle FIGO (0–8).
Výsledky stěru a HPV
V části Screening děložního čípku je Cytologický stěr (Bethesda) jedna kategorie Bethesda, od NILM po nevyhovující vzorek, a Test na HPV je negativní, pozitivní na 16/18, pozitivní na jiné vysoce rizikové typy, nebo neprovedený. OPALEVI zaznamenává kategorii; co následuje po ASC-US, zůstává na rozhodnutí lékaře.
Kolposkopie na ciferníku
Záložka kolposkopie u návštěvy obsahuje text nálezů a vyfotografovaný čípek se zevní brankou uprostřed. Každá značka zaznamená nález, jeho stupeň v poli Známka (IFCPC) a zda byla odebrána biopsie; záznam doplňuje indikaci, pole Transformační zóna, závěr a plán.
Mapa pánve a Mapa prsu vyšetření doplňují. Stejně jako všechny výše uvedené sekce se kreslí jen u pacientky ženského pohlaví; partner viděný na oddělení si ponechává předpis, doporučující zprávu a grafy.
Co se tiskne: průkazka, předpis, zpráva a nález
Každý dokument vzniká z uložené návštěvy a po nastavení nese vaši hlavičku:
- Těhotenská průkazka: krevní skupina, G/P/A, poslední menstruace a obě data porodu, dnešní nálezy, tabulka kontrol a řádek, který ženu žádá, aby průkazku nosila na každou návštěvu a k porodu.
- Kolposkopický nález: indikace, výsledek stěru, zhodnocení, nákres ciferníku s očíslovanými značkami, tabulka nálezu a biopsie u každé značky, závěr a plán.
- Vytisknout předpis: každý lék s dávkou, cestou podání, četností, dobou užívání a pokyny.
- Vytisknout doporučující zprávu: Odeslán(a) k, Naléhavost a důvod, s diagnózou a terapií z návštěvy doplněnými za vás.
- Zpráva z návštěvy: vitální funkce, zpráva lékaře, řádky záznamu a grafy napříč návštěvami.
Naměřené hodnoty napříč návštěvami vykresluje krevní tlak, hmotnost a glykemii z vitálních funkcí každé návštěvy, takže se grafy během těhotenství vytvářejí samy.
Spolupráce s recepcí, laboratoří a zbytkem kliniky
Gynekologie sdílí recepci, laboratoř a pokladnu se zbytkem kliniky.
- Nejprve soukromí. Při dvou či více odděleních nabízí Soukromí záznamů každému z nich Celá klinika, Oddělení nebo Pouze daný odborník. Gynekologie začíná na Oddělení: její zaměstnanci, lékař, kterému je návštěva přidělena, a správci. Ostatní vidí jen to, že návštěva proběhla, kdy a s kým. Ordinace s jedním oddělením volí mezi všemi v ní a Pouze daný odborník.
- Recepce objednává a přijímá platbu. Panel plateb u návštěvy ukazuje vyúčtované, zaplacené a zbývající částky s tlačítkem Vytisknout doklad; den recepce popisuje software pro recepci kliniky.
- Laboratoř. S laboratoří v OPALEVI se analýzy žádají z karty Analýzy u návštěvy a čtou se v části Výsledky analýz. Stěr z externí laboratoře se zadává jako kategorie Bethesda s přiloženou zprávou ve formátu PDF. Viz software pro lékařskou laboratoř.
- Doporučení. V klinice s několika odděleními pošle Doporučit na oddělení žádost do správného seznamu úkolů.
- Navazující péče. Vytvořit navazující úkol zapíše „zavolat jí s výsledkem stěru“ do seznamu kolegy.
Každá sekce ukazuje, kdo ji napsal a kdy, a Historie změn uchovává stav před každým uložením i po něm.
Otázky před výběrem softwaru pro gynekologii
Položte je jakémukoli programu, včetně OPALEVI, a vyzkoušejte je na skutečném týdnu svých návštěv.
| Otázka | Na co se zaměřit | OPALEVI |
|---|---|---|
| Počítá termín porodu a gestační věk? | Z poslední menstruace, jen během těhotenství. | Ano, jakmile je zaškrtnuto Aktuálně těhotná. |
| Umí uložit i termín porodu podle ultrazvuku? | Uložena jsou obě data; vybírá lékař. | Ano; tisknou se obě, nikdy se nesrovnávají. |
| Tiskne se těhotenská průkazka ze záznamu? | Souhrn a jeden řádek na každou kontrolu. | Ano: až čtyřicet řádků kontrol. |
| Začíná další návštěva z její poslední průkazky? | Dřívější řádky kontrol se přenášejí dál. | Ne: každá návštěva obsahuje řádky zadané při ní. |
| Ukládají se nálezy z ultrazvuku jako čísla? | Děloha, endometrium, vaječníky; nálezy na nákresu. | Ano, s typy FIGO na mapě dělohy. |
| Zaznamenává fetální biometrii? | Pole pro měření z porodnického ultrazvuku. | Ne: text nebo přiložená zpráva. |
| Jsou výsledky stěru a HPV standardní součástí? | Kategorie Bethesda a typy HPV. | Ano, volí je lékař, neimportují se. |
| Sleduje porod? | Záznam porodu a partogram. | Ne: záznam končí těhotenstvím. |
| Kdo čte gynekologické zápisy? | Ve výchozím nastavení oddělení, s možností úpravy. | Ve výchozím nastavení oddělení; měnitelné podle oddělení. |
| Jaká je cena? | Cena, kterou lze předvídat. | Za člena personálu; pacienti ani návštěvy se nepočítají. |
Společné moduly jsou na stránce funkcí; kontrolní seznam vhodný pro jakoukoli kliniku najdete v článku jak vybrat software pro kliniku.
Váš první týden v gynekologické ordinaci
Zaregistrujte se jako soukromá praxe nebo jako klinika či nemocnice a seznam První kroky na obrazovce Dnes vás povede dál:
Nastavte ceny
V části Přidejte své služby a ceny nahraďte úvodní seznam svými konzultacemi, ultrazvuky a stěry.
Dejte na papír své jméno
Zvolte Nastavit hlavičkový papír zprávy, aby průkazka, zprávy i nálezy nesly vaše jméno a adresu.
Pozvěte tým
Pozvěte kolegy s jejich vlastními účty; porodním asistentkám a sestrám přidělte gynekologické oddělení, aby je jeho soukromí pustilo dovnitř.
Zkontrolujte, kdo čte záznamy
Při dvou či více odděleních ověřte nastavení Soukromí záznamů gynekologie v části Nastavení → Nastavení oddělení.
Začněte těhotenstvími s nejbližším termínem
Začněte ženami z tohoto týdne, nejprve těmi s nejbližším termínem porodu: opište dřívější řádky z její papírové průkazky do dnešní návštěvy a vytiskněte jí novou průkazku, aby papír a záznam souhlasily.
Často kladené otázky
Co je software pro gynekologii?
Program, který vede záznamy gynekologické a prenatální ordinace na jednom místě: porodnickou anamnézu, datování těhotenství, prenatální kontroly, měření z ultrazvuku, výsledky stěrů a HPV, kolposkopii, předpisy a doporučení. Měl by také vytisknout to, co si žena odnáší domů, například těhotenskou průkazku, a omezit, kdo její zápisy čte.
Počítá OPALEVI termín porodu?
Ano, dokud je návštěva označena jako těhotenství: 280 dní po prvním dni poslední menstruace, s gestačním věkem ke dni vyšetření v týdnech a dnech. Vedle něj může být termín porodu z ultrazvuku; OPALEVI vytiskne oba a volbu ponechá na lékaři.
Vidí recepce gynekologické zápisy?
Ve výchozím nastavení ne. V nové klinice recepce nevidí žádnou historii návštěv, dokud ji klinika nezapne, a gynekologické záznamy jsou zpočátku čitelné jen pro zaměstnance oddělení, lékaře návštěvy a správce. Recepce stále objednává, přijímá pacienty a přijímá platby a vidí jen to, že návštěva proběhla. Soukromí záznamů lze měnit podle oddělení.
Funguje to na telefonu nebo tabletu?
Ano, v prohlížeči, bez instalace, na počítačích, tabletech i telefonech. Na menších obrazovkách nahrazuje horní nabídku dolní lišta, takže lékař může otevřít dnešní návštěvy nebo kartu pacientky z tabletu v ordinaci.
Mohu OPALEVI nejdřív vyzkoušet?
Ano: bezplatná zkušební doba, bez karty. Použijte ji se skutečnými návštěvami, vytiskněte těhotenskou průkazku i zprávu a zkontrolujte nastavení soukromí. Pokud se po jejím skončení nepřihlásíte k odběru, nic se neúčtuje; záznamy se stanou jen pro čtení a nic se nemaže.
Jaká je cena OPALEVI?
Za člena personálu, který program používá, s nižší sazbou u ročního tarifu. Pacienti, návštěvy ani oddělení se nikdy nepočítají, takže rušná prenatální poradna platí stejně jako klidná se stejným týmem. Viz stránka s cenami.
