Софтуер за неврология: от неврологичния преглед до оперативния протокол по неврохирургия
Софтуерът за неврология трябва да побира преглед, който е най-вече сравнение: дясно спрямо ляво, силата този месец спрямо силата миналия месец. Това ръководство описва какво трябва да съдържа картонът, проследява едно посещение в клиниката и един неврохирургичен случай в OPALEVI и казва какво остава за вас.
Накратко
- Записвайте прегледа като таблици по страни: черепномозъчни нерви, тонус, сила по MRC, рефлекси и плантарен отговор, всяко с колона за дясно и за ляво.
- Скалата трябва да пази съставните си части. В OPALEVI GCS се въвежда с трите си отговора, а сборът се изчислява; mRS и Карнофски са степени, които въвеждате вие.
- Неврохирургията изисква запис на случилото се в операционната: лезията, краниотомията, импланта с партидата му, указанията, дадени при изписването.
- OPALEVI записва и отпечатва. Изчислява се само GCS, нищо не се отбелязва като отклонение и не се пишат следоперативни съвети вместо вас.
Когато неврологичните бележки надраснат един абзац
Нормалният преглед се побира в един ред. Проблемите започват, когато нещо е патологично и пациентът продължава да идва:
- Страните изчезват. „Слаб крак“ не казва кой крак.
- Степените стават прилагателни. Сила 4 се превръща в „лека слабост“, а по-късната 3 – в „все още слаб“.
- GCS няма части. Една 10 в бележките не може да се провери: кой отговор е изгубен?
- Операцията не оставя следа. Партидата на импланта стои на етикет в операционния дневник, а не в картона на пациента.
Неврологията се чете страна срещу страна и посещение срещу посещение; запис, който не може да се сравнява, е само дневник.
Какво трябва да съдържа картонът по неврология и неврохирургия
Преди да сравнявате програми, уточнете какво трябва да съдържа записът. Списъкът важи и за хартията:
| Поле | Защо е важно |
|---|---|
| Съзнание със съставните му части | GCS 9 означава малко без трите отговора, които го образуват. |
| Черепномозъчни нерви по страни | Дванайсет реда, две колони: лицева слабост вляво е самата находка. |
| Тонус, сила и рефлекси по страни | Числовите степени показват асиметрията на пръв поглед и промяната във времето. |
| Плантарен отговор | Флексорен, екстензорен или липсващ от всяка страна, с едни и същи думи всеки път. |
| Сетивни находки с дерматома им | Нивото помага само ако зоната е назована, а не просто оцветена. |
| Функционални степени и анамнеза за гърчове | mRS или Карнофски като самата степен; кога е бил последният гърч и какво се е случило. |
| При операция: лезия, достъп, имплант, партида | Какво е открито, къде е отворен черепът или гръбначният стълб, какво е останало. |
Първо записвайте, решавайте сами
Софтуерът трябва да пази онова, което е намерил изследващият, и да сумира само каквото скалата казва да се сумира. Какво означава GCS 8 за плана, решава клиницистът.
Едно посещение в неврологична клиника в OPALEVI, стъпка по стъпка
Амбулаторно посещение в отделение Неврология: повтарящо се главоболие и мравучкане в едната ръка. Удебелените думи са етикети така, както ги показва екранът.
Преди пациентът да пристигне
Регистратурата записва часа с Добавяне на час; за пациент, който иска, отбелязва Изпращане на напомняне по имейл на пациента предния ден. Сестра попълва Жизнени показатели и натиска Отбележи като готово за лекаря.
Разказът
Доклад на лекаря приема оплакванията, прегледа, диагнозите и съветите. Новото посещение се отваря празно; предишните посещения са изброени в картона на пациента с диагнозата и кратко резюме.
Съзнание
В Съзнание изберете по един отговор за отваряне на очите, словесен и двигателен отговор в Скала за кома на Глазгоу (GCS); панелът показва сбора, отговорените позиции и диапазона 3–15.
Прегледът по страни
Попълнете Черепномозъчни нерви по страни, Мускулен тонус, Мускулна сила (MRC 0–5), Сухожилни рефлекси (0–4) и Плантарен рефлекс, всяко с колони за дясно и ляво и бележки отдолу.
Карти, степени, документи
Отбележете мравучкането на Сензорна карта с неговия Дерматом, изберете степен по Модифицирана скала на Ранкин (mRS), попълнете Гърчове, ако е уместно, после напишете Рецепта или Направление.
Инструменти на софтуера за неврология: GCS, таблици по страни и две карти
GCS, който можете да проверите
Скалата се въвежда като отваряне на очите 1–4, словесен отговор 1–5 и двигателен 1–6. OPALEVI събира трите и отпечатва сбора с отговорите и посочването на Университета в Глазгоу: сбор, без категория и без коментар. Неврохирургията ползва същата скала, затова GCS се чете еднакво в двете отделения.
Таблици, които държат дясното и лявото разделени
Всеки черепномозъчен нерв е нормален, патологичен или Не е изследвано от всяка страна. Тонусът се избира за горен и долен крайник, до спастичен или ригиден. Силата обхваща единайсет мускулни групи в цели степени по MRC – абдукция на рамото плюс десетте ключови мускула от флексията на лакътя до плантарната флексия на глезена, така че редът сочи и към корен. Рефлексите са 0–4 на пет места; плантарният отговор е флексорен, Екстензорен (Бабински), неясен или липсващ.
Мозъкът, гръбначният стълб и кожата
Карта на мозъка и гръбначния стълб е снимка на мозък отляво и на гръбначен стълб отстрани, с дялове, малък мозък, мозъчен ствол и сегменти като области; всеки маркер приема находка с думи. На Сензорна карта – човешка фигура с изгледи отпред, отзад, профил, лице и длан – всеки маркер иска дерматом, от V1–V3 до S5, и вида на промяната. Дерматомът избирате вие; OPALEVI не го налучква.
Бутонът Неврологичен преглед отпечатва находките на отделен лист: съзнание, всяка таблица с дясното до лявото и само изследваните редове, вашите бележки, походка, двете карти, гърчове и диагнозата.
Едно честно ограничение: нито един от двата записа не изчертава нищо през посещенията; вместо това се отварят предишните посещения.
Неврохирургия: от амбулаторната оценка до оперативния протокол
Отделение Неврохирургия има собствен запис, Неврохирургична оценка, със същите жизнени показатели и доклад на лекаря като в неврологията:
- Преди решението. Неврологично състояние съдържа същия GCS, Зеници и евентуален огнищен дефицит. Функционален статус приема Индекс на Карнофски (KPS) през 10 и степента по mRS.
- Лезията. Засегнати гръбначни нива приема всеки сегмент от C1 до S5, обхванат от лезията, а страната може да е По средната линия при хипофизна лезия. На Карта на лезията всеки маркер има вид, страна и размер в милиметри; Контекст на образното изследване назовава КТ или ЯМР, датата му и находките.
- В операционната. Процедура, достъп, Интраоперативни помощни средства като невронавигация, кръвозагуба; екипът в Операционна зала, анестезията и затварянето; после Данни за оперативния протокол, където Усложнения изисква „няма“, а не празно поле.
- Където е отворен черепът. Картата на Краниотомия показва черепа отгоре и от двете страни; маркерът приема един от дванайсет достъпа, от птерионален до трепанационен отвор, и размер в сантиметри.
- Какво е останало. Имплантът и неговият LOT / партиден номер на импланта се въвеждат един до друг, така че картонът казва коя партида е получил пациентът.
Следоперативно протичане съдържа протичането, плана и датата на Следващ контролен преглед. Указания след процедурата е листът за вкъщи: указания по теми, грижа за раната, активност, тревожни признаци, на кого да се обадят. Започва празен нарочно: OPALEVI не предлага готови съвети.
Оперативен протокол следва реда на диктуването: свързаната резервация на операционна, диагнози, екип, маркерите на лезията и краниотомията като таблици, техника, имплант и партида, усложнения, план. Нищо не се изчислява в него. Болницата започва с включени Операции, затова Резервиране на операционна зала отваря таблото на операционните за този пациент; ръководството за болнична хирургия и отделения обхваща таблото и леглата.
Насочвания, легла и кой чете записа
- Между отделения. При две или повече отделения Насочи към отдел изпраща заявка, която чака в списъка Насочвания, докато другата страна натисне Поеми. Ръководството за спешно отделение показва откъде тръгват много от тях; други идват от ортопедичната клиника с болка в гърба и слаб крак (софтуер за ортопедична клиника), а след инсулт много продължават към логопедична терапия за реч и преглъщане (софтуер за логопедия).
- Образни изследвания и файлове. Рентгенологията води собствен запис (вижте ръководството за софтуер за рентгенология); доклади от ЯМР, ЕЕГ и нервно-проводни изследвания се прикачват в Документи на посещението, до 10 MB всеки.
- Легла. Болницата започва и със Стаи на пациенти за пациента, върнат от операционната. Вижте OPALEVI за болници.
Фактурирай това посещение таксува услугите; фактурите са включени от регистрацията. Отначало всеки колега с достъп до клиничните записи може да ги чете; Поверителност на записите в Настройка на отделенията ги стеснява до отделението или до клинициста, на когото е възложен записът. Регистратурата не вижда историята на посещенията, освен ако не е разрешено, финансите – никога, а История на промените отбелязва всяка редакция.
Въпроси, които да зададете, преди да изберете софтуер за неврология
Питайте всеки доставчик, включително OPALEVI, като държите подръка един от собствените си прегледи.
| Въпрос | Добър отговор | OPALEVI |
|---|---|---|
| Записва ли се прегледът по страни? | Колони за дясно и ляво за нерви, тонус, сила, рефлекси. | Да: пет таблици, дясното до лявото. |
| GCS пази ли се с трите си отговора? | Съхранени очи, словесен и двигателен отговор, сборът е изчислен. | Да: сборът се изчислява. |
| Кои други скали се оценяват? | Ясна граница между формуляр и въведена степен. | Частично: mRS и Карнофски се въвеждат като степени. |
| Носят ли сензорните маркери дерматом? | Карта, чиито маркери назовават ниво. | Да, заедно с модалността. |
| Изчертават ли се находките през посещенията? | Тенденция за сила или GCS. | Не: отваряте предишните посещения. |
| Свързва ли се с ЕЕГ, ЕМГ или скенери? | Изпитана връзка или ясен път чрез файлове. | Не: докладите им се прикачват като файлове. |
| Партидата на импланта в записа ли е? | Имплант и LOT на екрана и на хартия. | Да, отпечатва се в оперативния протокол. |
| Пише ли следоперативни съвети? | Само собствените думи на хирурга. | Не: листът отпечатва написаното от вас. |
Страницата с функции изброява всеки модул; за фактурирането и какво да изпробвате в пробния период прочетете как да изберете клиничен софтуер.
Първата седмица с неврология в OPALEVI
Регистрация
Регистрирайте се като болница или като клиника, или частна практика за амбулаторна услуга, и отбележете неврология и неврохирургия. Първи стъпки на екрана „Днес“ изброява останалото.
Услуги и документи
Добавете услугите и цените си: началният списък вече съдържа неврологични и неврохирургични консултации, следоперативен преглед и сваляне на конци. После Настройте заглавната част на отчета.
Репетирайте, после поканете
Оценете GCS и попълнете таблиците на тестов пациент, отпечатайте листа за прегледа, после Поканете колегите си, всеки с роля.
Пишете и двете страни всеки път
Попълвайте и двете колони, дори когато съвпадат: днешната нормална дясна страна е онова, което прави утрешната по-слаба лява да изпъква.
Често задавани въпроси
Какво е софтуер за неврология?
Програма, която пази записите на неврологична служба в структурирана форма: GCS, нерви, тонус, сила и рефлекси по страни, сетивни находки с дерматома им, функционални степени, гърчове, рецепти и направления. В болница тя води и неврохирургията – от лезията до импланта и указанията за вкъщи. Записва и отпечатва; клиничното тълкуване остава за лекаря.
Изчислява ли OPALEVI някаква неврологична скала?
Една. Скалата за кома на Глазгоу се въвежда с отговорите за очи, реч и движение, а OPALEVI ги сумира до сбор между 3 и 15. Степента по Ранкин, оценката по Карнофски и степените на силата и рефлексите се въвеждат от клинициста. Нищо не се категоризира, отбелязва или тълкува.
Може ли регистратурата да вижда неврологичните бележки?
По подразбиране не. Регистратурата записва часове, приема и взема плащания, но чете историята на посещенията само ако болницата го включи; персоналът по финанси никога не може. Сред клиницистите „Поверителност на записите“ може да задържи неврологичните или неврохирургичните записи в отделението или при клинициста, на когото са възложени.
Работи ли на таблет в отделението?
Да. OPALEVI работи във всеки актуален браузър на компютър, таблет или телефон, без нищо за инсталиране. Неврохирургът може да отвори оценка до леглото и да прочете последния GCS преди визитацията; на тесни екрани главното меню е в долния край на страницата.
Можем ли да го изпробваме, преди да платим?
Да: безплатен пробен период, без карта, от деня на регистрацията. Оценете GCS и отпечатайте лист за преглед върху реална работа. Ако в края няма абонамент, нищо не се таксува, а записите остават четими.
Как се таксува OPALEVI за неврологично отделение?
На работно място: по едно за всеки член на персонала с активен акаунт, с по-ниска месечна ставка, ако плащате за година. Пациентите, отделенията и устройствата никога не се броят. Цените са на страницата с цените.
