Софтуер за гастроентерология: една ендоскопия от показанието до биопсиите и заключението
Софтуерът за гастроентерология трябва да побира процедура, а не само консултация: защо е въведен ендоскопът, докъде е стигнал, кои полипи са отстранени и къде е взета всяка биопсия. Това ръководство описва какво трябва да пази един ендоскопски запис, проследява едно изследване в OPALEVI и казва какво програмата оставя на вас.
Накратко
- Ендоскопският запис е най-вече места и степени: какво е видяно, в кой сегмент, по коя скала. Пазете всяко в собствено поле, а не в абзац.
- В OPALEVI всеки полип е маркер върху храносмилателния тракт с размер, клас по Paris, начин на отстраняване и данни дали е изпратен за хистология; броят на полипите се изчислява от маркерите.
- Изчисляват се две стойности: броят на полипите и MELD. Всяка степен (Лос Анджелис, Prague, Forrest, Mayo) се избира или въвежда от ендоскописта и нищо не се тълкува.
- Посещението отпечатва два собствени документа: ендоскопско заключение за насочващия лекар и лист с указания, който пациентът взема вкъщи.
Когато написаното или продиктувано ендоскопско заключение вече не е достатъчно
Много звена още пишат всяка процедура като писмо и го запазват под името на пациента. То се чете добре, докато някой не трябва да намери нещо в него:
- Кой полип беше това? Писмото казва „няколко малки полипа, ляв колон“; патологията отчита три съда.
- Степените се крият в прозата. „Лек езофагит“ една година и „LA степен B“ следващата не се подреждат.
- Биопсиите се броят по памет. Колко и откъде има значение, когато се върне хистологията.
- Наблюдението се губи. „Повторете след три години“ стои в долния край на страница, която никой не отваря отново.
- Съветите се казват, а не се пишат. Какво да се прави след седацията се казва във възстановителната зона и се помни наполовина.
В ендоскопията въпросът е винаги къде: кой сегмент, кой полип, коя биопсия. Записът трябва да отговаря на пръв поглед.
Какво трябва да съдържа гастроентерологичният ендоскопски запис
Преди да сравнявате програми, уточнете какво трябва да остави след себе си една процедура, на хартия или на екран:
| Поле | Защо е важно |
|---|---|
| Показание и вид на процедурата | Причината определя какво търси читателят в находките. |
| Достигнат обхват и подготовка | Непълна или зле подготвена колоноскопия ограничава значението на „няма полипи“. |
| Седация и приложени лекарства | Лекарство и доза – за възстановяването и за следващия път. |
| Степенувани находки по назовани скали | Лос Анджелис, Prague, Forrest, Mayo като кодове, за да личи промяната. |
| Всяка лезия и полип с мястото му | Сегмент, размер и морфология; един ред за полип. |
| Биопсии: колко и откъде | За да намери всеки хистологичен резултат мястото си. |
| Усложнения, заключение, проследяване | Какво е станало, какво се препоръчва, кога да се прегледа отново. |
| Указания за пациента | Диета, активност и тревожни признаци – в писмен вид. |
Структурата не е второ мнение
Софтуерът трябва да пази степените, избрани от ендоскописта. Какво означават язва Forrest IIa или MELD 18 за лечението, е клинично решение.
Една гастроскопия, стъпка по стъпка, в OPALEVI
Рутинна гастроскопия в OPALEVI за клиники при пациент с месеци киселини. Удебелените думи са етикети от екрана.
Запишете процедурата
Регистратурата отваря Добавяне на час, избира гастроскопията и ендоскописта и може да отбележи Изпращане на напомняне по имейл на пациента предния ден.
Прием и жизнени показатели
Сестра въвежда кислородната сатурация, глюкозата и пулса в Жизнени показатели, после натиска Отбележи като готово за лекаря; клиничния запис пише само ендоскопистът.
Самата процедура
В записа Ендоскопия, Процедура приема Вид (гастроскопия, колоноскопия, ректоскопия, ERCP или ентероскопия), Достигнат обхват, Подготовка, Седация, Показание за интервенцията и Седация и приложени лекарства.
Степени, карти и полипи
Изберете степените в Ендоскопски класификации, отбележете лезиите на Карта на стомаха или Схема на храносмилателния тракт, дайте на всеки полип маркер в Полипи и напишете бележки в Находки по сегменти.
Биопсии и заключение
Въведете Брой биопсии и Места на вземане на проби в Биопсии, после Усложнения на процедурата, Препоръки и Проследяване или наблюдение в Заключение и проследяване.
Изпратете пациента вкъщи с документи
Попълнете Указания след процедурата, добавете Рецепта, ако е нужно, и Завърши посещението. Заглавието предлага Ендоскопско заключение, указанията, рецептата и пълния Отчет.
Едно ограничение: OPALEVI не се свързва с ендоскопския процесор и не снима видео. Качете експортираните неподвижни изображения в Документи на посещението; снимка, отбелязана В отчета, се отпечатва с отчета за посещението.
Инструменти на софтуера за гастроентерология: карти, степенувани находки, полипи и MELD
Стомахът и храносмилателният тракт, отбелязани там, където е лезията
Карта на стомаха изобразява стомаха отпред, от дисталния хранопровод до дванайсетопръстника, с очертани области. Щракнете върху фигурата или ползвайте Добави към зоната; всеки маркер пита за Вид лезия (язва, ерозия, полип, формация, варици, съдова лезия, възпаление или друго), размер в милиметри и дали е взета биопсия.
Схема на храносмилателния тракт, снимка на целия тракт, приема находки извън стомаха: находка с думи и биопсия да или не.
Степенувани находки като кодове
Ендоскопски класификации съдържа Езофагит — степен по Лос Анджелис (Без езофагит, после от A до D), Prague C и M за Барет в сантиметри, Кървяща язва — класификация на Forrest (от Ia до III) и Улцерозен колит — ендоскопски подсбор Mayo (от 0 до 3). Попълвайте само видяното: празна степен не означава нормално. OPALEVI не проверява дали M е поне C, нито казва какво следва от степента.
Полипи, по един маркер, преброени вместо вас
В Полипи всеки полип е маркер върху лумена, от хранопровода до ануса. Всеки приема размер, Класификация Paris (единайсет кода, от 0-Ip до смесени типове като 0-IIa+IIc), Начин на отстраняване (студена или гореща бримка, студени щипци, EMR, ESD, неотстранен) и Изпратен за хистология. Брой полипи се изчислява от маркерите и остава празен, а не нула, при неотбелязана карта, така че никой отчет не загатва чист колон.
Чернодробна функция и MELD
Чернодробна функция приема билирубин и креатинин в µmol/L, INR и отметка за диализа и изчислява MELD (класически, без натрий): класическата оценка, не MELD-Na, празна, докато не са въведени билирубин, INR и креатинин. Това е аритметика; значението ѝ остава решение на хепатолога. Когато зад чернодробното заболяване стои алкохол, страната на центъра за лечение е в софтуера за лечение на зависимости.
Преглед на корема отбелязва болезненост, дефанс, формация или херния върху фигура, която следва записания пол на пациента.
Ендоскопското заключение и листът, който пациентът взема вкъщи
Ендоскопско заключение се отпечатва на вашата бланка в реда, в който го чете насочващият лекар: процедура, показание, степени, таблица за всяка карта с по един ред за маркер (сегмент, находка, размер, биопсия и за полип – клас по Paris, отстраняване и изпращане), бележки по сегменти, биопсии, усложнения, впечатление, препоръки, проследяване.
Картите не се прерисуват: чертеж, отпечатан леко изместено, би преместил находка, затова таблицата назовава сегмента.
Листът Указания след процедурата е за пациента: какво е направено, Указания по теми, активност, Тревожни признаци — върнете се или се обадете, ако, датата на Следващ контролен преглед и Към кого да се обърнете. Започва празен: OPALEVI не предлага готови съвети.
Ендоскопското звено и останалата част от клиниката
- Заявки от колеги. При две или повече отделения колега ползва Насочи към отдел (Какво се заявява е предварително зададено на процедура); заявката чака в Направления, докато Поеми я запише, а завършването на ендоскопията я затваря.
- Хистология и кръвни изследвания. Клинична лаборатория, водена в OPALEVI, която може да включва категория „Патология“, приема заявки от картата Изследвания на посещението и ги връща като Резултати от анализите (вижте ръководството за медицинска лаборатория). Външен отчет се прикачва или се въвежда; OPALEVI не проследява материала.
- Отделения и онкология. Леглата и операционните са описани в ръководството за болница и хирургично отделение; проследяването на тумори – в ръководството за онкология и хематология.
- Фактуриране. Фактурите са включени от регистрацията: Фактурирай това посещение таксува процедурата, Запази контролен преглед отваря календара. Клиника с няколко отделения започва и със склад, а записването на посещение сваля консумативите, като бримки, от рафта.
Регистратурата записва часове и взема плащания, но не чете клиничен запис, освен ако клиниката го разреши; финансите – никога. Поверителност на записите в Настройки → Настройка на отделенията стеснява достъпа още: при няколко отделения – до отделението или до Само клиницистът, възложен на посещението; практика с едно отделение избира Автоматично или Само клиницистът. История на промените записва всяко запазване, преди и след.
Въпроси, които да зададете, преди да изберете софтуер за гастроентерология
Задайте ги на всеки доставчик, включително на нас, с една от процедурите от миналата седмица.
| Въпрос | Как звучи добрият отговор | OPALEVI |
|---|---|---|
| Всеки полип отделен запис ли е? | Размер, морфология, отстраняване и изпращане за всеки полип. | Да: по един маркер за полип, с изчислен брой. |
| Стандартните степени именувани полета ли са? | Лос Анджелис, Prague, Forrest, Mayo като кодове. | Да: избират се или се въвеждат, никога не се тълкуват. |
| Изчислява ли чернодробни оценки? | Яснота коя оценка и в какви единици. | Частично: MELD без натрий се изчислява; MELD-Na не. |
| Свързва ли се с ендоскопската колона? | Заснемане на изображение или видео от процесора. | Не: качвате експортирани неподвижни изображения като документи на посещението. |
| Изчертава ли степени или оценки през процедурите? | Тенденция на предишните стойности. | Не: предишните посещения се показват в картона на пациента, не се изчертават. |
| Предлага ли интервал за наблюдение? | Ясно да или не. | Не: проследяването се въвежда от ендоскописта. |
| Получава ли пациентът писмени указания? | Лист за вкъщи от същия запис. | Да: Указания след процедурата, с вашите думи. |
| Как расте цената? | Известна преди подписването, независимо от броя процедури. | На член на персонала; процедурите и пациентите никога не се броят. |
Цените са на страницата с цените, модулите – на страницата с функции; как да изберете клиничен софтуер разглежда защитата на данните и пробните периоди.
Първият ви следобед с гастроентерология в OPALEVI
Регистрирайте се
Регистрирайте се като клиника или като частна практика, ако работите сами, и отбележете Гастроентерология; записът ѝ е описан на страницата на отделение гастроентерология.
Проверете ценовата листа
Първи стъпки на екрана „Днес“ започва с Добавете услугите и цените си: вече има примерен списък с консултация, гастроскопия и колоноскопия; проверете имената и цените му преди първата фактура.
Оформете документите
Настройте заглавната част на отчета, запишете пробна гастроскопия и отпечатайте ендоскопското ѝ заключение и указанията.
Включете сестрите
Поканете колегите си, всеки с роля: сестрите подготвят, регистратурата записва часове, вие пишете записа.
Напишете стандартните си указания веднъж
Пазете обичайните си съвети след седация като кратък текст, който да поставяте в указанията и да нагласяте за всеки пациент.
Често задавани въпроси
Какво е софтуер за гастроентерология?
Програма, която пази записите на ендоскопска практика в структурирана форма: процедурата и показанието ѝ, седацията, степенуваните находки, лезиите и полипите по места, биопсиите, чернодробните стойности, заключението и указанията за пациента. Така процедурите могат да се сравняват, а отчетите да се отпечатват за пациенти и насочващи лекари, като тълкуването на находките остава на ендоскописта.
Изчислява ли OPALEVI MELD или степенува ли находките?
Изчислява две неща: броя на полипите, преброен от маркерите на картата, и класическия MELD без натрий от билирубин, INR, креатинин и диализа. Стойностите по Лос Анджелис, Prague, Forrest, Mayo и Paris се избират от ендоскописта. OPALEVI не тълкува нито една от тях и не предлага интервал за наблюдение.
Може ли регистратурата да вижда ендоскопските заключения?
По подразбиране не. Регистратурата записва часове, регистрира пациенти и взема плащания, но чете клинични записи само ако клиниката го включи; персоналът по финанси никога. Поверителността на записите може да стесни гастроентерологичните записи още, до клинициста, възложен на посещението, като изборът зависи от броя на отделенията в клиниката.
Може ли да я ползваме на таблет в ендоскопската зала?
Да. OPALEVI е уеб програма, затова върши работа всеки актуален браузър на таблет, телефон или компютър, без инсталиране; на малки екрани менюто се премества в лента долу. Маркерите на картите на стомаха и полипите се поставят с докосване на фигурата. Няма връзка с ендоскопския процесор, така че изображенията идват като качени файлове.
Има ли безплатен пробен период?
Да, и не се иска карта. Запишете реална процедура, отбележете полипите ѝ и отпечатайте ендоскопското заключение и листа с указания. Когато пробният период свърши без план, не плащате нищо: записите стават само за четене и нищо не се изтрива.
Колко струва OPALEVI за ендоскопско звено?
На член на персонала с активен акаунт в клиниката, а плащането за година намалява месечната ставка. Процедурите, пациентите и отделенията никога не се броят, така че натоварен скринингов списък струва колкото спокойна седмица. Актуалните цени са на страницата с цените.
