Softver za neurologiju: od neurološkog pregleda do neurohirurškog operativnog protokola
Softver za neurologiju mora da primi pregled koji je uglavnom poređenje: desno prema levo, snaga ovog meseca prema snazi prošlog. Ovaj vodič navodi šta karton treba da sadrži, prati ambulantni pregled i neurohirurški slučaj u programu OPALEVI i kaže šta ostaje vama.
Najvažnije
- Pregled beležite kao mreže po strani: kranijalni nervi, tonus, MRC snaga, refleksi i plantarni odgovor, svaki sa kolonom za desnu i za levu stranu.
- Skor treba da zadrži svoje delove. U programu OPALEVI se GCS unosi kao tri odgovora, a zbir se sabira sam; mRS i Karnofsky su stepeni koje vi unosite.
- Neurohirurgiji treba zapis o tome šta se desilo u operacionoj sali: lezija, kraniotomija, implant sa svojom serijom, uputstva data pri otpustu.
- OPALEVI beleži i štampa. Računa se samo GCS, ništa se ne označava i nikakav postoperativni savet se ne piše umesto vas.
Kada neurološke beleške prerastu jedan pasus
Uredan pregled staje u jedan red. Problem nastaje kada je nešto patološko, a pacijent se stalno vraća:
- Strane nestaju. „Slaba noga“ ne kaže koja noga.
- Stepeni postaju pridevi. Snaga 4 postane „blaga slabost“, a kasnije 3 „još uvek slabo“.
- GCS nema delove. GCS 10 u beleškama nije moguće proveriti: koji odgovor je izgubljen?
- Operacija ne ostavlja trag. Serija implanta stoji na nalepnici u knjizi operacione sale, a ne u kartonu pacijenta.
Neurologija se čita strana prema strani i pregled prema pregledu; karton koji se ne može porediti samo je dnevnik.
Šta treba da sadrži neurološki i neurohirurški karton
Pre poređenja programa dogovorite šta karton mora da sadrži. Spisak važi i na papiru:
| Polje | Zašto je važno |
|---|---|
| Svest sa svojim komponentama | GCS 9 malo znači bez tri odgovora od kojih se sastoji. |
| Kranijalni nervi po strani | Dvanaest redova, dve kolone: slabost lica sa leve strane jeste sam nalaz. |
| Tonus, snaga i refleksi po strani | Numerički stepeni odmah pokazuju asimetriju i promenu tokom vremena. |
| Plantarni odgovor | Fleksorni, ekstenzorni ili odsutan sa svake strane, svaki put istim rečima. |
| Senzorni nalazi sa dermatomom | Nivo pomaže samo ako je područje imenovano, a ne samo osenčeno. |
| Funkcionalni stepeni i istorija napada | mRS ili Karnofsky kao sam stepen; kada je bio poslednji napad i šta se desilo. |
| Za operaciju: lezija, pristup, implant, serija | Šta je nađeno, gde su lobanja ili kičma otvoreni, šta je ostalo u telu. |
Prvo zabeležite, odluku donesite sami
Softver treba da zadrži ono što je ispitivač našao i da sabira samo ono što skala kaže da se sabira. Šta GCS 8 znači za plan, odluka je kliničara.
Pregled u neurološkoj ordinaciji u programu OPALEVI, korak po korak
Ambulantni pregled na odeljenju Neurologija: povratne glavobolje i trnjenje jedne šake. Podebljane reči su nazivi onako kako ih ekran prikazuje.
Pre dolaska pacijenta
Recepcija zakazuje termin dugmetom Dodaj termin; za pacijenta koji to želi, štiklira Pošalji pacijentu podsetnik e-poštom dan ranije. Medicinska sestra popunjava Vitalni znaci i pritiska Označi spremno za lekara.
Narativ
Lekarski izveštaj prima tegobe, pregled, dijagnoze i savete. Nova poseta se otvara prazna; ranije posete su navedene u kartonu pacijenta sa dijagnozom i kratkim rezimeom.
Svest
Pod Svest izaberite po jedan odgovor za otvaranje očiju, verbalni i motorni odgovor u Glasgovska skala kome (GCS); panel prikazuje zbir, broj datih odgovora i raspon 3–15.
Pregled po strani
Popunite Kranijalni nervi po strani, Mišićni tonus, Mišićna snaga (MRC 0–5), Tetivni refleksi (0–4) i Plantarni refleks, svaki sa kolonama za desnu i levu stranu, a ispod beleške.
Mape, stepeni, papiri
Označite trnjenje na Mapa senzibiliteta sa njegovim Dermatom, izaberite stepen Modifikovana Rankin skala (mRS), po potrebi popunite Napadi, pa napišite Recept ili Uput.
Alati softvera za neurologiju: GCS, mreže po strani i dve mape
GCS koji možete da proverite
Skala se unosi kao otvaranje očiju 1–4, verbalni odgovor 1–5 i motorni 1–6. OPALEVI sabira ta tri i štampa zbir sa odgovorima i navodom Univerziteta u Glazgovu: samo zbir, bez opsega i komentara. Neurohirurgija koristi istu skalu, pa se GCS u oba odeljenja čita isto.
Mreže koje drže desno i levo odvojeno
Svaki kranijalni nerv je normalan, patološki ili Nije testirano sa svake strane. Tonus se bira po gornjem i donjem udu, sve do spastičnog ili rigidnog. Snaga obuhvata jedanaest mišićnih grupa u celim MRC stepenima, abdukciju ramena i deset ključnih mišića od fleksije lakta do plantarne fleksije skočnog zgloba, pa red upućuje i na koren. Refleksi se kreću od 0 do 4 na pet mesta; plantarni odgovor je fleksorni, Ekstenzorni (Babinski), neodređen ili odsutan.
Mozak, kičma i koža
Mapa mozga i kičmenog stuba je fotografisan mozak sa leve strane i kičma sa strane, sa režnjevima, malim mozgom, moždanim stablom i segmentima kao regionima; svaka oznaka prima nalaz rečima. Na Mapa senzibiliteta, figuri tela sa pogledom spreda, pozadi, sa strane, na lice i šaku, svaka oznaka traži dermatom, od V1–V3 do S5, i vrstu promene. Dermatom birate vi; OPALEVI ga ne pogađa.
Dugme Neurološki pregled štampa nalaze na posebnom listu: svest, svaku mrežu sa desnom stranom odmah uz levu i samo pregledanim redovima, vaše beleške, hod, obe mape, napade i dijagnozu.
Jedno iskreno ograničenje: nijedan od ta dva zapisa ne crta grafikon kroz posete; umesto toga se otvaraju ranije posete.
Neurohirurgija: od ambulantne procene do operativnog protokola
Odeljenje Neurohirurgija ima sopstveni zapis, Neurohirurška procena, sa istim vitalnim znacima i lekarskim izveštajem kao neurologija:
- Pre odluke. Neurološko stanje drži isti GCS, Zjenice i svaki fokalni deficit. Funkcionalni status prima Karnofskijev status performansi (KPS) u koracima od 10 i stepen mRS.
- Lezija. Zahvaćeni kičmeni nivoi prima svaki segment od C1 do S5 koji lezija obuhvata, a strana može biti Srednja linija za leziju hipofize. Na Mapa lezija svaka oznaka ima vrstu, stranu i veličinu u milimetrima; Kontekst snimanja imenuje CT ili MR, njegov datum i nalaze.
- U operacionoj sali. Procedura, pristup, Intraoperativna pomagala kao što je neuronavigacija, gubitak krvi; tim u Operaciona sala, anestezija i zatvaranje; zatim Detalji operativnog protokola, gde Komplikacije traži „nema“ umesto praznog polja.
- Gde je lobanja otvorena. Mapa Kraniotomija prikazuje lobanju odozgo i sa svake strane; oznaka prima jedan od dvanaest pristupa, od pterionalnog do burr rupe, i veličinu u centimetrima.
- Šta je ostalo. Implant i njegov LOT / serija implanta upisuju se jedno pored drugog, pa karton kaže koju je seriju pacijent dobio.
Postoperativni tok drži tok, plan i datum Sledeća kontrola. Uputstva nakon zahvata je list koji pacijent nosi kući: uputstva po temama, nega rane, aktivnost, znaci upozorenja, koga pozvati. Namerno počinje prazan: OPALEVI ne daje gotove savete.
Operativni protokol prati redosled diktiranja: povezano zakazivanje sale, dijagnoze, tim, oznake lezije i kraniotomije kao tabele, tehnika, implant i serija, komplikacije, plan. Na njemu se ništa ne izračunava. Bolnica počinje sa uključenim Operacije, pa Zakaži salu otvara tablu sale za ovog pacijenta; vodič za bolnicu, hirurgiju i odeljenja obrađuje tablu i krevete.
Uputi, kreveti i ko čita karton
- Između odeljenja. Kod dva ili više odeljenja, Uputi na odeljenje šalje zahtev koji čeka na listi Uputi dok druga strana ne pritisne Preuzmi. Vodič za urgentni centar pokazuje gde mnogi od njih počinju; drugi dolaze iz ortopedske ambulante sa bolom u leđima i slabom nogom (softver za ortopedsku ambulantu), a posle moždanog udara mnogi idu dalje na terapiju govora i gutanja (softver za logopediju).
- Snimanje i datoteke. Radiologija vodi sopstveni zapis (vidi vodič za softver za radiologiju); nalazi MR, EEG i studije nervne provodljivosti prilažu se pod Dokumenti posete, do 10 MB svaki.
- Kreveti. Bolnica počinje i sa Sobe za pacijente, za pacijenta koji se vraća iz sale. Vidi OPALEVI za bolnice.
Fakturiši ovu posetu naplaćuje usluge; fakture su uključene od registracije. U početku svaki kolega sa pristupom kliničkim zapisima može da ih čita; Privatnost zapisa, pod Podešavanje odeljenja, sužava pristup na odeljenje ili na kliničara kome je zapis dodeljen. Recepcija ne vidi istoriju poseta ako to nije dozvoljeno, finansije nikada, a Istorija izmena beleži svaku izmenu.
Pitanja koja treba postaviti pre izbora softvera za neurologiju
Postavite ih svakom dobavljaču, uključujući OPALEVI, sa jednim sopstvenim pregledom pri ruci.
| Pitanje | Dobar odgovor | OPALEVI |
|---|---|---|
| Beleži li se pregled po strani? | Kolone za desno i levo za nerve, tonus, snagu, reflekse. | Da: pet mreža, desno odmah uz levo. |
| Čuva li se GCS kao tri odgovora? | Sačuvani otvaranje očiju, verbalni i motorni odgovor, zbir sabran. | Da: zbir se izračunava. |
| Koje druge skale se boduju? | Jasna granica između obrasca i ukucanog stepena. | Delimično: mRS i Karnofsky se unose kao stepeni. |
| Nose li senzorne oznake dermatom? | Mapa čije oznake imenuju nivo. | Da, sa modalitetom. |
| Prikazuju li se nalazi grafikonom kroz posete? | Trend snage ili GCS. | Ne: otvorite ranije posete. |
| Povezuje li se sa EEG, EMG ili skenerima? | Isprobana veza ili jasan put preko datoteka. | Ne: njihovi nalazi se prilažu kao datoteke. |
| Je li serija implanta u zapisu? | Implant i LOT na ekranu i na papiru. | Da, odštampano na operativnom protokolu. |
| Piše li postoperativne savete? | Samo hirurgove sopstvene reči. | Ne: list štampa ono što vi napišete. |
Stranica sa funkcijama navodi svaki modul; za naplatu i šta testirati u probnom periodu, pročitajte kako izabrati softver za kliniku.
Prva nedelja sa neurologijom u programu OPALEVI
Registrujte se
Registrujte se kao bolnica, ili kao klinika ili privatna ordinacija za ambulantnu službu, i štiklirajte neurologiju i neurohirurgiju. Prvi koraci na ekranu Danas navode ostalo.
Usluge i papiri
Dodajte svoje usluge i cene: početni spisak već navodi neurološke i neurohirurške konsultacije, postoperativnu kontrolu i skidanje šavova. Zatim Podesite zaglavlje izveštaja.
Vežbajte, pa pozovite
Ocenite GCS i popunite mreže na probnom pacijentu, odštampajte list pregleda, pa Pozovite svoje kolege, svakog sa ulogom.
Upišite obe strane svaki put
Popunite obe kolone, čak i kad se poklapaju: današnja normalna desna strana čini da se sledećeg meseca slabija leva istakne.
Često postavljana pitanja
Šta je softver za neurologiju?
Program koji vodi zapise neurološke službe u strukturisanom obliku: GCS, nerve, tonus, snagu i reflekse po strani, senzorne nalaze sa dermatomom, funkcionalne stepene, napade, recepte i uputi. U bolnici nosi i neurohirurgiju, od lezije do implanta i uputstava za kućnu negu. Beleži i štampa; kliničko tumačenje ostaje lekaru.
Da li OPALEVI izračunava neki neurološki skor?
Jedan. Glasgovska skala kome se unosi kao odgovori za otvaranje očiju, verbalni i motorni, a OPALEVI ih sabira u zbir između 3 i 15. Rankin stepen, Karnofsky skor i stepeni snage i refleksa unosi kliničar. Ništa se ne razvrstava u opsege, ne označava i ne tumači.
Može li recepcija da vidi neurološke beleške?
Ne po podrazumevanim podešavanjima. Recepcija zakazuje, prima i naplaćuje, ali istoriju poseta čita samo ako bolnica to uključi; finansijsko osoblje nikada ne može. Među kliničarima, Privatnost zapisa može da zadrži neurološke ili neurohirurške zapise unutar odeljenja ili kod kliničara kome su dodeljeni.
Radi li na tabletu na odeljenju?
Da. OPALEVI radi u svakom aktuelnom pregledaču na računaru, tabletu ili telefonu, bez instalacije. Neurohirurg može da otvori procenu pored kreveta i pročita poslednji GCS pre vizite; na uskim ekranima glavni meni stoji u dnu stranice.
Možemo li da probamo pre plaćanja?
Da: besplatan probni period, bez kartice, od dana registracije. Ocenite GCS i odštampajte list pregleda na pravom poslu. Ako na kraju nemate pretplatu, ništa se ne naplaćuje, a vaši zapisi i dalje mogu da se čitaju.
Kako se OPALEVI naplaćuje za neurološko odeljenje?
Po mestu: jedno za svakog člana osoblja sa aktivnim nalogom, uz nižu mesečnu cenu kada plaćate za godinu. Pacijenti, odeljenja i uređaji se nikada ne računaju. Iznosi su na stranici sa cenama.
