Softver za gastroenterologiju: jedna endoskopija, od indikacije do biopsija i nalaza
Softver za gastroenterologiju mora da vodi zahvat, a ne samo konsultaciju: zašto je endoskop uveden, dokle je stigao, koji polipi su uklonjeni i gde je uzeta svaka biopsija. Ovaj vodič navodi šta zapis endoskopije treba da čuva, prati jedan pregled u programu OPALEVI i kaže šta program ostavlja vama.
Najvažnije
- Zapis endoskopije su uglavnom mesta i stepeni: šta je viđeno, u kom segmentu, na kojoj skali. Svako čuvajte u sopstvenom polju, a ne u pasusu.
- U programu OPALEVI je svaki polip oznaka na digestivnom traktu sa veličinom, Paris klasom, tehnikom uklanjanja i podatkom da li je otišao na histologiju; broj polipa se broji iz oznaka.
- Dve vrednosti se izračunavaju: broj polipa i MELD. Svaki stepen (Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo) bira ili ukucava endoskopista i ništa se ne tumači.
- Poseta štampa dva sopstvena dokumenta: nalaz endoskopije za lekara koji upućuje i list sa uputstvima koji pacijent nosi kući.
Kada ukucani ili diktirani nalaz endoskopije više nije dovoljan
Mnoge jedinice još uvek ukucavaju svaki zahvat kao pismo i čuvaju ga pod imenom pacijenta. Lepo se čita dok neko ne mora da pronađe nešto u njemu:
- Koji je to polip bio? Pismo kaže „nekoliko malih polipa, levi kolon“; patologija javlja za tri posude.
- Stepeni se kriju u prozi. „Blagi ezofagitis“ jedne godine i „LA stepen B“ sledeće se ne uklapaju.
- Biopsije se broje po sećanju. Koliko ih je i odakle je važno kada stigne histologija.
- Nadzor se gubi. „Ponoviti za tri godine“ stoji na dnu stranice koju niko ne otvara ponovo.
- Saveti se govore, a ne pišu. Šta raditi posle sedacije kaže se u sobi za oporavak i upola se zapamti.
U endoskopiji je pitanje uvek gde: koji segment, koji polip, koja biopsija. Zapis treba da odgovori na prvi pogled.
Šta treba da sadrži gastroenterološki zapis endoskopije
Pre poređenja programa dogovorite šta jedan zahvat mora da ostavi iza sebe, na papiru ili na ekranu:
| Polje | Zašto je važno |
|---|---|
| Indikacija i vrsta zahvata | Razlog određuje šta čitalac traži u nalazima. |
| Dosegnuti obim i priprema | Nepotpuna ili loše pripremljena kolonoskopija ograničava šta znači „nema polipa“. |
| Sedacija i primenjeni lekovi | Lek i doza, za oporavak i za sledeći put. |
| Stepenovani nalazi na imenovanim skalama | Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo kao kodovi, da se promena vidi. |
| Svaka lezija i polip sa svojim mestom | Segment, veličina i morfologija; jedan red po polipu. |
| Biopsije: koliko i odakle | Da svaki rezultat histologije pronađe svoje mesto. |
| Komplikacije, zaključak, dalje praćenje | Šta se desilo, šta se savetuje, kada ponovo pogledati. |
| Uputstva za pacijenta | Ishrana, aktivnost i znaci upozorenja, u pisanom obliku. |
Struktura nije drugo mišljenje
Softver treba da zadrži stepene koje je endoskopista izabrao. Šta Forrest IIa ulkus ili MELD 18 znači za lečenje, klinička je odluka.
Jedna gastroskopija, korak po korak, u programu OPALEVI
Rutinska gastroskopija u programu OPALEVI za klinike kod pacijenta sa mesecima žgaravice. Podebljane reči su nazivi na ekranu.
Zakažite zahvat
Recepcija otvara Dodaj termin, bira gastroskopiju i endoskopistu i može da štiklira Pošalji pacijentu podsetnik e-poštom dan ranije.
Prijem i vitalni znaci
Medicinska sestra unosi saturaciju kiseonika, glukozu i puls pod Vitalni znaci, pa pritiska Označi spremno za lekara; klinički zapis piše samo endoskopista.
Sam zahvat
U zapisu Endoskopija, Procedura prima Vrsta (gastroskopija, kolonoskopija, rektoskopija, ERCP ili enteroskopija), Dosegnuti obim, Priprema, Sedacija, Indikacija za proceduru i Sedacija i primenjeni lekovi.
Stepeni, mape i polipi
Izaberite stepene pod Endoskopske klasifikacije, označite lezije na Mapa želuca ili Mapa digestivnog trakta, svakom polipu dajte oznaku pod Polipi, a beleške pišite pod Nalazi po segmentima.
Biopsije i zaključak
Unesite Broj biopsija i Lokacije uzimanja uzoraka pod Biopsije, zatim Komplikacije zahvata, Preporuke i Kontrola ili nadzor pod Zaključak i dalje praćenje.
Pošaljite pacijenta kući sa papirom
Popunite Uputstva nakon zahvata, po potrebi dodajte Recept i Završite posetu. Zaglavlje nudi Nalaz endoskopije, uputstva, recept i ceo Izveštaj.
Jedno ograničenje: OPALEVI se ne povezuje sa endoskopskim procesorom i ne snima video. Izvezene statične slike otpremite pod Dokumenti posete; fotografija označena sa Na izveštaju štampa se uz izveštaj o poseti.
Alati softvera za gastroenterologiju: mape, stepenovani nalazi, polipi i MELD
Želudac i digestivni trakt, označeni tamo gde je lezija
Mapa želuca crta želudac spreda, od distalnog jednjaka do duodenuma, sa ocrtanim regionima. Kliknite na figuru ili koristite Dodaj u oblast; svaka oznaka pita Vrsta lezije (ulkus, erozija, polip, masa, varikoziteti, vaskularna lezija, upala ili drugo), veličinu u milimetrima i da li je biopsirana.
Mapa digestivnog trakta, fotografija celog trakta, prima nalaze izvan želuca: nalaz rečima i biopsija da ili ne.
Stepenovani nalazi, kao kodovi
Endoskopske klasifikacije drže Ezofagitis — Los Angeles stepen (Bez ezofagitisa, zatim A do D), Prague C i M kod Barrettovog jednjaka u centimetrima, Krvareći ulkus — Forrest klasifikacija (Ia do III) i Ulcerozni kolitis — Mayo endoskopski podskor (0 do 3). Popunite samo ono što je viđeno: prazan stepen ne znači normalno. OPALEVI ne proverava da li je M najmanje jednako C, niti kaže šta stepen implicira.
Polipi, po jedna oznaka, a broj se računa umesto vas
Pod Polipi, svaki polip je oznaka na lumenu, od jednjaka do anusa. Svaki prima veličinu, Paris klasifikacija (jedanaest kodova, od 0-Ip do mešanih tipova kao 0-IIa+IIc), Tehnika uklanjanja (hladna ili vruća omča, hladna pinceta, EMR, ESD, nije uklonjen) i Izvađen za histologiju. Broj polipa se računa iz oznaka i ostaje prazan, a ne nula, na neoznačenoj mapi, pa nijedan nalaz ne sugeriše čist kolon.
Funkcija jetre i MELD
Funkcija jetre prima bilirubin i kreatinin u µmol/L, INR i oznaku dijalize, i izračunava MELD (originalni, bez natrijuma): klasičan skor, a ne MELD-Na, prazan dok se ne unesu bilirubin, INR i kreatinin. To je aritmetika; njegovo značenje ostaje odluka hepatologa. Tamo gde iza bolesti jetre stoji alkohol, strana centra za lečenje je u softveru za lečenje zavisnosti.
Pregled abdomena označava osetljivost, odbrambeni otpor, masu ili herniju na figuri koja prati upisani pol pacijenta.
Nalaz endoskopije i list koji pacijent nosi kući
Nalaz endoskopije štampa se na vašem zaglavlju redosledom kojim ga čita lekar koji upućuje: zahvat, indikacija, stepeni, tabela po mapi sa jednim redom po oznaci (segment, nalaz, veličina, biopsija i, za polip, Paris klasa, uklanjanje i izvlačenje), beleške po segmentima, biopsije, komplikacije, utisak, preporuke, dalje praćenje.
Mape se ne crtaju iznova: crtež odštampan malo pomereno premestio bi nalaz, pa tabela umesto toga navodi segment.
List Uputstva nakon zahvata je za pacijenta: šta je urađeno, Uputstva po temama, aktivnost, Znaci upozorenja — vratite se ili pozovite ako, datum Sledeća kontrola i Koga pozvati. Počinje prazan: OPALEVI ne daje gotove savete.
Endoskopska jedinica i ostatak klinike
- Zahtevi kolega. Kod dva ili više odeljenja, kolega koristi Uputi na odeljenje (Šta se traži je unapred postavljeno na zahvat); zahtev čeka na Uputi dok ga Preuzmi ne zakaže, a završetak endoskopije ga zatvara.
- Histologija i analize krvi. Laboratorija klinike koja radi u programu OPALEVI, koja može da ima kategoriju Patologija, prima zahteve sa kartice Analize posete i vraća ih kao Rezultati analize (vidi vodič za medicinsku laboratoriju). Spoljni nalaz se prilaže ili ukucava; OPALEVI ne prati uzorak.
- Odeljenja i onkologija. Kreveti i sale obrađeni su u vodiču za bolnicu i hirurško odeljenje; praćenje tumora u vodiču za onkologiju i hematologiju.
- Naplata. Fakture su uključene od registracije: Fakturiši ovu posetu naplaćuje zahvat, Zakaži kontrolni termin otvara kalendar. Klinika sa više odeljenja počinje i sa zalihama, a čuvanje posete skida potrošni materijal, kao što su omče, sa police.
Recepcija zakazuje i prima uplate, ali ne čita klinički zapis ako klinika to ne dozvoli; finansije nikada. Privatnost zapisa, pod Podešavanja → Podešavanje odeljenja, dodatno sužava pristup: kod više odeljenja, na odeljenje ili na Samo lekar kome je poseta dodeljena; ordinacija sa jednim odeljenjem bira Automatski ili Samo lekar. Istorija izmena beleži svako čuvanje, pre i posle.
Pitanja koja treba postaviti pre izbora softvera za gastroenterologiju
Postavite ih svakom dobavljaču, uključujući nas, na primeru jednog zahvata iz prošle nedelje.
| Pitanje | Kako zvuči dobar odgovor | OPALEVI |
|---|---|---|
| Je li svaki polip zaseban zapis? | Veličina, morfologija, uklanjanje i izvlačenje po polipu. | Da: jedna oznaka po polipu, a broj se izračunava. |
| Jesu li standardni stepeni imenovana polja? | Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo kao kodovi. | Da: biraju se ili ukucavaju, nikad se ne tumače. |
| Izračunava li skorove jetre? | Jasno koji skor i u kojim jedinicama. | Delimično: MELD bez natrijuma se izračunava; MELD-Na ne. |
| Povezuje li se sa endoskopskim tornjem? | Snimanje slike ili videa sa procesora. | Ne: izvezene statične slike otpremite kao dokumente posete. |
| Crta li grafikon stepena ili skorova kroz zahvate? | Trend ranijih vrednosti. | Ne: ranije posete se prikazuju u kartonu pacijenta, bez grafikona. |
| Predlaže li interval nadzora? | Jasno da ili ne. | Ne: dalje praćenje ukucava endoskopista. |
| Dobija li pacijent pisana uputstva? | List za kućnu upotrebu iz istog zapisa. | Da: Uputstva nakon zahvata, vašim rečima. |
| Kako cena raste? | Poznata pre potpisivanja, bez obzira na broj zahvata. | Po članu osoblja; zahvati i pacijenti se nikada ne broje. |
Iznosi su na stranici sa cenama, moduli na stranici sa funkcijama; kako izabrati softver za kliniku obrađuje zaštitu podataka i probne periode.
Vaše prvo popodne sa gastroenterologijom u programu OPALEVI
Prijavite se
Prijavite se kao klinika, ili kao privatna ordinacija ako radite sami, i štiklirajte Gastroenterologiju; njen zapis je opisan na stranici odeljenja za gastroenterologiju.
Proverite cenovnik
Prvi koraci na ekranu Danas počinju sa Dodajte svoje usluge i cene: uzorak liste sa konsultacijom, gastroskopijom i kolonoskopijom već postoji; proverite njene nazive i cene pre prve fakture.
Obeležite papire
Podesite zaglavlje izveštaja, zabeležite probnu gastroskopiju i odštampajte njen nalaz endoskopije i uputstva.
Uključite sestre
Pozovite svoje kolege, svakog sa ulogom: sestre pripremaju, recepcija zakazuje, vi pišete zapis.
Svoja standardna uputstva napišite jednom
Čuvajte svoje uobičajene savete posle sedacije kao kratak tekst koji ćete nalepiti u uputstva i prilagoditi svakom pacijentu.
Često postavljana pitanja
Šta je softver za gastroenterologiju?
Program koji vodi zapise endoskopske prakse u strukturisanom obliku: zahvat i njegovu indikaciju, sedaciju, stepenovane nalaze, lezije i polipe po mestu, biopsije, vrednosti jetre, zaključak i uputstva za pacijenta. Zahvati se tada mogu porediti, a izveštaji štampati za pacijente i lekare koji upućuju, dok tumačenje nalaza ostaje endoskopisti.
Da li OPALEVI izračunava MELD ili stepenuje nalaze?
Izračunava dve stvari: broj polipa, izbrojan iz oznaka na mapi, i originalni MELD skor bez natrijuma, iz bilirubina, INR, kreatinina i dijalize. Vrednosti Los Angeles, Prague, Forrest, Mayo i Paris bira endoskopista. OPALEVI ne tumači nijednu od njih niti predlaže interval nadzora.
Može li recepcija da vidi nalaze endoskopije?
Ne po podrazumevanim podešavanjima. Recepcija zakazuje termine, registruje pacijente i prima uplate, ali klinički zapis čita samo ako klinika to uključi; finansijsko osoblje nikada. Privatnost zapisa može dodatno da suzi gastroenterološke zapise, sve do kliničara kome je poseta dodeljena, a izbor zavisi od broja odeljenja u klinici.
Možemo li da ga koristimo na tabletu u sali za endoskopiju?
Da. OPALEVI je veb program, pa odgovara svaki aktuelni pregledač na tabletu, telefonu ili računaru, bez instalacije; na malim ekranima se meni premešta u traku na dnu. Oznake na mapi želuca i polipa postavljaju se dodirom na figuru. Nema veze sa endoskopskim procesorom, pa slike stižu kao otpremljene datoteke.
Postoji li besplatan probni period?
Da, i kartica se ne traži. Zabeležite pravi zahvat, označite njegove polipe i odštampajte nalaz endoskopije i list sa uputstvima. Kada probni period istekne bez plana, ne plaćate ništa: zapisi postaju samo za čitanje i ništa se ne briše.
Koliko OPALEVI košta endoskopsku jedinicu?
Po članu osoblja sa aktivnim nalogom u klinici, a plaćanje za godinu snižava mesečnu cenu. Zahvati, pacijenti i odeljenja se nikada ne broje, pa pretrpana lista skrininga košta isto kao mirna nedelja. Aktuelne cene su na stranici sa cenama.
