Программа для неврологии: от неврологического осмотра до протокола нейрохирургической операции
Программа для неврологии должна вмещать осмотр, который почти целиком состоит из сравнения: справа и слева, сила в этом месяце и в прошлом. В этом руководстве описано, что должна содержать карта, как проходят приём в неврологической клинике и нейрохирургический случай в OPALEVI и что остаётся на вашей стороне.
Главное
- Записывайте осмотр таблицами по сторонам: черепные нервы, тонус, сила по MRC, рефлексы и подошвенный ответ, в каждой столбцы справа и слева.
- Оценка должна сохранять свои части. В OPALEVI шкала Глазго вводится тремя ответами, а сумма подсчитывается; mRS и Карновский вводятся как градации.
- Нейрохирургии нужна запись того, что произошло в операционной: очаг, краниотомия, имплантат с партией, рекомендации при выписке.
- OPALEVI записывает и печатает. Считается только шкала Глазго, ничто не помечается, и рекомендации после операции за вас не пишутся.
Когда неврологические записи перерастают один абзац
Нормальный осмотр умещается в одну строку. Трудности начинаются, когда что-то отклоняется от нормы и пациент приходит снова и снова:
- Стороны пропадают. «Слабая нога» не говорит, какая именно.
- Градации становятся прилагательными. Сила 4 превращается в «лёгкую слабость», а позднее 3 в «всё ещё слабая».
- У шкалы Глазго нет частей. Цифру 10 в записях невозможно проверить: какой ответ был утрачен?
- Операция не оставляет следа. Партия имплантата записана на наклейке в журнале операционной, а не в карте пациента.
Неврологию читают сторона со стороной и приём с приёмом; запись, которую нельзя сравнить, остаётся лишь дневником.
Что должна содержать карта в неврологии и нейрохирургии
Прежде чем сравнивать программы, договоритесь, что должна содержать карта. Этот список подходит и для бумаги:
| Поле | Почему это важно |
|---|---|
| Сознание с его составляющими | Шкала Глазго 9 мало что говорит без трёх ответов, из которых она складывается. |
| Черепные нервы по сторонам | Двенадцать строк, два столбца: слабость лицевого нерва слева и есть сама находка. |
| Тонус, сила и рефлексы по сторонам | Числовые градации сразу показывают асимметрию и изменение со временем. |
| Подошвенный рефлекс | Сгибательный, разгибательный или отсутствует на каждой стороне, каждый раз теми же словами. |
| Нарушения чувствительности с указанием дерматома | Уровень полезен, только если область названа, а не просто закрашена. |
| Градации функции и приступы в анамнезе | mRS или Карновский как сама градация; когда был последний приступ и что происходило. |
| Для операции: очаг, доступ, имплантат, партия | Что обнаружено, где вскрыты череп или позвоночник, что оставлено в теле. |
Сначала записать, решает врач
Программа должна хранить то, что нашёл врач, и суммировать только то, что предписывает шкала. Что означает шкала Глазго 8 для плана лечения, решает клиницист.
Приём в неврологии в OPALEVI шаг за шагом
Амбулаторный приём в отделении неврологии: повторяющиеся головные боли и покалывание в одной руке. Жирным выделены названия так, как их показывает экран.
Прежде чем пациент придёт
Регистратура записывает время кнопкой Добавить запись; если пациент хочет, отмечает Отправить пациенту напоминание по почте накануне. Медсестра заполняет Витальные показатели и нажимает Отметить готовым для врача.
Описательная часть
В Заключение врача вносятся жалобы, осмотр, диагнозы и рекомендации. Новый приём открывается пустым; прошлые приёмы перечислены в карте пациента с диагнозом и краткой сводкой.
Сознание
В разделе Сознание выберите по одному ответу для открывания глаз, речи и движений в блоке Шкала комы Глазго (GCS); панель показывает сумму, число отвеченных пунктов и диапазон 3–15.
Осмотр по сторонам
Заполните Черепные нервы по сторонам, Мышечный тонус, Мышечная сила (MRC 0–5), Сухожильные рефлексы (0–4) и Подошвенный рефлекс, в каждом столбцы справа и слева, а ниже заметки.
Карты, градации, документы
Отметьте покалывание на панели Карта чувствительности с указанием Дерматом, выберите градацию в Модифицированная шкала Рэнкина (mRS), при необходимости заполните Приступы, затем выпишите Рецепт или Направление.
Инструменты программы для неврологии: шкала Глазго, таблицы по сторонам и две карты
Шкала Глазго, которую можно проверить
Шкала вводится как открывание глаз 1–4, речь 1–5 и движения 1–6. OPALEVI складывает три значения и печатает сумму вместе с ответами и ссылкой на Университет Глазго: просто сумма, без интервалов и комментариев. Нейрохирургия использует ту же шкалу, поэтому шкала Глазго читается одинаково в обоих отделениях.
Таблицы, где правое и левое не смешиваются
Каждый черепной нерв на каждой стороне отмечается как норма, отклонение или Не исследовалось. Тонус выбирается отдельно для верхней и нижней конечности, вплоть до спастического или ригидного. Сила охватывает одиннадцать мышечных групп в целых градациях MRC: отведение плеча и десять ключевых мышц от сгибания в локте до подошвенного сгибания стопы, так что строка указывает и на корешок. Рефлексы оцениваются от 0 до 4 в пяти точках; подошвенный ответ бывает сгибательным, Разгибательный (Бабинский), сомнительным или отсутствующим.
Мозг, позвоночник и кожа
Карта мозга и позвоночника это сфотографированный мозг слева и позвоночник сбоку, где доли, мозжечок, ствол и сегменты выделены как области; к каждой отметке пишется находка словами. На панели Карта чувствительности, фигуре тела с видами спереди, сзади, в профиль, лица и кисти, для каждой отметки запрашиваются дерматом, от V1–V3 до S5, и вид изменения. Дерматом выбираете вы; OPALEVI его не угадывает.
Кнопка Неврологический осмотр печатает находки на отдельном листе: сознание, каждая таблица с правой и левой стороной рядом и только исследованными строками, ваши заметки, походка, обе карты, приступы и диагноз.
Одно честное ограничение: ни одна из двух записей не строит графиков по приёмам; вместо этого открываются прошлые приёмы.
Нейрохирургия: от амбулаторной оценки до протокола операции
В отделении нейрохирургии своя запись, Нейрохирургическая оценка, с теми же витальными показателями и заключением врача, что и в неврологии:
- До решения. Неврологический статус содержит ту же шкалу Глазго, Зрачки и любой очаговый дефицит. Функциональный статус принимает Индекс Карновского (KPS) с шагом 10 и градацию mRS.
- Очаг. Поражённые позвоночные уровни принимает каждый сегмент от C1 до S5, который охватывает очаг, а сторона может быть По средней линии для поражения гипофиза. На панели Карта очагов у каждой отметки есть тип, сторона и размер в миллиметрах; Данные визуализации называют КТ или МРТ, её дату и находки.
- В операционной. Процедура, доступ, Интраоперационные вспомогательные средства, например нейронавигация, кровопотеря; бригада в разделе Операционная, анестезия и закрытие раны; затем Данные протокола операции, где в Осложнения требуется писать «нет», а не оставлять поле пустым.
- Где вскрыт череп. Карта Краниотомия показывает череп сверху и с каждой стороны; отметка принимает один из двенадцати доступов, от птерионального до фрезевого отверстия, и размер в сантиметрах.
- Что осталось в теле. Имплантат и его LOT / партия имплантата вводятся рядом, так что в карте указано, какую партию получил пациент.
Послеоперационное течение содержит ход, план и дату Следующий осмотр. Рекомендации после процедуры это лист для пациента: рекомендации по темам, уход за раной, активность, тревожные признаки, к кому обращаться. Он намеренно начинается пустым: OPALEVI не поставляет готовых советов.
Протокол операции следует порядку диктовки: связанная бронь операционной, диагнозы, бригада, отметки очага и краниотомии в виде таблиц, техника, имплантат и партия, осложнения, план. Ничто на нём не вычисляется. В больнице сначала включены Операции, поэтому Забронировать операционную открывает график операционных для этого пациента; руководство по хирургии и палатам больницы описывает график и койки.
Направления, койки и кто читает карту
- Между отделениями. При двух и более отделениях Направить в отделение отправляет запрос, который ждёт в списке Направления, пока другая сторона не нажмёт Взять в работу. Руководство по отделению неотложной помощи показывает, откуда начинаются многие из них; другие приходят из ортопедической клиники с болью в спине и слабой ногой (программа для ортопедической клиники), а после инсульта многие продолжают лечение у логопеда по речи и глотанию (программа для логопедии).
- Визуализация и файлы. У рентгенологии своя запись (см. руководство по программе для радиологии); заключения МРТ, ЭЭГ и исследований нервной проводимости прикрепляются в Документы визита, до 10 МБ каждое.
- Койки. В больнице также сначала включены Палаты, для пациента, вернувшегося из операционной. См. OPALEVI для больниц.
Выставить счёт за визит выставляет счёт за услуги; счета включены с момента регистрации. Сначала любой коллега с доступом к клиническим записям может их читать; Конфиденциальность записей в разделе Настройка отделений ограничивает их отделением или врачом, которому записи назначены. Регистратура не видит историю приёмов, пока это не разрешено, финансовый отдел не видит никогда, а История изменений фиксирует каждую правку.
Вопросы перед выбором программы для неврологии
Задавайте их каждому поставщику, включая OPALEVI, держа под рукой один из ваших собственных осмотров.
| Вопрос | Хороший ответ | OPALEVI |
|---|---|---|
| Осмотр записывается по сторонам? | Столбцы справа и слева для нервов, тонуса, силы, рефлексов. | Да: пять таблиц, правая рядом с левой. |
| Шкала Глазго хранится как три ответа? | Хранятся глаза, речь и движения, сумма подсчитывается. | Да: сумма вычисляется. |
| Какие ещё шкалы подсчитываются? | Чёткая граница между формой и введённой градацией. | Частично: mRS и Карновский вводятся как градации. |
| У отметок чувствительности есть дерматом? | Карта, отметки которой называют уровень. | Да, с видом чувствительности. |
| Находки строятся графиком по приёмам? | Динамика силы или шкалы Глазго. | Нет: откройте прошлые приёмы. |
| Подключается ли он к ЭЭГ, ЭМГ или томографам? | Проверенное соединение или понятный путь передачи файлов. | Нет: их заключения прикрепляются файлами. |
| Партия имплантата есть в записи? | Имплантат и LOT на экране и на бумаге. | Да, печатается в протоколе операции. |
| Пишет ли он рекомендации после операции? | Только собственные слова хирурга. | Нет: лист печатает то, что напишете вы. |
На странице возможностей перечислены все модули; о выставлении счетов и о том, что проверять в пробный период, читайте в как выбрать программу для клиники.
Первая неделя с неврологией в OPALEVI
Регистрация
Зарегистрируйтесь как больница или, для амбулаторной службы, как клиника или частная практика и отметьте неврологию и нейрохирургию. Остальное перечислено в разделе Первые шаги на экране «Сегодня».
Услуги и бумаги
Добавьте услуги и цены: в стартовом списке уже есть неврологические и нейрохирургические консультации, послеоперационный осмотр и снятие швов. Затем Настройте бланк отчётов.
Репетиция, затем приглашения
Подсчитайте шкалу Глазго и заполните таблицы на тестовом пациенте, распечатайте лист осмотра, затем Пригласите коллег, каждого со своей ролью.
Всегда записывайте обе стороны
Заполняйте оба столбца, даже когда они совпадают: сегодняшняя нормальная правая сторона и делает заметной ослабевшую левую в следующем месяце.
Часто задаваемые вопросы
Что такое программа для неврологии?
Программа, которая хранит записи неврологической службы в структурированном виде: шкала Глазго, нервы, тонус, сила и рефлексы по сторонам, нарушения чувствительности с дерматомом, градации функции, приступы, рецепты и направления. В больнице она ведёт и нейрохирургию, от очага до имплантата и рекомендаций при выписке. Она записывает и печатает; клиническая трактовка остаётся за врачом.
Считает ли OPALEVI какие-либо неврологические шкалы?
Одну. Шкала комы Глазго вводится как ответы по открыванию глаз, речи и движениям, и OPALEVI складывает их в сумму от 3 до 15. Градацию Рэнкина, оценку Карновского и градации силы и рефлексов вводит клиницист. Ничто не разбивается на интервалы, не помечается и не интерпретируется.
Может ли регистратура видеть неврологические записи?
По умолчанию нет. Регистратура записывает, принимает пациентов и берёт оплату, но читает историю приёмов, только если больница это включит; сотрудники финансового отдела не могут никогда. Среди клиницистов функция «Конфиденциальность записей» может оставить записи неврологии или нейрохирургии внутри отделения или у врача, которому запись назначена.
Работает ли он на планшете в отделении?
Да. OPALEVI работает в любом современном браузере на компьютере, планшете или телефоне, ничего устанавливать не нужно. Нейрохирург может открыть оценку у постели и прочитать последнюю шкалу Глазго перед обходом; на узких экранах главное меню находится внизу страницы.
Можно ли попробовать до оплаты?
Да: бесплатный пробный период без карты с момента регистрации. Подсчитайте шкалу Глазго и распечатайте лист осмотра на реальной работе. Если по окончании подписки нет, ничего не списывается, а ваши записи по-прежнему можно читать.
Как устроена цена OPALEVI для неврологического отделения?
По местам: одно на каждого сотрудника с активной учётной записью, с меньшей ежемесячной ставкой при оплате за год. Пациенты, отделения и устройства не считаются никогда. Цены указаны на странице цен.
