Программа для гастроэнтерологии: одна эндоскопия от показаний до биопсий и заключения
Программа для гастроэнтерологии должна вмещать процедуру, а не только консультацию: зачем вводили эндоскоп, как далеко он прошёл, какие полипы удалены и откуда взята каждая биопсия. В этом руководстве описано, что должна хранить запись об эндоскопии, как проходит одно исследование в OPALEVI и что программа оставляет вам.
Главное
- Запись об эндоскопии состоит в основном из мест и степеней: что увидели, в каком сегменте, по какой шкале. Храните каждое в своём поле, а не в абзаце.
- В OPALEVI каждый полип это отметка на пищеварительном тракте с размером, классом по Парижской классификации, способом удаления и признаком, отправлен ли он на гистологию; число полипов считается по отметкам.
- Вычисляются две величины: число полипов и MELD. Каждую степень (Лос-Анджелес, Прага, Forrest, Мейо) выбирает или вводит эндоскопист, и ничто не интерпретируется.
- Приём печатает два собственных документа: заключение эндоскопии для направившего врача и лист рекомендаций, который пациент берёт домой.
Когда набранного или надиктованного заключения эндоскопии становится недостаточно
Во многих отделениях каждую процедуру по-прежнему набирают как письмо и сохраняют под именем пациента. Читается оно хорошо, пока в нём не нужно что-то найти:
- Какой это был полип? В письме «несколько мелких полипов, левая половина толстой кишки», а патоморфолог отчитывается по трём флаконам.
- Степени прячутся в тексте. «Лёгкий эзофагит» в один год и «степень B по Лос-Анджелесской классификации» в следующий не сопоставить.
- Биопсии считают по памяти. Сколько их и откуда, имеет значение, когда приходит гистология.
- Наблюдение теряется. «Повторить через три года» остаётся внизу страницы, которую никто не открывает снова.
- Рекомендации говорят вслух, а не пишут. Что делать после седации, объясняют в палате пробуждения, и запоминается это наполовину.
В эндоскопии вопрос всегда один: где. Какой сегмент, какой полип, какая биопсия. Запись должна отвечать на него с первого взгляда.
Что должна содержать запись об эндоскопии в гастроэнтерологии
Прежде чем сравнивать программы, договоритесь, что должна оставлять после себя одна процедура, на бумаге или на экране:
| Поле | Почему это важно |
|---|---|
| Показания и вид процедуры | Причина определяет, что читатель ищет в находках. |
| Достигнутый уровень и подготовка | Неполная или плохо подготовленная колоноскопия ограничивает смысл фразы «полипов нет». |
| Седация и введённые лекарства | Препарат и доза: для пробуждения и на будущее. |
| Находки со степенями по названным шкалам | Лос-Анджелес, Прага, Forrest, Мейо в виде кодов, чтобы изменения были видны. |
| Каждое поражение и полип с его местом | Сегмент, размер и морфология; одна строка на полип. |
| Биопсии: сколько и откуда | Чтобы каждый результат гистологии нашёл своё место. |
| Осложнения, заключение, наблюдение | Что произошло, что рекомендуется, когда смотреть снова. |
| Рекомендации пациенту | Диета, активность и тревожные признаки, письменно. |
Структура не заменяет второго мнения
Программа должна хранить степени, выбранные эндоскопистом. Что означает язва Forrest IIa или MELD 18 для лечения, решает клиницист.
Одна гастроскопия шаг за шагом в OPALEVI
Плановая гастроскопия в OPALEVI для клиник у пациента, который месяцами страдает от изжоги. Жирным выделены названия на экране.
Запишите на процедуру
Регистратура открывает Добавить запись, выбирает гастроскопию и эндоскописта и может отметить Отправить пациенту напоминание по почте накануне.
Поступление и витальные показатели
Медсестра вносит насыщение кислородом, глюкозу и пульс в Витальные показатели, затем нажимает Отметить готовым для врача; клиническую запись пишет только эндоскопист.
Сама процедура
В записи Эндоскопия раздел Процедура принимает Тип (гастроскопия, колоноскопия, ректоскопия, ЭРХПГ или энтероскопия), Достигнутый уровень, Подготовка, Седация, Показания к процедуре и Седация и введённые лекарства.
Степени, карты и полипы
Выберите степени в Эндоскопические классификации, отметьте поражения на Карта желудка или Карта пищеварительного тракта, дайте каждому полипу отметку в Полипы и запишите заметки в Находки по сегментам.
Биопсии и заключение
Введите Количество биопсий и Места забора в Биопсии, затем Осложнения процедуры, Рекомендации и Наблюдение или динамический контроль в Заключение и наблюдение.
Отправьте пациента домой с бумагой
Заполните Рекомендации после процедуры, при необходимости добавьте Рецепт и Завершить визит. В шапке предлагаются Заключение эндоскопии, рекомендации, рецепт и полный Отчёт.
Одно ограничение: OPALEVI не подключается к эндоскопической стойке и не записывает видео. Загружайте выгруженные неподвижные снимки в Документы визита; фотография с отметкой В отчёте печатается вместе с отчётом о приёме.
Инструменты программы для гастроэнтерологии: карты, находки со степенями, полипы и MELD
Желудок и пищеварительный тракт с отметкой места поражения
Карта желудка рисует желудок спереди, от дистального отдела пищевода до двенадцатиперстной кишки, с обведёнными областями. Щёлкните по рисунку или воспользуйтесь Добавить в зону; для каждой отметки запрашиваются Тип поражения (язва, эрозия, полип, образование, варикозные вены, сосудистое поражение, воспаление или другое), размер в миллиметрах и была ли взята биопсия.
Карта пищеварительного тракта, фотография всего тракта, принимает находки за пределами желудка: находку словами и биопсию да или нет.
Находки со степенями, в виде кодов
Эндоскопические классификации содержат Эзофагит — степень по Лос-Анджелесской классификации (Без эзофагита, затем от A до D), C и M по Праге при пищеводе Барретта в сантиметрах, Кровоточащая язва — классификация Forrest (от Ia до III) и Язвенный колит — эндоскопический подындекс Мейо (от 0 до 3). Заполняйте только то, что увидели: пустая степень не означает норму. OPALEVI не проверяет, что M не меньше C, и не говорит, что означает степень.
Полипы: по одной отметке, подсчёт автоматически
В разделе Полипы каждый полип это отметка на просвете, от пищевода до заднего прохода. Для каждого запрашиваются размер, Парижская классификация (одиннадцать кодов, от 0-Ip до смешанных типов вроде 0-IIa+IIc), Способ удаления (холодная или горячая петля, холодные щипцы, EMR, ESD, не удалён) и Извлечён для гистологии. Количество полипов вычисляется по отметкам и остаётся пустым, а не нулём, на неотмеченной карте, так что ни одно заключение не подразумевает чистую кишку.
Функция печени и MELD
Функция печени принимает билирубин и креатинин в мкмоль/л, МНО и отметку о диализе и вычисляет MELD (классический, без натрия): классическую шкалу, а не MELD-Na, пустую, пока не введены билирубин, МНО и креатинин. Это арифметика; её смысл остаётся за гепатологом. Там, где в основе болезни печени лежит алкоголь, сторона центра лечения описана в программе для лечения зависимостей.
Осмотр живота отмечает болезненность, напряжение мышц, образование или грыжу на фигуре, которая соответствует записанному полу пациента.
Заключение эндоскопии и лист, который пациент берёт домой
Заключение эндоскопии печатается на вашем бланке в порядке, в котором читает направивший врач: процедура, показания, степени, таблица на каждую карту с одной строкой на отметку (сегмент, находка, размер, биопсия и, для полипа, класс по Парижской классификации, удаление и извлечение), заметки по сегментам, биопсии, осложнения, впечатление, рекомендации, наблюдение.
Карты не перерисовываются: рисунок, напечатанный с небольшим смещением, сдвинул бы находку, поэтому таблица называет сегмент.
Лист Рекомендации после процедуры предназначен для пациента: что было сделано, Рекомендации по темам, активность, Тревожные признаки — приходите или звоните, если, дата Следующий осмотр и К кому обращаться. Он начинается пустым: OPALEVI не поставляет готовых советов.
Эндоскопическое отделение и остальная клиника
- Запросы от коллег. При двух и более отделениях коллега пользуется Направить в отделение (Что запрашивается по умолчанию предустановлено как процедура); запрос ждёт в списке Направления, пока Взять в работу не назначит его, а завершение эндоскопии закрывает его.
- Гистология и анализы крови. Клиническая лаборатория, работающая в OPALEVI, в которой может быть категория патологоанатомических исследований, принимает запросы из карточки Анализы приёма и возвращает их как Результаты анализов (см. руководство по медицинской лаборатории). Внешнее заключение прикрепляется или вводится вручную; OPALEVI не отслеживает образец.
- Отделения и онкология. Койки и операционные описаны в руководстве по больнице и хирургическому отделению; наблюдение за опухолями в руководстве по онкологии и гематологии.
- Оплата. Счета включены с момента регистрации: Выставить счёт за визит выставляет счёт за процедуру, Записать на повторный приём открывает календарь. В клинике с несколькими отделениями сразу включён и склад, а сохранение приёма списывает с полки расходные материалы, например петли.
Регистратура записывает и принимает оплату, но не читает клинических записей, пока клиника это не разрешит; финансовый отдел не читает никогда. Конфиденциальность записей в разделе Настройки → Настройка отделений ограничивает доступ ещё сильнее: при нескольких отделениях до отделения или до Только лечащий врач, назначенного на приём; практика с одним отделением выбирает Автоматически или Только лечащий врач. История изменений фиксирует каждое сохранение, до и после.
Вопросы перед выбором программы для гастроэнтерологии
Задайте их каждому поставщику, включая нас, на примере одной из процедур прошлой недели.
| Вопрос | Как звучит хороший ответ | OPALEVI |
|---|---|---|
| Каждый полип это отдельная запись? | Размер, морфология, удаление и извлечение на каждый полип. | Да: одна отметка на полип, число считается автоматически. |
| Стандартные степени это именованные поля? | Лос-Анджелес, Прага, Forrest, Мейо в виде кодов. | Да: выбираются или вводятся, но никогда не интерпретируются. |
| Считает ли он печёночные шкалы? | Ясность, какая именно шкала и в каких единицах. | Частично: MELD без натрия вычисляется; MELD-Na нет. |
| Подключается ли он к эндоскопической стойке? | Захват изображения или видео с процессора. | Нет: загружайте выгруженные неподвижные снимки как документы приёма. |
| Строит ли он графики степеней или баллов по процедурам? | Динамика прежних значений. | Нет: прошлые приёмы показываются в карте пациента, но не строятся графиком. |
| Предлагает ли он интервал наблюдения? | Чёткое да или нет. | Нет: наблюдение вводит эндоскопист. |
| Получает ли пациент письменные рекомендации? | Лист для дома из той же записи. | Да: Рекомендации после процедуры, вашими словами. |
| Как растёт цена? | Известна до подписания, при любом числе процедур. | За сотрудника; процедуры и пациенты не считаются никогда. |
Цены указаны на странице цен, модули на странице возможностей; как выбрать программу для клиники разбирает защиту данных и пробный период.
Ваш первый день с гастроэнтерологией в OPALEVI
Регистрация
Зарегистрируйтесь как клиника или, если работаете один, как частная практика и отметьте гастроэнтерологию; её запись описана на странице отделения гастроэнтерологии.
Проверьте прайс-лист
Первые шаги на экране «Сегодня» начинаются с Добавьте услуги и цены: образец списка с консультацией, гастроскопией и колоноскопией уже есть; проверьте названия и цены до первого счёта.
Оформите документы
Настройте бланк отчётов, запишите пробную гастроскопию и распечатайте её заключение эндоскопии и рекомендации.
Подключите медсестёр
Пригласите коллег, каждого со своей ролью: медсёстры готовят, регистратура записывает, запись пишете вы.
Напишите свои стандартные рекомендации один раз
Храните привычные рекомендации после седации как короткий текст, который можно вставить в лист рекомендаций и поправить для каждого пациента.
Часто задаваемые вопросы
Что такое программа для гастроэнтерологии?
Программа, которая хранит записи эндоскопической практики в структурированном виде: процедура и показания к ней, седация, находки со степенями, поражения и полипы по местам, биопсии, показатели печени, заключение и рекомендации пациенту. Процедуры можно сравнивать, а заключения печатать для пациентов и направивших врачей, при этом трактовка находок остаётся за эндоскопистом.
Считает ли OPALEVI MELD и оценивает ли находки?
Она вычисляет две величины: число полипов, подсчитанное по отметкам на карте, и классический MELD без натрия по билирубину, МНО, креатинину и диализу. Значения по Лос-Анджелесской, Праге, Forrest, Мейо и Парижской классификациям выбирает эндоскопист. OPALEVI не интерпретирует ни одно из них и не предлагает интервал наблюдения.
Может ли регистратура видеть заключения эндоскопии?
По умолчанию нет. Регистратура записывает на приём, регистрирует пациентов и принимает оплату, но читает клинические записи, только если клиника это включит; сотрудники финансового отдела не читают никогда. Функция «Конфиденциальность записей» может ограничить гастроэнтерологические записи ещё сильнее, вплоть до врача, назначенного на приём; набор вариантов зависит от числа отделений клиники.
Можно ли пользоваться им на планшете в эндоскопическом кабинете?
Да. OPALEVI это веб-программа, поэтому подойдёт любой современный браузер на планшете, телефоне или компьютере, устанавливать ничего не нужно; на малых экранах меню переходит на панель внизу. Отметки на картах желудка и полипов ставятся касанием по рисунку. Связи с эндоскопической стойкой нет, поэтому изображения поступают загруженными файлами.
Есть ли бесплатный пробный период?
Да, и карта не требуется. Запишите реальную процедуру, отметьте её полипы и распечатайте заключение эндоскопии и лист рекомендаций. Если пробный период заканчивается без тарифа, вы ничего не платите: записи становятся доступными только для чтения, и ничто не удаляется.
Сколько OPALEVI стоит для эндоскопического отделения?
За каждого сотрудника с активной учётной записью в клинике, а оплата за год снижает месячную ставку. Процедуры, пациенты и отделения не считаются никогда, поэтому загруженный скрининговый список стоит столько же, сколько спокойная неделя. Актуальные цены указаны на странице цен.
