Программа для гинекологии: ведение беременности и амбулаторный приём в одной карте
Программа для гинекологии должна вести двух очень разных пациенток: беременную, которую видят каждые несколько недель от постановки на учёт до родов, и женщину, которая приходит раз в год на мазок, УЗИ или за новой контрацепцией. В этом руководстве описано, что должна хранить такая карта, как проходят дородовый и амбулаторный приём в OPALEVI и о чём спросить, прежде чем выбирать программу.
Главное
- Одна карта должна хранить обе истории: акушерскую (G/P/A, последняя менструация, дата родов, каждый дородовый приём) и амбулаторную (УЗИ, мазки, кольпоскопия).
- Пусть даты считает программа. OPALEVI рассчитывает дату родов и срок беременности по последней менструации, как только отмечена беременность, и хранит рядом дату родов по УЗИ.
- Женщина должна уходить с бумагой, которой можно пользоваться: обменная карта, рецепт, направление или протокол кольпоскопии печатаются прямо из приёма.
- Гинекологические записи относятся к самым личным из тех, что хранит клиника. Сначала спросите, кто может их читать.
Почему универсальной клинической программы мало для гинекологии
Универсальная программа подходит для многих консультаций, но значительная часть гинекологии состоит из подсчётов и сравнений: недели беременности, это УЗИ против предыдущего, результат мазка, который приходит через две недели. Признаки того, что карта перестала подходить:
- Срок родов считают по картонному календарю, а недели заново пересчитывают вручную на каждом приёме.
- Единственная полная история беременности лежит у неё в сумке. Когда она забывает карту, приём начинается по памяти.
- Данные УЗИ спрятаны в тексте. «Эндометрий тонкий» нельзя сопоставить с прошлогодним УЗИ, а миома у каждого описывающего «двигается».
- Результаты мазков приходят на бумаге и остаются на ней, поэтому никто не скажет, какой женщине ещё нужно позвонить.
- Любой, у кого есть логин, может прочитать записи, те же люди, что видят список прививок.
Программа для гинекологического кабинета оправдывает себя, когда хранит эти сведения как даты, числа и названные категории, которые можно считать, печатать и сравнивать.
Хорошая гинекологическая карта позволяет следующему врачу продолжить ведение беременности или скрининг, не прося женщину снова пересказывать свою историю.
Что должна хранить гинекологическая и дородовая карта
Список не привязан к производителю: по нему можно сравнивать любые программы, включая бумажные бланки.
| Поле | Почему это важно |
|---|---|
| Акушерский анамнез (G, P, A) | Числа, которые одинаково читаются в каждой карте и каждом письме. |
| Последняя менструация | День, от которого отсчитывается срок беременности. |
| Дата родов и срок беременности | Считаются одинаково на каждом приёме, а не вручную. |
| Дата родов по УЗИ | Хранится рядом с датой по последней менструации, когда срок определяют по УЗИ. |
| Группа крови и резус | Нужны в любой час, поэтому записаны там, где их найдут. |
| Дородовые приёмы | Одна строка на приём: недели, вес, артериальное давление, белок в моче, высота стояния дна матки, предлежание, сердцебиение плода. |
| УЗИ органов малого таза | Матка, эндометрий и яичники в числах; миомы и кисты на схеме. |
| Скрининг шейки матки и кольпоскопия | Результаты Bethesda и ВПЧ; данные кольпоскопии по часам циферблата, с биопсиями. |
Ведение записей, а не клинические рекомендации
Название категории Bethesda или типа FIGO сохраняет формулировки лаборатории и врача, проводившего осмотр. Что означает результат и что делать дальше, решает врач.
Дородовый приём в OPALEVI шаг за шагом
Один дородовый приём в гинекологическом отделении OPALEVI: от записи до распечатанной карты. Жирным выделено то, что написано на экране.
Запишите на приём
Регистратор нажимает Добавить запись, выбирает женщину, врача и время и отмечает Отправить пациенту напоминание по почте накануне, если в карте указан адрес электронной почты.
Измерьте витальные показатели
Медсестра или акушерка заполняет Витальные показатели: вес, артериальное давление, пульс, сатурацию кислорода и глюкозу. Медсёстры готовят приём; клиническую запись ведёт врач.
Запишите анамнез
В разделе Акушерский анамнез: Беременности всего (G), Роды (P), Аборты (A), Последняя менструация (первый день) и, если нужно, Контрацепция.
Отметьте беременность
Отметьте Беременна в настоящее время. В поле Дата осмотра подставляется день приёма, а OPALEVI показывает Предполагаемая дата родов, через 280 дней после начала последней менструации, и Срок беременности (недели+дни) в виде 12+3. Если отметка снята, оба поля остаются пустыми, поэтому на приёме по контрацепции дата родов никогда не печатается.
Заполните карту
Добавьте Группа крови и резус, Дата первого дородового приёма и, если срок определён по УЗИ, Предполагаемая дата родов по УЗИ. Сегодняшняя строка вносится в Дородовые приёмы, где помещается до сорока строк.
Отметьте живот
На Акушерская схема отметьте точкой, где выслушивается сердцебиение плода, и выберите положение, членорасположение и предлежание. Две точки означают двойню.
Распечатайте и запишите снова
Сохраните, нажмите Обменная карта беременной для карты, которую она носит с собой, и в разделе Дальнейшие шаги выберите Записать на повторный приём.
Три вещи остаются за врачом: недели в строке приёма вводятся вручную; когда две даты родов расходятся, OPALEVI печатает обе и не выбирает между ними; а новый приём начинается пустым, поэтому акушерский анамнез, последняя менструация и прежние строки приёмов вводятся заново.
Важно знать и границы карты: в ней нет записи родов, партограммы и КТГ, нет фетометрии; измерения акушерского УЗИ вносятся в текст осмотра или в приложенное заключение. Баллы по шкале Апгар и осмотр новорождённого относятся к педиатрической карте: см. программа для педиатрической клиники.
Амбулаторная гинекология: УЗИ, мазки и кольпоскопия
Большинство приёмов не связаны с беременностью. Одна и та же карта Гинекологический осмотр хранит ежегодный осмотр, УЗИ при обильных кровотечениях и кольпоскопию после изменённого мазка.
УЗИ малого таза в числах
В УЗИ органов малого таза записываются Размеры матки в миллиметрах, Толщина эндометрия и для обоих Яичники длина, ширина и число фолликулов. Схема матки показывает то, что не выразить числами: полип, кисту или миому с её размером, причём миому ещё и по положению в стенке или по Тип миомы по FIGO (0–8).
Результаты мазка и ВПЧ
В разделе Скрининг шейки матки Мазок по Папаниколау (Bethesda) это одна категория Bethesda, от NILM до неудовлетворительного образца, а Тест на ВПЧ бывает отрицательным, положительным по типам 16/18, положительным по другим типам высокого риска или не проводился. OPALEVI записывает категорию; что делать после ASC-US, остаётся решением врача.
Кольпоскопия на циферблате
Вкладка кольпоскопии в приёме содержит текст находок и фотографию шейки матки с наружным зевом в центре. Каждая отметка фиксирует находку, её Степень (IFCPC) и то, бралась ли биопсия; в запись добавляются показание, тип Зона трансформации, заключение и план.
Карта таза и Схема молочной железы дополняют осмотр. Как и все разделы выше, они рисуются только для пациентки женского пола; партнёр, принятый в отделении, сохраняет рецепт, направление и графики.
Что печатается: карта, рецепт, направление и протокол
Каждый документ формируется из сохранённого приёма и, когда бланк настроен, печатается на вашем фирменном бланке:
- Обменная карта беременной: группа крови, G/P/A, последняя менструация и обе даты родов, сегодняшние находки, таблица приёмов и строка с просьбой приносить карту на каждый приём и в роддом.
- Протокол кольпоскопии: показание, результат мазка, оценка, схема циферблата с пронумерованными отметками, таблица находок и биопсий по каждой отметке, заключение и план.
- Распечатать рецепт: каждое лекарство с дозой, путём введения, кратностью, длительностью и указаниями.
- Распечатать направление: Направлен к, Срочность и причина; диагноз и лечение приёма добавляются автоматически.
- Отчёт о приёме: витальные показатели, заключение врача, строки карты и графики по приёмам.
Измерения по визитам строит графики артериального давления, веса и глюкозы по витальным показателям каждого приёма, так что за время беременности графики составляются сами.
Работа с регистратурой, лабораторией и остальной клиникой
Гинекология делит стойку, лабораторию и кассу с остальной клиникой.
- Сначала конфиденциальность. Если отделений два и больше, раздел Конфиденциальность записей предлагает каждому из них Вся клиника, Отделение или Только лечащий врач. Гинекология начинает с варианта Отделение: его сотрудники, врач, к которому назначен приём, и администраторы. Остальные видят лишь, что приём состоялся, когда и с кем. Практика с одним отделением выбирает между всеми её сотрудниками и вариантом Только лечащий врач.
- Регистратура записывает и принимает оплату. Панель оплаты приёма показывает выставленное, оплаченное и остаток, с кнопкой Печать квитанции; работа стойки описана в программе для регистратуры клиники.
- Лаборатория. Если в OPALEVI есть лаборатория, анализы назначаются с карточки Анализы приёма, а читаются в разделе Результаты анализов. Мазок из внешней лаборатории вносится как категория Bethesda, а заключение прикладывается в PDF. См. программа для медицинской лаборатории.
- Направления. В клинике с несколькими отделениями кнопка Направить в отделение отправляет запрос в нужный список задач.
- Контроль. Создать задачу на контроль добавляет в список коллеги пункт «позвонить ей с результатом мазка».
Каждый раздел показывает, кто и когда его написал, а История изменений хранит состояние до и после каждого сохранения.
Вопросы перед выбором программы для гинекологии
Задайте их любой программе, включая OPALEVI, на примере реальной недели ваших приёмов.
| Вопрос | На что смотреть | OPALEVI |
|---|---|---|
| Считает ли она дату родов и срок беременности? | По последней менструации, только во время беременности. | Да, как только отмечено «Беременна в настоящее время». |
| Может ли она хранить и дату родов по УЗИ? | Хранятся обе; выбирает врач. | Да; печатаются обе, но никогда не сравниваются. |
| Печатается ли обменная карта из карты пациентки? | Сводка и строка на каждый приём. | Да: до сорока строк приёмов. |
| Начинается ли следующий приём с её последней карты? | Прежние строки приёмов переносятся. | Нет: каждый приём хранит строки, введённые в нём. |
| Хранятся ли данные УЗИ в виде чисел? | Матка, эндометрий, яичники; находки на схеме. | Да, с типами FIGO на схеме матки. |
| Записывает ли она фетометрию? | Поля для измерений акушерского УЗИ. | Нет: текст или приложенное заключение. |
| Являются ли результаты мазка и ВПЧ стандартными? | Категории Bethesda и типы ВПЧ. | Да, их выбирает врач, они не импортируются. |
| Ведёт ли она роды? | Запись родов и партограмма. | Нет: карта заканчивается вместе с беременностью. |
| Кто читает гинекологические записи? | По умолчанию отделение, с возможностью изменить. | По умолчанию отделение; можно изменить для каждого отделения. |
| Как формируется цена? | Цена, которую можно предсказать. | За сотрудника; пациенты и приёмы не считаются. |
Общие модули описаны на странице возможностей; чек-лист, подходящий любой клинике, читайте в статье как выбрать программу для клиники.
Ваша первая неделя в гинекологической практике
Зарегистрируйтесь как частная практика либо как клиника или больница, и список Первые шаги на экране «Сегодня» подскажет путь:
Задайте цены
В разделе Добавьте услуги и цены замените стартовый список своими консультациями, УЗИ и мазками.
Поставьте своё имя на бумаге
Настройте бланк отчётов, чтобы карта, направления и отчёты несли ваше название и адрес.
Пригласите команду
Пригласите коллег с их собственными учётными записями; назначьте акушеркам и медсёстрам гинекологическое отделение, чтобы его настройки конфиденциальности их допускали.
Проверьте, кто читает записи
Если отделений два и больше, проверьте Конфиденциальность записей гинекологии в разделе Настройки → Настройка отделений.
Начните с беременных с ближайшим сроком родов
Начните с женщин, наблюдающихся на этой неделе, сначала с тех, кому рожать скорее: перенесите прежние строки с её бумажной карты в сегодняшний приём и распечатайте ей новую карту, чтобы бумага и запись совпадали.
Часто задаваемые вопросы
Что такое программа для гинекологии?
Программа, которая хранит записи гинекологической и дородовой практики в одном месте: акушерский анамнез, срок беременности, дородовые приёмы, измерения при УЗИ, результаты мазков и ВПЧ, кольпоскопию, рецепты и направления. Она должна также печатать то, что женщина уносит с собой, например обменную карту, и ограничивать круг тех, кто читает её записи.
Рассчитывает ли OPALEVI дату родов?
Да, пока приём отмечен как беременность: через 280 дней после первого дня последней менструации, а срок беременности на дату осмотра указывается в неделях и днях. Дата родов по УЗИ может храниться рядом; OPALEVI печатает обе и оставляет выбор врачу.
Может ли регистратура видеть гинекологические записи?
По умолчанию нет. В новой клинике регистратура вообще не видит историю приёмов, пока клиника не включит это, а гинекологические записи сначала доступны только сотрудникам отделения, врачу приёма и администраторам. Регистратура по-прежнему записывает, оформляет приём и принимает оплату, видя лишь, что приём состоялся. Конфиденциальность записей можно менять для каждого отделения.
Работает ли она на телефоне или планшете?
Да, в браузере, без установки, на компьютерах, планшетах и телефонах. На небольших экранах верхнее меню заменяет нижняя панель, так что врач может открыть приёмы дня или карту пациентки с планшета в смотровой.
Можно ли сначала попробовать OPALEVI?
Да: бесплатный пробный период, без карты. Используйте его на реальных приёмах, распечатайте обменную карту и отчёт и проверьте настройку конфиденциальности. Если по окончании вы не оформите подписку, ничего не списывается; записи становятся доступными только для чтения, и ничего не удаляется.
Как формируется цена OPALEVI?
За каждого сотрудника, который ею пользуется, со сниженной ставкой на годовом тарифе. Пациенты, приёмы и отделения не учитываются, поэтому загруженная женская консультация платит столько же, сколько спокойная с тем же составом. См. страницу цен.
