Neurologijos programa: nuo neurologinio tyrimo iki neurochirurginės operacijos aprašymo
Neurologijos programa turi saugoti tyrimą, kuris daugiausia yra palyginimas: dešinė su kaire, šio mėnesio jėga su praėjusio mėnesio. Šiame vadove aprašyta, ką turi turėti įrašas, kaip programoje OPALEVI vyksta klinikos vizitas ir neurochirurginis atvejis ir kas lieka jums.
Svarbiausia
- Tyrimą fiksuokite lentelėmis pagal pusę: galviniai nervai, tonusas, MRC jėga, refleksai ir padinis atsakas, kiekvienas su dešinės ir kairės stulpeliu.
- Skalė turi išlaikyti savo dalis. Programoje OPALEVI GCS įvedama kaip trys atsakai, o suma sudedama; mRS ir Karnofskio indeksas yra laipsniai, kuriuos įvedate jūs.
- Neurochirurgijai reikia įrašo apie tai, kas vyko operacinėje: pažeidimas, kraniotomija, implantas su jo partija, išrašant duoti nurodymai.
- OPALEVI įrašo ir spausdina. Skaičiuojama tik GCS, niekas nežymima ir pooperaciniai patarimai už jus nerašomi.
Kai neurologiniams užrašams nebeužtenka pastraipos
Normalus tyrimas telpa į vieną eilutę. Bėdos prasideda, kai kas nors patologiška, o pacientas ir toliau grįžta:
- Pusės dingsta. „Silpna koja“ nenurodo, kuri koja.
- Laipsniai virsta būdvardžiais. 4 laipsnio jėga tampa „lengvu silpnumu“, o vėlesnė 3 – „vis dar silpna“.
- GCS neturi dalių. Užrašuose esančio 10 patikrinti neįmanoma: kurio atsako neliko?
- Operacija nepalieka pėdsako. Implanto partija yra lipduke operacinės žurnale, o ne paciento byloje.
Neurologijoje skaitoma pusė su puse ir vizitas su vizitu; įrašas, kurio negalima palyginti, yra tik dienoraštis.
Ką turi turėti neurologijos ir neurochirurgijos įrašas
Prieš lygindami programas, susitarkite, ką įrašas privalo turėti. Šis sąrašas tinka ir popieriui:
| Laukas | Kodėl tai svarbu |
|---|---|
| Sąmonė su jos sudedamosiomis dalimis | GCS 9 mažai ką pasako be trijų atsakų, iš kurių jis sudarytas. |
| Galviniai nervai pagal pusę | Dvylika eilučių, du stulpeliai: veido silpnumas kairėje ir yra pats radinys. |
| Tonusas, jėga ir refleksai pagal pusę | Skaitiniai laipsniai iš karto parodo asimetriją ir pokytį laikui bėgant. |
| Padinis atsakas | Fleksorinis, ekstensorinis ar nesukeliamas kiekvienoje pusėje, kiekvieną kartą tais pačiais žodžiais. |
| Jutimo radiniai su dermatomu | Lygis naudingas tik tada, kai sritis įvardyta, o ne tik užtušuota. |
| Funkcijos laipsniai ir priepuolių anamnezė | mRS ar Karnofskio indeksas kaip pats laipsnis; kada buvo paskutinis priepuolis ir kas įvyko. |
| Operacijai: pažeidimas, prieiga, implantas, partija | Kas rasta, kur atvertas kaukolės ar stuburo kanalas, kas palikta. |
Pirmiausia įrašykite, sprendimą priimkite patys
Programa turi saugoti tai, ką rado tyrėjas, ir sudėti tik tai, ką skalė liepia sudėti. Ką GCS 8 reiškia planui, sprendžia gydytojas.
Neurologijos klinikos vizitas programoje OPALEVI žingsnis po žingsnio
Ambulatorinis vizitas skyriuje Neurologija: pasikartojantys galvos skausmai ir vienos rankos tirpimas. Paryškinti žodžiai yra užrašai, kaip juos rodo ekranas.
Prieš atvykstant pacientui
Registratūra užregistruoja laiką mygtuku Pridėti registraciją; jei pacientas to nori, pažymi Išsiųsti pacientui priminimą el. paštu dieną prieš. Slaugytoja užpildo Gyvybiniai rodikliai ir paspaudžia Pažymėti kaip paruoštą gydytojui.
Pasakojimas
Skiltyje Gydytojo ataskaita rašomi skundai, tyrimas, diagnozės ir patarimai. Naujas vizitas atsidaro tuščias; ankstesni vizitai išvardyti paciento byloje su diagnoze ir trumpa santrauka.
Sąmonė
Skiltyje Sąmonė pasirinkite po vieną atsaką akių atvėrimui, kalbai ir judesiui skalėje Glazgo komos skalė (GCS); skydelis parodo sumą, atsakytus punktus ir 3–15 intervalą.
Tyrimas pagal pusę
Užpildykite Galviniai nervai pagal pusę, Raumenų tonusas, Raumenų jėga (MRC 0–5), Sausgyslių refleksai (0–4) ir Padinis refleksas, kiekvieną su dešinės ir kairės stulpeliu, o apačioje pastabos.
Žemėlapiai, laipsniai, dokumentai
Pažymėkite tirpimą ant Jutimo žemėlapis nurodydami Dermatomas, pasirinkite Modifikuota Rankino skalė (mRS) laipsnį, prireikus užpildykite Priepuoliai, tada parašykite Receptas arba Siuntimas.
Neurologijos programos įrankiai: GCS, lentelės pagal pusę ir du žemėlapiai
GCS, kurį galima patikrinti
Skalė įvedama kaip akių atvėrimas 1–4, kalba 1–5 ir judesys 1–6. OPALEVI sudeda tris reikšmes ir atspausdina sumą su atsakais bei Glazgo universiteto nuoroda: tik suma, be intervalo ar komentaro. Neurochirurgija naudoja tą pačią skalę, todėl GCS abiejuose skyriuose skaitomas vienodai.
Lentelės, kuriose dešinė ir kairė laikomos atskirai
Kiekvienas galvinis nervas kiekvienoje pusėje yra normalus, patologinis arba Netirta. Tonusas renkamas atskirai viršutinei ir apatinei galūnei, iki spastinio ar rigidiško. Jėga apima vienuolika raumenų grupių sveikais MRC laipsniais: peties atitraukimas ir dešimt pagrindinių raumenų nuo alkūnės lenkimo iki čiurnos plantarinio lenkimo, todėl eilutė nurodo ir šaknelę. Refleksai vertinami 0–4 penkiose vietose; padinis atsakas yra fleksorinis, Ekstensorinis (Babinskio), abejotinas arba nesukeliamas.
Smegenys, stuburas ir oda
Smegenų ir stuburo žemėlapis yra nufotografuotos smegenys iš kairės ir stuburas iš šono, su skiltimis, smegenėlėmis, smegenų kamienu ir segmentais kaip sritimis; prie kiekvienos žymos radinys rašomas žodžiais. Ant Jutimo žemėlapis, kūno figūros su vaizdais iš priekio, iš nugaros, iš šono, veido ir plaštakos, kiekviena žyma prašo dermatomo, nuo V1–V3 iki S5, ir pokyčio rūšies. Dermatomą pasirenkate jūs; OPALEVI jo neatspėja.
Mygtukas Neurologinis tyrimas išspausdina radinius atskirame lape: sąmonę, kiekvieną lentelę su dešine šalia kairės ir tik ištirtomis eilutėmis, jūsų pastabas, eiseną, abu žemėlapius, priepuolius ir diagnozę.
Vienas sąžiningas apribojimas: nė vienas įrašas nebraižo nieko per vizitus; vietoj to atidaromi ankstesni vizitai.
Neurochirurgija: nuo ambulatorinio vertinimo iki operacijos aprašymo
Neurochirurgijos skyrius turi savo įrašą, Neurochirurginis vertinimas, su tais pačiais gyvybiniais rodikliais ir gydytojo ataskaita kaip neurologijoje:
- Prieš sprendimą. Neurologinė būklė saugo tą patį GCS, Vyzdžiai ir bet kokį židininį deficitą. Funkcinė būklė priima Karnofskio funkcinės būklės indeksas (KPS) po 10 ir mRS laipsnį.
- Pažeidimas. Pažeisti stuburo lygiai priima kiekvieną segmentą nuo C1 iki S5, kurį apima pažeidimas, o pusė gali būti Vidurio linijoje, pavyzdžiui, hipofizės pažeidimui. Ant Pažeidimo žemėlapis kiekviena žyma turi tipą, pusę ir dydį milimetrais; Vaizdinimo kontekstas nurodo KT ar MRT, jo datą ir radinius.
- Operacinėje. Procedūra, prieiga, Intraoperacinės pagalbinės priemonės, pavyzdžiui, neuronavigacija, kraujo netekimas; Operacinė komanda, nejautra ir uždarymas; tada Operacijos aprašymo duomenys, kuriuose Komplikacijos prašo įrašyti „nėra“, o ne palikti tuščią laukelį.
- Kur atvertas kaukolės kaulas. Kraniotomija žemėlapis rodo kaukolę iš viršaus ir iš abiejų pusių; žyma priima vieną iš dvylikos prieigų, nuo pterioninės iki trepanacinės angos, ir dydį centimetrais.
- Kas liko viduje. Implantas ir jo Implanto LOT / partija įvedami greta, todėl byloje matyti, kurią partiją pacientas gavo.
Pooperacinė eiga saugo eigą, planą ir Kitas patikrinimas datą. Nurodymai po procedūros yra lapas parsinešti namo: nurodymai pagal temą, žaizdos priežiūra, aktyvumas, perspėjamieji požymiai, kam skambinti. Jis tyčia pradedamas tuščias: OPALEVI nepateikia paruoštų patarimų.
Operacijos aprašymas seka diktavimo tvarką: susieta operacinės rezervacija, diagnozės, komanda, pažeidimo ir kraniotomijos žymos kaip lentelės, technika, implantas ir partija, komplikacijos, planas. Joks rodiklis jame neskaičiuojamas. Ligoninė pradeda su įjungtu skyriumi Operacijos, todėl Rezervuoti operacinę atidaro operacinių lentą šiam pacientui; ligoninės chirurgijos ir palatų vadove aprašyta lenta ir lovos.
Siuntimai, lovos ir kas skaito įrašą
- Tarp skyrių. Esant dviem ar daugiau skyrių, Nukreipti į skyrių išsiunčia prašymą, kuris laukia sąraše Siuntimai, kol kita pusė paspaudžia Priimti vykdyti. Skubios pagalbos skyriaus vadove parodyta, kur prasideda daugelis jų; kiti ateina iš ortopedijos klinikos su nugaros skausmu ir silpna koja (ortopedijos klinikos programa), o po insulto daugelis tęsia logopedijos ir rijimo terapiją (logopedijos programa).
- Vaizdiniai tyrimai ir failai. Radiologija turi savo įrašą (žr. radiologijos programos vadovą); MRT ataskaitos, EEG ir nervų laidumo tyrimai prisegami po Vizito dokumentai, kiekvienas iki 10 MB.
- Lovos. Ligoninė taip pat pradeda su Pacientų palatos, pacientui, grįžusiam iš operacinės. Žr. OPALEVI ligoninėms.
Išrašyti sąskaitą už šį vizitą sudaro sąskaitą už paslaugas; sąskaitų funkcija įjungta nuo registracijos. Iš pradžių šiuos įrašus gali skaityti bet kuris kolega, turintis prieigą prie klinikinių įrašų; Įrašų privatumas, skiltyje Skyrių nustatymas, apriboja juos skyriumi arba gydytoju, kuriam įrašas priskirtas. Registratūra nemato vizitų istorijos, nebent leidžiama, finansai – niekada, o Pakeitimų istorija registruoja kiekvieną pakeitimą.
Ko paklausti prieš renkantis neurologijos programą
Klauskite kiekvieno tiekėjo, įskaitant OPALEVI, turėdami po ranka vieną savo tyrimą.
| Klausimas | Geras atsakymas | OPALEVI |
|---|---|---|
| Ar tyrimas fiksuojamas pagal pusę? | Dešinės ir kairės stulpeliai nervams, tonusui, jėgai, refleksams. | Taip: penkios lentelės, dešinė šalia kairės. |
| Ar GCS saugomas kaip trys atsakai? | Saugomi akių, kalbos ir judesio atsakai, suma sudedama. | Taip: suma apskaičiuojama. |
| Kurios kitos skalės balinamos? | Aiški riba tarp formos ir įvesto laipsnio. | Iš dalies: mRS ir Karnofskio indeksas įvedami kaip laipsniai. |
| Ar jutimo žymos turi dermatomą? | Žemėlapis, kurio žymos nurodo lygį. | Taip, su modalumu. |
| Ar radiniai braižomi per vizitus? | Jėgos ar GCS kitimo kreivė. | Ne: atidaromi ankstesni vizitai. |
| Ar jungiasi prie EEG, EMG ar skaitytuvų? | Išbandytas ryšys arba aiškus failų kelias. | Ne: jų ataskaitos prisegamos kaip failai. |
| Ar implanto partija yra įraše? | Implantas ir LOT ekrane ir ant popieriaus. | Taip, atspausdinama operacijos aprašyme. |
| Ar rašo pooperacinius patarimus? | Tik paties chirurgo žodžiai. | Ne: lapas atspausdina tai, ką parašote. |
Funkcijų puslapyje išvardyti visi moduliai; apie atsiskaitymą ir ką išbandyti bandomuoju laikotarpiu skaitykite kaip pasirinkti klinikos programą.
Pirmoji neurologijos savaitė programoje OPALEVI
Registracija
Užsiregistruokite kaip ligoninė arba kaip klinika ar privati praktika ambulatorinei paslaugai ir pažymėkite neurologiją ir neurochirurgiją. Likusius veiksmus išvardija Pirmieji žingsniai ekrane Šiandien.
Paslaugos ir dokumentai
Pridėkite savo paslaugas ir kainas: pradinis sąrašas jau turi neurologijos ir neurochirurgijos konsultacijas, pooperacinį patikrinimą ir siūlų išėmimą. Tada Nustatyti ataskaitos firminį blanką.
Pirmiausia išbandykite, tada kvieskite
Įvertinkite GCS ir užpildykite lenteles bandomajam pacientui, atspausdinkite tyrimo lapą, tada Pakvieskite kolegas, kiekvieną su jo vaidmeniu.
Kiekvieną kartą rašykite abi puses
Užpildykite abu stulpelius, net kai jie sutampa: šiandienos normali dešinė pusė leidžia kitą mėnesį pastebėti silpnesnę kairę.
Dažnai užduodami klausimai
Kas yra neurologijos programa?
Programa, kuri struktūrizuotai saugo neurologijos tarnybos įrašus: GCS, nervus, tonusą, jėgą ir refleksus pagal pusę, jutimo radinius su dermatomu, funkcijos laipsnius, priepuolius, receptus ir siuntimus. Ligoninėje ji taip pat apima neurochirurgiją, nuo pažeidimo iki implanto ir namo duodamų nurodymų. Ji įrašo ir spausdina; klinikinis vertinimas lieka gydytojui.
Ar OPALEVI skaičiuoja kokį nors neurologinį balą?
Vieną. Glazgo komos skalė įvedama kaip akių, kalbos ir judesio atsakai, o OPALEVI sudeda juos į sumą nuo 3 iki 15. Rankino laipsnį, Karnofskio indeksą, jėgos ir refleksų laipsnius įveda gydytojas. Niekas neskirstoma į intervalus, nežymima ir nevertinama.
Ar registratūra mato neurologijos užrašus?
Pagal numatytuosius nustatymus ne. Registratūra registruoja, priima ir surenka mokėjimą, bet vizitų istoriją skaito tik jei ligoninė tai įjungia; finansų darbuotojai – niekada. Tarp gydytojų Įrašų privatumas gali palikti neurologijos ar neurochirurgijos įrašus skyriuje arba pas gydytoją, kuriam jie priskirti.
Ar veikia planšetėje palatoje?
Taip. OPALEVI veikia bet kurioje dabartinėje naršyklėje kompiuteryje, planšetėje ar telefone, nieko nereikia diegti. Neurochirurgas gali atidaryti vertinimą prie lovos ir perskaityti paskutinį GCS prieš vizitaciją; siaurose ekranuose pagrindinis meniu yra puslapio apačioje.
Ar galime išbandyti prieš mokėdami?
Taip: nemokamas bandomasis laikotarpis, be kortelės, nuo registracijos dienos. Įvertinkite GCS ir atspausdinkite tyrimo lapą realiame darbe. Jei pabaigoje neturėsite prenumeratos, nieko neapmokestinsime, o jūsų įrašus vis tiek bus galima skaityti.
Kaip OPALEVI kainuoja neurologijos skyriui?
Pagal vietą: po vieną kiekvienam darbuotojui su aktyvia paskyra, o mokant už metus taikomas mažesnis mėnesinis tarifas. Pacientai, skyriai ir įrenginiai niekada neskaičiuojami. Kainos nurodytos kainų puslapyje.
