Ortopedijos klinikos programa: nuo sužeisto sąnario iki gipso lapo, kurį pacientas pasiima namo
Ortopedijos klinikos programa turi saugoti tyrimą, sudarytą iš pusių ir skaičių: kuris kelis, kiek laipsnių, kuris testas buvo teigiamas kurioje pusėje, kur eina lūžis ir ką pacientui pasakė apie gipsą. Šiame vadove aprašyta, ką turi saugoti įrašas, kaip programoje OPALEVI vyksta vienas vizitas nuo sužeisto sąnario iki dokumentų namo ir kokių klausimų paklausti prieš renkantis.
Svarbiausia
- Viskam suteikite pusę: programoje OPALEVI jėga, specialūs testai ir lūžiai turi dešinę ir kairę.
- Judesių amplitudę užrašykite laipsniais, aktyvią ir pasyvią. Pasyvaus ir aktyvaus skirtumas yra paprasta atimtis; OPALEVI niekada nevadina amplitudės normalia ar sumažėjusia.
- Pacientas gipse pamiršta, kas buvo pasakyta kabinete; imobilizacijos priežiūros lapas atspausdina bendrus patarimus apie gipsą šalia jūsų parašytų datų ir nurodymų.
- Žinokite ribas prieš perkant: nėra riešo ar plaštakos lūžių schemos, nėra funkcinių klausimynų, o per vizitus braižomas tik skausmas.
Požymiai, kad ortopedijos kortelė nebespėja
Ortopedijos klinika tą patį kelį mato kelis kartus: po traumos, po tyrimo, nuėmus gipsą. Ranka rašytos kortelės užtenka pirmam vizitui; trečiam spragos matyti:
- Dingsta pusė. „Lachman teigiamas“ be pusės kitą kartą nebepatikimas.
- „Judesys sumažėjęs“ pakeičia laipsnius. Ar per šešias savaites sulenkimas pagerėjo nuo 90° iki 120°, prarandama.
- Neigiamas ir neatliktas atrodo vienodai. Testas, kurio niekada nebandyta atlikti, ir testas, neįmanomas dėl įtempto išsiliejimo, abu lieka tušti.
- Lūžis gyvena ant eskizo. Linija ant nukopijuoto skeleto mažai pasako apie tipą, poslinkį ar atvirą žaizdą.
- Patarimai dėl gipso tariami, o ne rašomi. Pacientas išeina nežinodamas, kurie požymiai reiškia grįžti tuojau pat.
Geras ortopedijos įrašas saugo pusę, skaičių ir nurodymą, kad kitas gydytojas skaitytų faktus, o ne įspūdžius.
Ką turi turėti ortopedijos ambulatorinis įrašas
Pirmiausia susitarkite, ką turi užfiksuoti kiekvienas vizitas. Šis sąrašas tinka bet kuriai sistemai, įskaitant popierių:
| Laukas | Kodėl tai svarbu |
|---|---|
| Sąnarys ar segmentas ir pusė | Į juos remiasi kiekvienas toliau esantis matavimas. |
| Skausmas 0–10 skalėje | Vienas skaičius vizitui, sekamas mėnesiais. |
| Judesių amplitudė laipsniais | Aktyvi ir pasyvi, kiekvieną kartą matuota vienodai, kad vizitai būtų palyginami. |
| Raumenų jėga pagal pusę | Sveiki MRC laipsniai, dešinė ir kairė, iš karto parodo asimetriją. |
| Specialūs testai pagal pusę | Teigiamas, neigiamas ar neįmanomas, o tuščias langelis reiškia, kad nebandyta. |
| Lūžiai: vieta, tipas, poslinkis, atviras ar uždaras | Keli faktai, keičiantys planą, laikomi ant kaulo, kuriam priklauso. |
| Imobilizacija ir jos priežiūra | Kas uždėta, kada nuimama, kokį svorį galūnė laiko. |
| Namų pratimai, receptas, siuntimas | Kas vyksta tarp vizitų ir ko dar paprašyta. |
Įrašai, o ne sprendimai
Programa turi saugoti tai, ką chirurgas išmatavo ir nusprendė, ir pati nieko nespręsti: teigiamas stūmimo testas yra užfiksuotas radinys, o ar operuoti, lieka klinikinis sprendimas.
Vienas ortopedijos vizitas programoje OPALEVI žingsnis po žingsnio
Tipinis vizitas OPALEVI klinikoms Ortopedijos skyriuje: nestabilus, skaudantis kelis praėjus dviem savaitėms po sportinės traumos. Paryškinti žodžiai yra pačios programos užrašai.
Registracija
Pridėti registraciją užregistruoja laiką. Jo žymė Išsiųsti pacientui priminimą el. paštu dieną prieš veikia, kai byloje yra el. pašto adresas. Pacientui atvykus, registratūra paspaudžia Siųsti gydytojui.
Gyvybiniai rodikliai
Slaugytoja užpildo Gyvybiniai rodikliai; Pažymėti kaip paruoštą gydytojui pranešia chirurgui, kad pacientas laukia. Klinikinį įrašą rašo tik gydytojas.
Skundas ir sritis
Anamnezę rašykite skiltyje Gydytojo ataskaita, tada atidarykite Ortopedinis tyrimas: įveskite Sąnarys / segmentas, pasirinkite Pusė ir įrašykite Skausmas (0–10).
Išmatuokite ir ištirkite
Užpildykite Judėjimo diapazonas (laipsniai), įvertinkite Jėga pagal MRC skalę (0–5) kiekvienai pusei ir pažymėkite Specialūs testai pagal pusę. Kiti testai rašomi į Specifiniai tyrimai, jūsų tyrimo aprašymas – į Koreliacija su vaizdiniais tyrimais.
Gydykite ir instruktuokite
Pasirinkite Imobilizacija ir užpildykite Gipsas, įtvaras ar ortozė: priežiūra ir grįžimas prie veiklos; pridėkite pratimus į Namų pratimų lapas, vaistus į Receptas ir Siuntimas, jei MRT reikia atlikti kitur.
Pabaiga
Skiltyje Tolesni žingsniai naudokite Užsakyti pakartotinį vizitą ir, jei klinika išrašo sąskaitas, Išrašyti sąskaitą už šį vizitą.
Naujas vizitas atsidaro tuščias: nieko nekopijuojama iš ankstesnio. Ankstesni vizitai išvardyti šalia įrašo skiltyje Ankstesni vizitai, su data, skyriumi, gydytoju ir diagnoze, vienu paspaudimu nuo pilno užrašo.
Ortopedijos įrankiai: goniometras, jėga, specialūs testai, skausmas ir lūžių schemos
Judesių amplitudė ant kampinės skalės
Šeši judesiai, nuo sulenkimo iki išorinio sukimo, kiekvienas turi aktyvų ir pasyvų rodmenį. Vilkite šaką ant mažos kampinės skalės arba įveskite tai, ką rodo jūsų goniometras. Kai abu rodmenys įvesti, ekranas parodo Pasyvaus ir aktyvaus skirtumą: viena atimtis, vienintelė šio įrašo aritmetika. Rodmuo už skalės ribų nuo −30° iki 180°, pavyzdžiui, −40° ištiesimo esant fiksuotam sulenkimui, išsaugomas, kaip įvestas, ir pažymimas kaip už skalės ribų.
Jėga ir specialūs testai, dešinė ir kairė
Jėga pagal MRC skalę (0–5) išvardija keturiolika judesių, nuo peties atitraukimo iki čiurnos plantarinio lenkimo, po stulpelį kiekvienai pusei; priimami tik sveiki laipsniai, todėl 4+ rašoma pastabose. Specialūs testai pagal pusę apima penkiolika testų, nuo Lachman ir McMurray iki Neer, FABER ir Thompson. Kiekvienas langelis yra Teigiamas, Neigiamas arba Neatlikta, o tuščias reiškia, kad testas nebandytas.
Skausmas ant figūros ir per vizitus
Skausmo žemėlapis ant schemos yra kūno figūra iš priekio, iš nugaros, iš abiejų šonų ir plaštakos. Kiekviena sunumeruota žyma priima Intensyvumas (0–10) ir Pobūdis: Mechaninis, Uždegiminis arba Neuropatinis. Grafikas Skausmas per vizitus nubraižo skausmo balą iš šio paciento ankstesnių ortopedijos vizitų ir šiandienos, kai yra du, be tikslo linijos. Veterinarams nubraižyta figūra kiekvienai rūšiai (egzotinių ir ūkio gyvūnų veterinarijos programa).
Viršutinės ir apatinės galūnės lūžių schemos
Apatinės galūnės lūžiai rodo kiekvienos kojos klubą, kelį ir čiurną; Viršutinės galūnės lūžiai – kiekvienos rankos petį ir alkūnę. Žymos dedamos tik ant kaulų: palietus sausgyslę, ji priskiriama po ja esančiam kaului. Kiekviena žyma įrašo Lūžio tipas, Poslinkis ir Atviras ar uždaras. Paprasta spraga: riešas, plaštaka ir dilbio diafizės nežemėlapiuojamos, todėl stipinkaulio distalinio galo lūžis aprašomas žodžiais.
Ką pacientas pasiima namo: gipso lapas, pratimai ir nurodymai
OPALEVI spausdina kiekvieną dokumentą iš to, ką parašė gydytojas, nepridėdama savo dozės, datos ar apribojimo, ir neatspausdina gipso lapo vizitui, kuriame neįrašytas nei gipsas, nei nurodymas dėl gipso.
- Imobilizacijos priežiūra. Bendri patarimai bet kokiam gipsui, įtvarui ar ortozei ir požymiai, reiškiantys grįžti tuojau pat, pažymėti kaip bendri; tada Jūsų imobilizacija: kas uždėta, sąnarys ir pusė, datos, apkrova svoriu, patikros ir kiekviena grįžimo prie veiklos eilutė. Išoriniam fiksatoriui gipso patarimų nėra.
- Namų programa. Iki dvidešimties pratimų su serijomis ir pakartojimais, atsargumo priemonės ir peržiūros data, virš Pratimų žurnalas, kurį pacientas žymi kasdien.
- Nurodymai po procedūros. Po repozicijos ar injekcijos: nurodymai pagal temą, žaizdos priežiūra, perspėjamieji požymiai, kita peržiūra ir kam skambinti. Sąrašas prasideda tuščias.
- Receptas ir siuntimas. Siuntimas perduoda vizito diagnozę ir gydymą.
Darbas su fizioterapija, radiologija ir likusia klinika
- Fizioterapija. Esant dviem ar daugiau skyrių, Nukreipti į skyrių nukreipia pacientą į fizioterapiją su Klinikinė priežastis; jis patenka į sąrašą Siuntimai, kur Priimti vykdyti užregistruoja pirmą seansą. Nuo čia kursą perima fizioterapijos klinikos vadovas.
- Vaizdiniai tyrimai. Ortopedijos įraše nėra vaizdų peržiūros programos: jūsų aprašymas rašomas į Koreliacija su vaizdiniais tyrimais; ataskaitų pusę aprašo radiologijos programos vadovas.
- Operacinė. Operacijos ir operacijų aprašymai priklauso chirurgijos skyriui: žr. ligoninės chirurgijos ir palatų vadovą. Stuburo atvejis gali keliauti į neurochirurgiją (neurologijos programa).
- Pinigai. Sąskaitos įjungtos nuo registracijos; klinika, kuri nerašo sąskaitų, jas išjungia skiltyje Nustatymai → Programos meniu.
Iš pradžių ortopedijos įrašą gali atidaryti bet kuris kolega, kuriam leista skaityti klinikinius įrašus. Įrašų privatumas, skiltyje Nustatymai → Skyrių nustatymas, juos apriboja: esant keliems skyriams – iki Skyrius arba Tik gydytojas, kuriam įrašas priskirtas; esant vienam skyriui – nuo Automatinis iki Tik gydytojas. Vizitų istorija registratūrai uždaryta, nebent klinika ją atveria, o finansams – visada. Pakeitimų istorija saugo kiekvieną pakeitimą su autoriumi ir laiku.
Ko paklausti prieš renkantis ortopedijos klinikos programą
Paklauskite to kiekvienos programos iš savo trumpojo sąrašo, įskaitant mūsų.
| Klausimas | Ko ieškoti | OPALEVI |
|---|---|---|
| Ar judesių amplitudė saugoma laipsniais, aktyvi ir pasyvi? | Rodmuo kiekvienam judesiui, įvestas arba nustatytas ekrane. | Taip: šeši judesiai ant kampinės skalės, skirtumas parodomas. |
| Ar jėga ir specialūs testai fiksuojami pagal pusę? | Dešinė ir kairė, „neatlikta“ atskirta nuo „neigiama“. | Taip: keturiolika MRC judesių, penkiolika testų. |
| Ar galima pažymėti lūžius ant kaulo? | Schema su tipu, poslinkiu, atviras ar uždaras. | Iš dalies: klubas, kelis, čiurna, petys, alkūnė; riešo ir plaštakos kol kas nėra. |
| Ar braižo pokytį per vizitus? | Pagrindiniai matavimai kaip kitimo kreivė. | Iš dalies: skausmas braižomas; judesių amplitudė ne. |
| Ar turi funkcinius klausimynus? | Paties instrumento forma ir suma. | Ne: užpildytą formą laikykite už įrašo ribų. |
| Ar pacientas gauna rašytinius patarimus dėl gipso? | Datos, apkrova svoriu ir perspėjamieji požymiai ant popieriaus. | Taip: imobilizacijos priežiūros lapas. |
| Ar kitų metų sąskaita nuspėjama? | Skaičiuojamas vienas dalykas, žinomas prieš pasirašant. | Taip: darbuotojų vietos, kad ir kiek pacientų matytumėte. |
Dabartinės kainos pateiktos kainų puslapyje, kiekvienas modulis – funkcijų puslapyje, o skyrius vienoje eilutėje – ortopedija programoje OPALEVI. Apie sąskaitas, duomenų apsaugą ir bandomąjį laikotarpį skaitykite kaip pasirinkti klinikos programą.
Pirmoji popietė ir pirmoji savaitė
Užsiregistruokite kaip klinika ir pažymėkite Ortopediją (ligoninė ar reabilitacijos centras ją prideda prie kitų skyrių); Pirmieji žingsniai ekrane Šiandien seka nustatymą:
Paslaugos ir firminis blankas
Pridėkite savo paslaugas ir kainas: sąrašas prasideda ortopedo konsultacija ir gipso uždėjimu su vietos žymėjimo kainomis, todėl nustatykite savo ir pridėkite likusias (injekcija, įtvaras). Tada Nustatyti ataskaitos firminį blanką.
Jūsų komanda
Pakvieskite kolegas: slaugytoją, kuri deda gipsą, registratūrą ir bet kurį fizioterapeutą, kiekvieną su vaidmeniu.
Vienas pacientas, visi dokumentai
Pilnai užfiksuokite vieną tikrą vizitą ir perskaitykite jo gipso lapą taip, kaip jį skaitys pacientas.
Kontrolė
Per kontrolę atidarykite Ankstesni vizitai ir dar kartą išmatuokite tuos pačius judesius; skausmo grafikas dabar turi du taškus.
Susitarkite, kaip matuojate
Kartu nuspręskite, kuriuos kiekvieno sąnario judesius užrašote ir kokioje padėtyje. Laipsniai tarp vizitų palyginami tik tada, kai matuojami vienodai.
Dažnai užduodami klausimai
Kas yra ortopedijos klinikos programa?
Programa, kuri struktūrizuotai saugo ortopedijos praktikos tyrimus: sąnarį ir pusę, judesių amplitudę laipsniais, jėgą ir specialius testus pagal pusę, skausmo ir lūžių schemas, imobilizaciją ir namų pratimus. Ji pakeičia kortelę ir eskizą ir atspausdina tai, ko reikia pacientui, nepriimdama klinikinių sprendimų.
Ar OPALEVI skaičiuoja ar aiškina judesių amplitudę?
Ji apskaičiuoja vieną dalyką: pasyvaus ir aktyvaus skirtumą, atimdama aktyvų rodmenį iš pasyvaus. Ji niekada nevadina amplitudės normalia ar sumažėjusia ir neturi judesių ar jėgos atskaitos verčių. Judesių amplitudė rodoma kiekviename vizite ir jo ataskaitoje, bet ne grafike per vizitus.
Ar registratūra mato ortopedijos užrašus?
Pagal numatytuosius nustatymus ne. Registratūra registruoja, priima pacientus ir priima mokėjimus, bet vizitų istoriją atidaro tik tada, kai klinika leidžia, o finansų vaidmuo visada neįleidžiamas. Įrašų privatumas gali dar labiau apriboti ortopedijos įrašus iki vien priskirto gydytojo arba, klinikoje su dviem ar daugiau skyrių, iki skyriaus darbuotojų.
Ar veikia planšetėje gipso kabinete?
Taip. OPALEVI yra interneto programa: užtenka naujausios planšetės, telefono ar kompiuterio naršyklės, ir nieko neįdiegiama. Mažame ekrane meniu yra apatiniame krašte, o kiekviena kampinės skalės šaka juda pirštu arba priima įvestą skaičių.
Ar galiu išbandyti OPALEVI prieš mokėdamas?
Taip. Užsiregistravus prasideda nemokamas bandomasis laikotarpis, kortelės neprašoma. Užfiksuokite tikrus ortopedijos vizitus ir atspausdinkite gipso lapą. Bandomasis laikotarpis, pasibaigęs be plano, nieko nekainuoja; klinikos įrašai lieka skaitomi, nors nebe redaguojami, ir nė vienas nepašalinamas.
Kiek OPALEVI kainuoja ortopedijos klinikai?
Pagal darbuotojo vietą: kiekvienas komandos narys su aktyvia paskyra klinikoje yra viena vieta, o metinis planas sumažina mėnesio tarifą. Pacientai, vizitai ir išspausdinti lapai sąskaitos niekada nekeičia, todėl užimta lūžių klinika moka tiek pat, kiek rami. Išsami informacija pateikta kainų puslapyje.
