Ginekologijos programa: nėščiųjų priežiūra ir ambulatoriniai vizitai viename įraše
Ginekologijos programa turi sekti dvi labai skirtingas pacientes: nėščiąją, kurią gydytojas mato kas kelias savaites nuo pirmojo vizito iki gimdymo, ir moterį, kuri kartą per metus ateina tepinėliui, ultragarsui ar naujai kontracepcijai. Šiame vadove aprašyta, ką turi saugoti toks įrašas, kaip OPALEVI atrodo priešgimdyvinis ir ambulatorinis vizitas ir ko paklausti prieš renkantis.
Svarbiausia
- Vienas įrašas turi saugoti abi istorijas: akušerinę (G/P/A, paskutines mėnesines, gimdymo datą, kiekvieną priešgimdyvinį vizitą) ir ambulatorinę (ultragarsus, tepinėlius, kolposkopiją).
- Datas leiskite skaičiuoti programai. Pažymėjus nėštumą, OPALEVI apskaičiuoja gimdymo datą ir nėštumo amžių pagal paskutines mėnesines, o šalia palieka ir ultragarso nustatytą gimdymo datą.
- Moteris turi išeiti su dokumentu, kuriuo gali naudotis: nėščiosios kortele, receptu, siuntimu ar kolposkopijos ataskaita, atspausdintais iš vizito.
- Ginekologijos užrašai yra vieni privačiausių, kuriuos saugo klinika. Pirmiausia paklauskite, kas gali juos skaityti.
Kodėl bendra klinikos programa ginekologijai netinka
Bendra klinikos programa tinka daugeliui konsultacijų, bet didelė ginekologijos darbo dalis yra skaičiavimas ir palyginimas: nėštumo savaitės, šis ultragarsas ir ankstesnis, tepinėlio atsakymas, kuris ateina po dviejų savaičių. Požymiai, kad įrašas nebetinka:
- Gimdymo data gyvena ant kartoninio rato, o savaitės kiekvieno vizito metu skaičiuojamos iš naujo rankomis.
- Vienintelė pilna priešgimdyvinė istorija yra jos rankinėje. Kai moteris pamiršta kortelę, vizitas prasideda nuo atminties.
- Ultragarso radiniai paskendę tekste. „Plonas endometriumas“ negali būti palygintas su pernykščiu ultragarsu, o mioma keičiasi priklausomai nuo to, kas ją aprašo.
- Tepinėlių atsakymai ateina popieriuje ir ten lieka, todėl niekas negali pasakyti, kurioms moterims dar reikia paskambinti.
- Užrašus gali skaityti bet kas, turintis prisijungimą, tie patys žmonės, kurie mato skiepų sąrašą.
Ginekologijos kabineto programa pasiteisina tada, kai šiuos faktus saugo kaip datas, skaičius ir įvardytas kategorijas, kurias galima suskaičiuoti, atspausdinti ir palyginti.
Geras ginekologijos įrašas leidžia kitam gydytojui tęsti nėštumo ar patikros priežiūrą neprašant moters pasakoti savo istorijos iš naujo.
Ką turi saugoti ginekologijos ir priešgimdyvinis įrašas
Sąrašas nepriklauso nuo gamintojo: pagal jį galite lyginti bet kokias programas, įskaitant popierines formas.
| Laukas | Kodėl tai svarbu |
|---|---|
| Akušerinė anamnezė (G, P, A) | Skaičiai, kurie kiekvienoje kortelėje ir siuntime skamba vienodai. |
| Paskutinės mėnesinės | Diena, nuo kurios skaičiuojamas nėštumas. |
| Gimdymo data ir nėštumo amžius | Kiekvieno vizito metu skaičiuojami vienodai, niekada ne rankomis. |
| Gimdymo data pagal ultragarsą | Laikoma šalia datos pagal paskutines mėnesines, kai vadovaujamasi ultragarso nustatyta data. |
| Kraujo grupė ir Rh | Reikia bet kuriuo paros metu, todėl įrašyta ten, kur ją rasite. |
| Priešgimdyviniai vizitai | Viena eilutė vienam vizitui: savaitės, svoris, kraujospūdis, baltymas šlapime, gimdos dugno aukštis, pirmeiga, vaisiaus širdies plakimas. |
| Dubens echoskopija | Gimda, endometriumas ir kiaušidės skaičiais; miomos ir cistos brėžinyje. |
| Gimdos kaklelio patikra ir kolposkopija | Bethesda ir ŽPV rezultatai; kolposkopijos radiniai pagal laikrodžio valandas, su biopsijomis. |
Įrašų tvarkymas, ne klinikinės rekomendacijos
Nurodžius Bethesda kategoriją ar FIGO tipą, išsaugomi laboratorijos ir tyrėjo žodžiai. Ką rezultatas reiškia ir kas bus toliau, lieka gydytojo sprendimas.
Priešgimdyvinis vizitas programoje OPALEVI žingsnis po žingsnio
Vienas priešgimdyvinis vizitas OPALEVI ginekologijos skyriuje: nuo registracijos iki atspausdintos kortelės. Paryškintas tekstas yra tai, ką rodo ekranas.
Užregistruokite vizitą
Registratūra pasirenka Pridėti registraciją, parenka moterį, gydytoją ir laiką, o jei moteris turi el. pašto adresą, pažymi Išsiųsti pacientui priminimą el. paštu dieną prieš.
Išmatuokite gyvybinius rodiklius
Slaugytoja ar akušerė užpildo Gyvybiniai rodikliai: svorį, kraujospūdį, pulsą, deguonies prisotinimą ir gliukozę. Slaugytojos paruošia vizitą; klinikinį įrašą rašo gydytojas.
Surašykite anamnezę
Skiltyje Akušerinė anamnezė: Nėštumų skaičius (G), Gimdymai (P), Abortai (A), Paskutinės mėnesinės (pirma diena) ir, kai aktualu, Kontracepcija.
Pažymėkite nėštumą
Pažymėkite Šiuo metu nėščia. Tyrimo data paima vizito dieną, o OPALEVI parodo Numatoma gimdymo data, praėjus 280 dienų nuo paskutinių mėnesinių pradžios, ir Nėštumo amžius (savaitės+dienos), užrašytą kaip 12+3. Nepažymėjus abu laukai lieka tušti, todėl kontracepcijos vizito metu gimdymo data niekada neišspausdinama.
Užpildykite kortelę
Pridėkite Kraujo grupė ir Rh, Pirmojo priešgimdyvinio vizito data ir, jei vadovaujamasi ultragarso nustatyta data, Numatoma gimdymo data pagal ultragarsą. Šiandienos eilutė rašoma į Priešgimdyviniai vizitai, kuriuose telpa iki keturiasdešimties eilučių.
Pažymėkite pilvą
Akušerinis žemėlapis leidžia pažymėti, kur girdimas vaisiaus širdies plakimas, ir pasirinkti jo padėtį, išsidėstymą ir pirmeigą. Du žymekliai reiškia dvynius.
Spausdinkite ir užregistruokite kitą vizitą
Išsaugokite, paspauskite Nėščiosios kortelė, kad moteris gautų kortelę su savimi, o skiltyje Tolesni žingsniai pasirinkite Užsakyti pakartotinį vizitą.
Trys dalykai lieka gydytojui: savaitės vizito eilutėse įrašomos rankomis; kai dvi gimdymo datos skiriasi, OPALEVI išspausdina abi ir nesirenka; o naujas vizitas prasideda tuščias, todėl akušerinė anamnezė, paskutinės mėnesinės ir ankstesnės vizitų eilutės įrašomos iš naujo.
Žinokite ir kur įrašas baigiasi: nėra gimdymo įrašo, partogramos ar KTG, nėra vaisiaus biometrijos; akušerinio ultragarso matavimai rašomi tyrimo tekste arba prisegamoje ataskaitoje. Naujagimio Apgar balai ir apžiūra priklauso vaikų gydytojo įrašui: žr. vaikų klinikos programa.
Ginekologijos ambulatorija: ultragarsas, tepinėliai ir kolposkopija
Dauguma vizitų nėra nėštumai. Tas pats Ginekologinis tyrimas įrašas saugo metinį patikrinimą, ultragarsą dėl gausaus kraujavimo ir kolposkopiją po nenormalaus tepinėlio.
Dubens echoskopija skaičiais
Dubens echoskopija fiksuoja Gimdos matmenys milimetrais, Endometriumo storis ir abiejų Kiaušidės ilgį, plotį bei folikulų skaičių. Gimdos žemėlapis parodo tai, ko skaičiai nepasako, pavyzdžiui, polipą, cistą ar miomą su jos dydžiu; mioma nurodoma dar ir pagal sienelės vietą arba FIGO miomos tipas (0–8).
Tepinėlio ir ŽPV rezultatai
Skiltyje Gimdos kaklelio patikra Papanikolau tepinėlis (Bethesda) yra viena Bethesda kategorija, nuo NILM iki nepatenkinamo mėginio, o ŽPV testas yra neigiamas, teigiamas dėl 16/18 tipų, teigiamas dėl kitų didelės rizikos tipų arba neatliktas. OPALEVI įrašo kategoriją; kas daroma po ASC-US, lieka gydytojo sprendimas.
Kolposkopija ant laikrodžio ciferblato
Vizito kolposkopijos skirtuke yra radinių tekstas ir nufotografuotas gimdos kaklelis su išorinėmis žiotimis centre. Kiekvienas žymuo fiksuoja radinį, jo Įvertinimas (IFCPC) ir ar paimta biopsija; įraše taip pat nurodoma indikacija, Transformacijos zona tipas, įspūdis ir planas.
Tyrimą papildo Dubens žemėlapis ir Krūties žemėlapis. Kaip ir visos aukščiau minėtos skiltys, jie braižomi tik moteriai; skyriuje matomam partneriui lieka receptas, siuntimas ir diagramos.
Ką galima spausdinti: kortelę, receptą, siuntimą ir ataskaitą
Kiekvienas dokumentas sukuriamas iš išsaugoto vizito, o kai firminis blankas nustatytas, jame pateikiamas jūsų blankas:
- Nėščiosios kortelė: kraujo grupė, G/P/A, paskutinės mėnesinės ir abi gimdymo datos, šiandienos radiniai, vizitų lentelė ir eilutė, prašanti kortelę atsinešti į kiekvieną vizitą ir į gimdymą.
- Kolposkopijos ataskaita: indikacija, tepinėlio rezultatas, įvertinimas, laikrodžio brėžinys su sunumeruotais žymenimis, kiekvieno žymens radinio ir biopsijos lentelė, įspūdis ir planas.
- Spausdinti receptą: kiekvienas vaistas su doze, vartojimo būdu, dažnumu, trukme ir nurodymais.
- Spausdinti siuntimą: Nukreiptas pas, Skubumas ir priežastis, o vizito diagnozė ir gydymas pridedami už jus.
- Vizito ataskaita: gyvybiniai rodikliai, gydytojo išvada, įrašo eilutės ir diagramos per visus vizitus.
Matavimai per vizitus braižo kraujospūdį, svorį ir gliukozę iš kiekvieno vizito gyvybinių rodiklių, todėl per nėštumą diagramos susidaro pačios.
Darbas su registratūra, laboratorija ir likusia klinika
Ginekologija dalijasi stalu, laboratorija ir kasa su likusia klinika.
- Pirmiausia privatumas. Kai yra du ar daugiau skyrių, Įrašų privatumas kiekvienam siūlo Visa klinika, Skyrius arba Tik gydytojas. Ginekologija pradeda nuo Skyrius: jo darbuotojai, gydytojas, kuriam priskirtas vizitas, ir administratoriai. Kiti mato tik tai, kad vizitas įvyko, kada ir su kuo. Vieno skyriaus praktika renkasi tarp visų joje dirbančių ir Tik gydytojas.
- Registratūra registruoja ir priima mokėjimus. Vizito mokėjimo skydelyje rodoma išrašyta, sumokėta ir likusi suma bei Spausdinti kvitą; registratūros diena aprašyta klinikos registratūros programa.
- Laboratorija. Kai OPALEVI yra laboratorija, tyrimai užsakomi iš vizito kortelės Tyrimai ir skaitomi skiltyje Analizių rezultatai. Išorinės laboratorijos tepinėlis įvedamas kaip jo Bethesda kategorija, o ataskaita prisegama PDF formatu. Žr. medicinos laboratorijos programa.
- Siuntimai. Klinikoje su keliais skyriais Nukreipti į skyrių išsiunčia užklausą į tinkamą darbo sąrašą.
- Tolesni veiksmai. Sukurti tolesnę užduotį įrašo „paskambinti jai dėl tepinėlio rezultato“ į kolegos sąrašą.
Kiekviena skiltis rodo, kas ją parašė ir kada, o Pakeitimų istorija išsaugo kiekvieno įrašymo būseną prieš ir po.
Ko paklausti prieš renkantis ginekologijos programą
Klauskite apie bet kurią programą, įskaitant OPALEVI, remdamiesi tikra savo vizitų savaite.
| Klausimas | Į ką atkreipti dėmesį | OPALEVI |
|---|---|---|
| Ar skaičiuoja gimdymo datą ir nėštumo amžių? | Pagal paskutines mėnesines, tik nėštumo metu. | Taip, kai pažymėta Šiuo metu nėščia. |
| Ar gali saugoti ir ultragarso nustatytą gimdymo datą? | Saugomos abi; renkasi gydytojas. | Taip; spausdinamos abi, niekada nelyginamos. |
| Ar nėščiosios kortelė spausdinama iš įrašo? | Santrauka ir eilutė kiekvienam vizitui. | Taip: iki keturiasdešimties vizitų eilučių. |
| Ar kitas vizitas prasideda nuo jos paskutinės kortelės? | Ankstesnės vizitų eilutės perkeliamos. | Ne: kiekvienas vizitas saugo jame įvestas eilutes. |
| Ar ultragarso radiniai saugomi skaičiais? | Gimda, endometriumas, kiaušidės; radiniai brėžinyje. | Taip, su FIGO tipais gimdos žemėlapyje. |
| Ar fiksuoja vaisiaus biometriją? | Laukai akušerinio ultragarso matavimams. | Ne: tekstas arba prisegta ataskaita. |
| Ar tepinėlio ir ŽPV rezultatai standartiniai? | Bethesda kategorijos ir ŽPV tipai. | Taip, parenka gydytojas, neimportuojami. |
| Ar seka gimdymą? | Gimdymo įrašas ir partograma. | Ne: įrašas baigiasi nėštumu. |
| Kas skaito ginekologijos užrašus? | Pagal nutylėjimą skyrius, galima keisti. | Pagal nutylėjimą skyrius; keičiama kiekvienam skyriui. |
| Kaip nustatoma kaina? | Kaina, kurią galima nuspėti. | Už darbuotoją; pacientai ir vizitai neskaičiuojami. |
Bendri moduliai pateikti funkcijų puslapyje; o sąrašą, tinkantį bet kuriai klinikai, rasite kaip pasirinkti klinikos programą.
Pirmoji savaitė ginekologijos kabinete
Užsiregistruokite kaip privati praktika arba kaip klinika ar ligoninė, ir kontrolinis sąrašas Pirmieji žingsniai ekrane Šiandien nuves toliau:
Nustatykite kainas
Skiltyje Pridėkite savo paslaugas ir kainas pradinį sąrašą pakeiskite savo konsultacijomis, ultragarsais ir tepinėliais.
Užrašykite savo pavadinimą ant popieriaus
Nustatyti ataskaitos firminį blanką, kad kortelė, siuntimai ir ataskaitos rodytų jūsų pavadinimą bei adresą.
Pakvieskite komandą
Pakvieskite kolegas su jų pačių paskyromis; akušerėms ir slaugytojoms priskirkite ginekologijos skyrių, kad jo privatumo taisyklės juos įsileistų.
Patikrinkite, kas skaito įrašus
Kai yra du ar daugiau skyrių, patvirtinkite ginekologijos Įrašų privatumas pasirinkę Nustatymai → Skyrių nustatymas.
Pradėkite nuo artimiausių gimdymų
Pradėkite nuo šios savaitės nėščiųjų, pirmiausia tų, kurioms gimdyti greičiausiai: perkelkite ankstesnes eilutes iš jos popierinės kortelės į šiandienos vizitą ir atspausdinkite naują kortelę, kad popierius ir įrašas sutaptų.
Dažnai užduodami klausimai
Kas yra ginekologijos programa?
Programa, kuri vienoje vietoje saugo ginekologijos ir nėščiųjų priežiūros kabineto įrašus: akušerinę anamnezę, nėštumo datavimą, priešgimdyvinius vizitus, ultragarso matavimus, tepinėlio ir ŽPV rezultatus, kolposkopiją, receptus ir siuntimus. Ji taip pat turi išspausdinti tai, ką moteris pasiima namo, pavyzdžiui, nėščiosios kortelę, ir riboti, kas skaito jos užrašus.
Ar OPALEVI skaičiuoja gimdymo datą?
Taip, kol vizitas pažymėtas kaip nėštumas: 280 dienų po pirmos paskutinių mėnesinių dienos, o nėštumo amžius tyrimo dieną rodomas savaitėmis ir dienomis. Šalia gali būti ir pagal ultragarsą nustatyta gimdymo data; OPALEVI išspausdina abi, o pasirinkimą palieka gydytojui.
Ar registratūra mato ginekologijos užrašus?
Pagal nutylėjimą ne. Naujoje klinikoje registratūra visai nemato vizitų istorijos, kol klinika to neįjungia, o ginekologijos įrašus iš pradžių gali skaityti tik skyriaus darbuotojai, vizito gydytojas ir administratoriai. Registratūra vis tiek registruoja, priima pacientus ir renka mokėjimus, o mato tik tai, kad vizitas įvyko. Įrašų privatumą galima keisti kiekvienam skyriui.
Ar veikia telefone ar planšetėje?
Taip, naršyklėje, nieko neįdiegiant, kompiuteriuose, planšetėse ir telefonuose. Mažesniuose ekranuose viršutinį meniu pakeičia apatinė juosta, todėl gydytojas gali atidaryti dienos vizitus ar paciento bylą iš planšetės procedūrų kabinete.
Ar galiu pirmiausia išbandyti OPALEVI?
Taip: nemokamas bandomasis laikotarpis, be kortelės. Naudokite jį su tikrais vizitais, atspausdinkite nėščiosios kortelę ir ataskaitą bei patikrinkite privatumo nustatymą. Jei pasibaigus laikotarpiui neužsiprenumeruosite, nieko nenurašysime; įrašai taps tik skaitomi ir nieko neištrinsime.
Kiek kainuoja OPALEVI?
Už kiekvieną ją naudojantį darbuotoją, su mažesniu tarifu metiniam planui. Pacientai, vizitai ir skyriai niekada neskaičiuojami, todėl užsiėmusi priešgimdyvinė klinika moka tiek pat, kiek rami su ta pačia komanda. Žr. kainų puslapį.
