Software per neurologia: dall'esame neurologico al verbale operatorio di neurochirurgia
Un software per neurologia deve contenere un esame fatto soprattutto di confronti: destra contro sinistra, la forza di questo mese contro quella del mese scorso. Questa guida spiega che cosa deve contenere la cartella, segue una visita ambulatoriale e un caso di neurochirurgia in OPALEVI e dice che cosa resta a te.
Punti chiave
- Registra l'esame come griglie per lato: nervi cranici, tono, forza MRC, riflessi e risposta plantare, ciascuno con una colonna destra e una sinistra.
- Un punteggio deve conservare le sue parti. In OPALEVI la GCS si inserisce come le sue tre risposte e il totale viene sommato; mRS e Karnofsky sono gradi che inserisci tu.
- La neurochirurgia ha bisogno di una traccia di ciò che è successo in sala operatoria: la lesione, la craniotomia, l'impianto con il suo lotto, le istruzioni date alla dimissione.
- OPALEVI registra e stampa. Solo la GCS viene calcolata, nulla viene segnalato e nessun consiglio postoperatorio viene scritto al posto tuo.
Quando le note neurologiche non stanno più in un paragrafo
Un esame normale sta in una riga. I problemi iniziano quando qualcosa è alterato e il paziente continua a tornare:
- I lati spariscono. «Gamba debole» non dice quale gamba.
- I gradi diventano aggettivi. Una forza di 4 diventa «lieve debolezza» e un 3 successivo «ancora debole».
- La GCS non ha parti. Un 10 nelle note non si può verificare: quale risposta si è persa?
- L'intervento non lascia traccia. Il lotto dell'impianto sta su un'etichetta nel registro di sala operatoria, non nella cartella del paziente.
La neurologia si legge lato contro lato e visita contro visita; una cartella che non si può confrontare è solo un diario.
Che cosa deve contenere una cartella di neurologia e neurochirurgia
Prima di confrontare i programmi, stabilite che cosa deve contenere la cartella. L'elenco vale anche su carta:
| Campo | Perché è importante |
|---|---|
| Stato di coscienza con le sue componenti | Una GCS di 9 dice poco senza le tre risposte che la compongono. |
| Nervi cranici per lato | Dodici righe, due colonne: una debolezza del facciale a sinistra è il reperto stesso. |
| Tono, forza e riflessi per lato | I gradi numerici mostrano a colpo d'occhio un'asimmetria e un cambiamento nel tempo. |
| Risposta plantare | In flessione, in estensione o assente da ciascun lato, con le stesse parole ogni volta. |
| Reperti sensitivi con il loro dermatomero | Un livello è utile solo se l'area è nominata e non soltanto colorata. |
| Gradi funzionali e storia delle crisi | mRS o Karnofsky come grado vero e proprio; quando è stata l'ultima crisi e che cosa è successo. |
| Per un intervento: lesione, accesso, impianto, lotto | Che cosa è stato trovato, dove sono stati aperti il cranio o la colonna, che cosa è rimasto. |
Prima si registra, poi decidi tu
Il software deve conservare ciò che l'esaminatore ha trovato e sommare solo ciò che una scala dice di sommare. Che cosa significhi una GCS di 8 per il piano di cura lo decide il clinico.
Una visita di neurologia in OPALEVI, passo dopo passo
Una visita ambulatoriale nel reparto di Neurologia: cefalea ricorrente e formicolio a una mano. Le parole in grassetto sono le etichette come le mostra lo schermo.
Prima che arrivi il paziente
La reception prenota la fascia oraria con Aggiungi appuntamento; per un paziente che lo desidera, spunta Invia al paziente un promemoria via email il giorno prima. Un infermiere compila i Parametri vitali e preme Contrassegna come pronta per il medico.
La parte narrativa
Il Referto del medico accoglie disturbi, esame obiettivo, diagnosi e consigli. Una nuova visita si apre vuota; le visite precedenti sono elencate nella cartella del paziente con la diagnosi e un breve riepilogo.
Lo stato di coscienza
In Stato di coscienza scegli una risposta ciascuna per apertura degli occhi, risposta verbale e risposta motoria nella Scala del coma di Glasgow (GCS); il pannello mostra il totale, le voci compilate e l'intervallo 3–15.
L'esame per lato
Compila Nervi cranici per lato, Tono muscolare, Forza muscolare (MRC 0–5), Riflessi osteotendinei (0–4) e Riflesso plantare, ciascuno con le colonne destra e sinistra e le note sotto.
Mappe, gradi, documenti
Segna il formicolio sulla Mappa della sensibilità con il suo Dermatomero, scegli il grado della Scala di Rankin modificata (mRS), compila Crisi se pertinente, poi scrivi la Prescrizione o una Lettera di invio.
Gli strumenti del software per neurologia: la GCS, le griglie per lato e due mappe
Una GCS che si può verificare
La scala si inserisce come apertura degli occhi 1–4, risposta verbale 1–5 e risposta motoria 1–6. OPALEVI somma i tre valori e stampa il totale con le sue risposte e il riconoscimento all'Università di Glasgow: una somma, senza fasce né commenti. La neurochirurgia usa la stessa scala, quindi una GCS si legge allo stesso modo in entrambi i reparti.
Griglie che tengono separati destra e sinistra
Ogni nervo cranico è normale, alterato o Non esaminato su ciascun lato. Il tono si sceglie per arto superiore e inferiore, fino a spastico o rigido. La forza copre undici gruppi muscolari in gradi MRC interi, l'abduzione della spalla più i dieci muscoli chiave dalla flessione del gomito alla flessione plantare della caviglia, così una riga indica anche una radice. I riflessi vanno da 0 a 4 in cinque sedi; la risposta plantare è in flessione, Estensorio (Babinski), dubbia o assente.
Il cervello, la colonna e la cute
La Mappa del cervello e della colonna vertebrale è un cervello fotografato da sinistra e una colonna di profilo, con lobi, cervelletto, tronco encefalico e segmenti come regioni; ogni segno accoglie un reperto a parole. Sulla Mappa della sensibilità, una figura del corpo con viste anteriore, posteriore, laterale, del volto e della mano, ogni segno chiede un dermatomero, da V1–V3 fino a S5, e il tipo di alterazione. Il dermatomero lo scegli tu; OPALEVI non lo indovina.
Il pulsante Esame neurologico stampa i reperti su una scheda a parte: lo stato di coscienza, ogni griglia con destra e sinistra affiancate e solo le righe esaminate, le tue note, l'andatura, entrambe le mappe, le crisi e la diagnosi.
Un limite, detto con onestà: nessuna delle due cartelle traccia grafici da una visita all'altra; si aprono invece le visite precedenti.
Neurochirurgia: dalla valutazione ambulatoriale al verbale operatorio
Il reparto di Neurochirurgia ha una cartella propria, la Valutazione neurochirurgica, con gli stessi parametri vitali e lo stesso referto del medico della neurologia:
- Prima della decisione. Stato neurologico contiene la stessa GCS, le Pupille e ogni deficit focale. Stato funzionale accoglie l'Indice di Karnofsky (KPS) a passi di 10 e il grado mRS.
- La lesione. Livelli vertebrali coinvolti accoglie ogni segmento da C1 a S5 che una lesione occupa, e il lato può essere Sulla linea mediana per una lesione ipofisaria. Sulla Mappa della lesione ogni segno ha un tipo, un lato e una dimensione in millimetri; Contesto dell'imaging indica la TC o la risonanza, la sua data e i suoi reperti.
- In sala operatoria. Procedura, accesso, Ausili intraoperatori come la neuronavigazione, perdita di sangue; l'équipe della Sala operatoria, l'anestesia e la chiusura; poi Dettagli del verbale operatorio, dove Complicanze chiede «nessuna» invece di una casella vuota.
- Dove è stato aperto il cranio. La mappa della Craniotomia mostra il cranio dall'alto e da ciascun lato; un segno accoglie uno di dodici accessi, dal pterionale al foro di trapano, e una dimensione in centimetri.
- Che cosa è rimasto. L'impianto e il suo Lotto dell'impianto si digitano affiancati, così la cartella dice quale lotto ha ricevuto il paziente.
Decorso postoperatorio accoglie il decorso, il piano e la data del Prossimo controllo. Istruzioni dopo la procedura è la scheda da portare a casa: istruzioni per argomento, cura della ferita, attività, segni d'allarme, chi chiamare. Parte vuota di proposito: OPALEVI non fornisce consigli già pronti.
Il Verbale operatorio segue l'ordine della dettatura: la prenotazione della sala collegata, le diagnosi, l'équipe, i segni della lesione e della craniotomia come tabelle, la tecnica, l'impianto e il lotto, le complicanze, il piano. Nulla viene calcolato. Un ospedale parte con Operazioni attivo, quindi Prenota sala operatoria apre il tabellone delle sale per questo paziente; la guida alla chirurgia e ai reparti ospedalieri tratta il tabellone e i letti.
Invii, letti e chi legge la cartella
- Tra reparti. Con due o più reparti, Rinvia a un reparto manda una richiesta che resta nell'elenco Invii finché l'altra parte non preme Prendi in carico. La guida al pronto soccorso mostra dove ne iniziano molte; altre arrivano dall'ambulatorio di ortopedia con mal di schiena e una gamba debole (software per ortopedia) e, dopo un ictus, molte proseguono con la terapia del linguaggio e della deglutizione (software per logopedia).
- Diagnostica per immagini e file. La radiologia tiene una cartella propria (vedi la guida al software per radiologia); i referti di risonanza, gli EEG e gli studi di conduzione nervosa si allegano in Documenti della visita, fino a 10 MB ciascuno.
- Letti. Un ospedale parte anche con Stanze dei pazienti, per il paziente di ritorno dalla sala operatoria. Vedi OPALEVI per ospedali.
Fatturi questa visita fattura i servizi; le fatture sono attive fin dalla registrazione. All'inizio qualsiasi collega con accesso alle cartelle cliniche può leggerle; Privacy delle cartelle, sotto Configurazione dei reparti, le limita al reparto o al clinico a cui una cartella è assegnata. La reception non vede lo storico delle visite se non è autorizzata, la contabilità mai, e la Cronologia delle modifiche registra ogni modifica.
Domande da fare prima di scegliere un software per neurologia
Falle a ogni fornitore, OPALEVI compreso, con un tuo esame sotto mano.
| Domanda | Una buona risposta | OPALEVI |
|---|---|---|
| L'esame è registrato per lato? | Colonne destra e sinistra per nervi, tono, forza, riflessi. | Sì: cinque griglie, destra accanto a sinistra. |
| La GCS è conservata come le sue tre risposte? | Risposta oculare, verbale e motoria registrate, totale sommato. | Sì: il totale è calcolato. |
| Quali altre scale vengono calcolate? | Una distinzione chiara tra un modulo e un grado digitato. | In parte: mRS e Karnofsky si inseriscono come gradi. |
| I segni sensitivi portano un dermatomero? | Una mappa i cui segni indicano un livello. | Sì, con la modalità. |
| I reperti sono rappresentati nel tempo tra le visite? | Un andamento della forza o della GCS. | No: si aprono le visite precedenti. |
| Si collega a EEG, EMG o apparecchi di imaging? | Un collegamento testato, o un percorso chiaro per i file. | No: i loro referti si allegano come file. |
| Il lotto dell'impianto è nella cartella? | Impianto e LOT a schermo e su carta. | Sì, stampato sul verbale operatorio. |
| Scrive consigli postoperatori? | Solo le parole del chirurgo. | No: la scheda stampa ciò che scrivi tu. |
La pagina delle funzionalità elenca ogni modulo; per la fatturazione e che cosa provare in una prova gratuita, leggi come scegliere il software per la clinica.
Una prima settimana con la neurologia in OPALEVI
Registrarsi
Registrati come ospedale, o come clinica o studio privato per un servizio ambulatoriale, e spunta neurologia e neurochirurgia. L'elenco Primi passi nella schermata Oggi riporta il resto.
Servizi e carta
Aggiunga i Suoi servizi e i relativi prezzi: l'elenco iniziale nomina già le consulenze di neurologia e di neurochirurgia, un controllo postoperatorio e la rimozione dei punti. Poi Configuri l'intestazione del referto.
Provare, poi invitare
Calcola una GCS e compila le griglie su un paziente di prova, stampa la scheda dell'esame, poi Inviti i Suoi colleghi, ciascuno con un ruolo.
Scrivi sempre entrambi i lati
Compila entrambe le colonne, anche quando coincidono: il lato destro normale di oggi è ciò che fa risaltare il lato sinistro più debole del mese prossimo.
Domande frequenti
Che cos'è un software per neurologia?
Un programma che conserva in forma strutturata le cartelle di un servizio di neurologia: la GCS, nervi, tono, forza e riflessi per lato, reperti sensitivi con il loro dermatomero, gradi funzionali, crisi, prescrizioni e invii. In un ospedale gestisce anche la neurochirurgia, dalla lesione all'impianto fino alle istruzioni da portare a casa. Registra e stampa; la lettura clinica resta al medico.
OPALEVI calcola qualche punteggio neurologico?
Uno solo. La Scala del coma di Glasgow si inserisce come le sue risposte oculare, verbale e motoria, e OPALEVI le somma in un totale tra 3 e 15. Il grado di Rankin, il punteggio di Karnofsky e i gradi di forza e riflessi li inserisce il clinico. Nulla viene classificato in fasce, segnalato o interpretato.
La reception può vedere le note di neurologia?
Non per impostazione predefinita. La reception prenota, accoglie e incassa, ma legge lo storico delle visite solo se l'ospedale lo attiva; il personale finanziario non può mai. Tra i clinici, la Privacy delle cartelle può mantenere le cartelle di neurologia o di neurochirurgia all'interno del reparto, o presso il clinico a cui sono assegnate.
Funziona su un tablet in reparto?
Sì. OPALEVI funziona in qualsiasi browser aggiornato su computer, tablet o telefono, senza nulla da installare. Un neurochirurgo può aprire una valutazione al letto del paziente e leggere l'ultima GCS prima del giro visite; sugli schermi stretti il menu principale sta in fondo alla pagina.
Possiamo provarlo prima di pagare?
Sì: una prova gratuita, senza carta, dal giorno in cui ti registri. Calcola una GCS e stampa una scheda dell'esame su un lavoro vero. Se alla fine non c'è un abbonamento, non viene addebitato nulla e le tue cartelle restano leggibili.
Quanto costa OPALEVI per un reparto di neurologia?
Per postazione: una per ogni membro del personale con un account attivo, con una tariffa mensile più bassa se paghi un anno. Pazienti, reparti e dispositivi non si contano mai. Le cifre sono nella pagina dei prezzi.
