Software per gastroenterologia: un'endoscopia, dall'indicazione alle biopsie e al referto
Un software per gastroenterologia deve contenere una procedura, non solo una visita: perché lo strumento è stato introdotto, fin dove è arrivato, quali polipi sono stati rimossi e dove è stata prelevata ogni biopsia. Questa guida spiega che cosa deve conservare la cartella di un'endoscopia, segue un esame in OPALEVI e dice che cosa il programma lascia a te.
Punti chiave
- Una cartella endoscopica è fatta soprattutto di posizioni e gradi: che cosa è stato visto, in quale segmento, su quale scala. Tieni ciascuno nel proprio campo, non in un paragrafo.
- In OPALEVI ogni polipo è un segno sul tratto digerente con le sue dimensioni, la classe di Parigi, la tecnica di rimozione e l'invio o meno all'esame istologico; il numero dei polipi si conta dai segni.
- Due valori sono calcolati: il numero dei polipi e il MELD. Ogni grado (Los Angeles, Praga, Forrest, Mayo) è scelto o digitato dall'endoscopista e nulla viene interpretato.
- La visita stampa due documenti propri: un referto di endoscopia per il medico che ha inviato il paziente e una scheda di istruzioni che il paziente porta a casa.
Quando il referto endoscopico digitato o dettato non basta più
Molti centri scrivono ancora ogni procedura come una lettera e la salvano sotto il nome del paziente. Si legge bene finché qualcuno deve trovarvi qualcosa:
- Quale polipo era? La lettera dice «diversi piccoli polipi, colon sinistro»; l'anatomia patologica riferisce su tre contenitori.
- I gradi si nascondono nella prosa. «Esofagite lieve» un anno e «grado B di Los Angeles» l'anno dopo non si allineano.
- Le biopsie si contano a memoria. Quante e da dove conta quando torna l'istologico.
- La sorveglianza si perde. «Ripetere fra tre anni» sta in fondo a una pagina che nessuno riapre.
- I consigli sono detti, non scritti. Che cosa fare dopo la sedazione si dice nella sala di risveglio e si ricorda a metà.
In endoscopia la domanda è sempre dove: quale segmento, quale polipo, quale biopsia. La cartella dovrebbe rispondere a colpo d'occhio.
Che cosa deve contenere una cartella di endoscopia gastroenterologica
Prima di confrontare i programmi, stabilite che cosa deve lasciare una procedura, su carta o a schermo:
| Campo | Perché è importante |
|---|---|
| Indicazione e tipo di procedura | Il motivo orienta ciò che chi legge cerca nei reperti. |
| Estensione raggiunta e preparazione | Una colonscopia incompleta o con preparazione scarsa limita il significato di «nessun polipo». |
| Sedazione e medicine somministrate | Farmaco e dose, per il risveglio e per la volta successiva. |
| Reperti classificati su scale con nome | Los Angeles, Praga, Forrest, Mayo come codici, così il cambiamento si vede. |
| Ogni lesione e ogni polipo, con la sua sede | Segmento, dimensioni e morfologia; una riga per polipo. |
| Biopsie: quante e da dove | Perché ogni risultato istologico ritrovi la sua sede. |
| Complicanze, conclusioni, follow-up | Che cosa è successo, che cosa si consiglia, quando riguardare. |
| Istruzioni per il paziente | Dieta, attività e segnali di allarme, per iscritto. |
La struttura non è un secondo parere
Il software deve conservare i gradi scelti dall'endoscopista. Che cosa significhi per la terapia un'ulcera Forrest IIa o un MELD di 18 è una decisione clinica.
Una gastroscopia, passo dopo passo, in OPALEVI
Una gastroscopia di routine in OPALEVI per cliniche per un paziente con mesi di bruciore di stomaco. Le parole in grassetto sono etichette a schermo.
Prenotare la procedura
La reception apre Aggiungi appuntamento, sceglie la gastroscopia e l'endoscopista e può spuntare Invia al paziente un promemoria via email il giorno prima.
Accettazione e parametri vitali
Un infermiere inserisce saturazione di ossigeno, glicemia e polso in Parametri vitali, poi preme Contrassegna come pronta per il medico; la cartella clinica la scrive solo l'endoscopista.
La procedura vera e propria
Nella cartella Endoscopia, Procedura accoglie il Tipo (gastroscopia, colonscopia, rettoscopia, ERCP o enteroscopia), l'Estensione raggiunta, la Preparazione, la Sedazione, l'Indicazione alla procedura e Sedazione e medicine somministrate.
Gradi, mappe e polipi
Scegli i gradi in Classificazioni endoscopiche, segna le lesioni sulla Mappa dello stomaco o sulla Mappa del tratto digerente, dai a ogni polipo un segno in Polipi e scrivi le note in Reperti per segmento.
Biopsie e conclusioni
Inserisci il Numero di biopsie e i Siti di prelievo in Biopsie, poi le Complicanze della procedura, le Raccomandazioni e il Follow-up o sorveglianza in Conclusioni e follow-up.
Mandare a casa il paziente con i fogli
Compila Istruzioni dopo la procedura, aggiungi una Prescrizione se serve e Concludi la visita. L'intestazione offre il Referto di endoscopia, le istruzioni, la prescrizione e il Referto completo.
Un limite: OPALEVI non si collega al processore dell'endoscopio e non acquisisce video. Carica le immagini fisse esportate in Documenti della visita; una foto spuntata Sul report si stampa con il referto della visita.
Gli strumenti del software per gastroenterologia: mappe, reperti classificati, polipi e MELD
Lo stomaco e il tratto digerente, segnati dove sta la lesione
La Mappa dello stomaco disegna lo stomaco da davanti, dall'esofago distale al duodeno, con le regioni delineate. Fai clic sulla figura o usa Aggiungi all'area; ogni segno chiede il Tipo di lesione (ulcera, erosione, polipo, massa, varici, lesione vascolare, infiammazione o altro), una dimensione in millimetri e se è stata prelevata una biopsia.
La Mappa del tratto digerente, una fotografia dell'intero tratto, accoglie i reperti oltre lo stomaco: un reperto a parole e una biopsia sì o no.
Reperti classificati, come codici
Classificazioni endoscopiche contiene Esofagite — grado di Los Angeles (Nessuna esofagite, poi da A a D), le misure C e M di Praga per l'esofago di Barrett in centimetri, Ulcera sanguinante — classificazione di Forrest (da Ia a III) e Colite ulcerosa — sottopunteggio endoscopico Mayo (da 0 a 3). Compila solo ciò che è stato visto: un grado vuoto non significa normale. OPALEVI non verifica che M sia almeno C, né dice che cosa implichi un grado.
Polipi, un segno ciascuno, contati per te
In Polipi, ogni polipo è un segno sul lume, dall'esofago all'ano. Ognuno accoglie una dimensione, la Classificazione di Parigi (undici codici, da 0-Ip a tipi misti come 0-IIa+IIc), la Tecnica di rimozione (ansa fredda o diatermica, pinza fredda, EMR, ESD, non rimosso) e Inviato per esame istologico. Il Numero di polipi è calcolato dai segni e resta vuoto, non zero, su una mappa senza segni, così nessun referto lascia intendere un colon pulito.
Funzionalità epatica e MELD
Funzionalità epatica accoglie bilirubina e creatinina in µmol/L, l'INR e una casella per la dialisi, e calcola il MELD (classico, senza sodio): il punteggio classico, non il MELD-Na, vuoto finché bilirubina, INR e creatinina non sono tutti inseriti. È aritmetica; il suo significato resta una decisione dell'epatologo. Dove l'alcol sta dietro la malattia epatica, il lato del centro di trattamento è nel software per il trattamento delle dipendenze.
Esame addominale segna dolorabilità, difesa, una massa o un'ernia su una figura che segue il sesso registrato del paziente.
Il referto di endoscopia e la scheda che il paziente porta a casa
Il Referto di endoscopia si stampa sulla tua carta intestata nell'ordine in cui lo legge chi ha inviato il paziente: procedura, indicazione, gradi, una tabella per mappa con una riga per segno (segmento, reperto, dimensione, biopsia e, per un polipo, classe di Parigi, rimozione e recupero), note per segmento, biopsie, complicanze, impressione, raccomandazioni, follow-up.
Le mappe non vengono ridisegnate: un disegno stampato leggermente fuori posto sposterebbe un reperto, quindi la tabella indica il segmento.
La scheda Istruzioni dopo la procedura è per il paziente: che cosa è stato fatto, Istruzioni, per argomento, attività, Segnali di allarme — torni o chiami se, la data del Prossimo controllo e Chi contattare. Parte vuota: OPALEVI non fornisce consigli già pronti.
Il servizio di endoscopia e il resto della clinica
- Richieste dei colleghi. Con due o più reparti, un collega usa Rinvia a un reparto (Cosa viene richiesto è già impostato su una procedura); la richiesta resta in Invii finché Prendi in carico non la prenota, e concludere l'endoscopia la chiude.
- Istologia ed esami del sangue. Un laboratorio della clinica gestito in OPALEVI, che può includere una categoria di anatomia patologica, riceve le richieste dalla scheda Analisi della visita e le restituisce come Risultati delle analisi (vedi la guida al laboratorio di analisi). Un referto esterno si allega o si digita; OPALEVI non segue il campione.
- Reparti e oncologia. Letti e sale operatorie sono trattati nella guida a chirurgia e reparti ospedalieri; il follow-up dei tumori nella guida a oncologia ed ematologia.
- Fatturazione. Le fatture sono attive fin dalla registrazione: Fatturi questa visita fattura la procedura, Prenoti un appuntamento di controllo apre il calendario. Anche una clinica con più reparti parte con il magazzino, e il salvataggio di una visita scarica dallo scaffale i materiali di consumo, come le anse.
La reception prenota e incassa ma non legge alcuna cartella clinica se la clinica non lo permette; la contabilità mai. Privacy delle cartelle, in Impostazioni → Configurazione dei reparti, restringe ulteriormente l'accesso: con più reparti, al reparto o a Solo il clinico assegnato alla visita; uno studio con un solo reparto sceglie Automatico o Solo il clinico. La Cronologia delle modifiche registra ogni salvataggio, prima e dopo.
Domande da fare prima di scegliere un software per gastroenterologia
Falle a ogni fornitore, noi compresi, usando una procedura della settimana scorsa.
| Domanda | Come suona una buona risposta | OPALEVI |
|---|---|---|
| Ogni polipo è una registrazione a sé? | Dimensioni, morfologia, rimozione e recupero per polipo. | Sì: un segno per polipo, con il numero calcolato. |
| I gradi standard sono campi con un nome? | Los Angeles, Praga, Forrest, Mayo come codici. | Sì: scelti o digitati, mai interpretati. |
| Calcola i punteggi epatici? | Chiarezza su quale punteggio e in quali unità. | In parte: il MELD senza sodio è calcolato; il MELD-Na no. |
| Si collega alla torre endoscopica? | Acquisizione di immagini o video dal processore. | No: carica le immagini fisse esportate come documenti della visita. |
| Traccia grafici di gradi o punteggi tra le procedure? | Un andamento dei valori precedenti. | No: le visite precedenti compaiono nella cartella del paziente, non in un grafico. |
| Suggerisce un intervallo di sorveglianza? | Un sì o un no chiaro. | No: il follow-up lo digita l'endoscopista. |
| Il paziente riceve istruzioni scritte? | Una scheda da portare a casa dalla stessa cartella. | Sì: Istruzioni dopo la procedura, con le tue parole. |
| Come cresce il prezzo? | Noto prima della firma, qualunque sia il volume di procedure. | Per membro del personale; procedure e pazienti non si contano mai. |
Le cifre sono nella pagina dei prezzi, i moduli nella pagina delle funzionalità; come scegliere il software per la clinica tratta la protezione dei dati e le prove.
Il tuo primo pomeriggio con la gastroenterologia in OPALEVI
Registrarsi
Registrati come clinica, o come studio privato se lavori da solo, e spunta Gastroenterologia; la sua cartella è descritta nella pagina del reparto di gastroenterologia.
Controllare il listino
Primi passi in Oggi si apre con Aggiunga i Suoi servizi e i relativi prezzi: un elenco di esempio con una visita, una gastroscopia e una colonscopia è già presente; controlla i nomi e i prezzi prima della prima fattura.
Personalizzare i documenti
Configuri l'intestazione del referto, registra una gastroscopia di prova e stampa il suo referto di endoscopia e le istruzioni.
Coinvolgere gli infermieri
Inviti i Suoi colleghi, ciascuno con un ruolo: gli infermieri preparano, la reception prenota, tu scrivi la cartella.
Scrivi le tue istruzioni standard una volta sola
Tieni i tuoi consigli abituali dopo la sedazione come un breve testo da incollare nelle istruzioni e da adattare a ogni paziente.
Domande frequenti
Che cos'è un software per gastroenterologia?
Un programma che conserva in forma strutturata le cartelle di uno studio di endoscopia: la procedura e la sua indicazione, la sedazione, i reperti classificati, lesioni e polipi per sede, biopsie, valori epatici, le conclusioni e le istruzioni per il paziente. Le procedure si possono così confrontare e i referti si stampano per i pazienti e per i medici invianti, mentre l'interpretazione dei reperti resta all'endoscopista.
OPALEVI calcola il MELD o classifica i reperti?
Calcola due cose: il numero dei polipi, contato dai segni sulla mappa, e il punteggio MELD classico senza sodio, da bilirubina, INR, creatinina e dialisi. I valori di Los Angeles, Praga, Forrest, Mayo e Parigi li sceglie l'endoscopista. OPALEVI non ne interpreta nessuno né suggerisce un intervallo di sorveglianza.
La reception può vedere i referti di endoscopia?
Non per impostazione predefinita. La reception prenota gli appuntamenti, registra i pazienti e incassa, ma legge le cartelle cliniche solo se la clinica lo attiva; il personale finanziario non può mai. La privacy delle cartelle può restringere ulteriormente le cartelle di gastroenterologia, fino al clinico assegnato alla visita, con scelte che dipendono dal numero di reparti della clinica.
Possiamo usarlo su un tablet nella sala endoscopica?
Sì. OPALEVI è un programma web, quindi basta un browser aggiornato su tablet, telefono o computer, senza installare nulla; sugli schermi piccoli il menu passa a una barra in basso. I segni sulle mappe dello stomaco e dei polipi si collocano toccando la figura. Non c'è alcun collegamento con il processore dell'endoscopio, quindi le immagini arrivano come file caricati.
C'è una prova gratuita?
Sì, e non viene chiesta alcuna carta. Registra una procedura vera, segna i suoi polipi e stampa il referto di endoscopia e la scheda delle istruzioni. Quando una prova finisce senza un piano, non paghi nulla: le cartelle diventano di sola lettura e nulla viene cancellato.
Quanto costa OPALEVI per un servizio di endoscopia?
Per membro del personale con un account attivo nella clinica, e pagare un anno abbassa la tariffa mensile. Procedure, pazienti e reparti non si contano mai, quindi una lista di screening piena costa come una settimana tranquilla. I prezzi attuali sono nella pagina dei prezzi.
