Neurológiai szoftver: a neurológiai vizsgálattól az idegsebészeti műtéti leírásig
A neurológiai szoftvernek olyan vizsgálatot kell tárolnia, amely nagyrészt összehasonlításból áll: jobb a baloldallal, e havi erő a múlt havival. Ez az útmutató bemutatja, mit kell tartalmaznia a rekordnak, végigköveti egy rendelői vizitet és egy idegsebészeti esetet az OPALEVI-ben, és megmondja, mi marad az Ön dolga.
A legfontosabb tudnivalók
- A vizsgálatot oldalankénti rácsokban rögzítse: agyidegek, izomtónus, MRC szerinti erő, reflexek és talpi válasz, mindegyik jobb és bal oszloppal.
- A pontszám őrizze meg a részeit. Az OPALEVI-ben a GCS három válaszként kerül be, az összeget a program adja össze; az mRS és a Karnofsky fokozat, amelyet Ön ír be.
- Az idegsebészetnek rögzítenie kell, mi történt a műtőben: az elváltozást, a craniotomiát, az implantátumot a tételszámával, a távozáskor adott utasításokat.
- Az OPALEVI rögzít és nyomtat. Csak a GCS-t számolja ki, semmit sem jelöl meg, és nem ír helyette posztoperatív tanácsot.
Amikor a neurológiai jegyzetek kinőnek egy bekezdést
Az ép vizsgálat elfér egyetlen sorban. A baj akkor kezdődik, ha valami kóros, és a páciens újra meg újra visszatér:
- Az oldalak eltűnnek. A „gyenge láb” nem mondja meg, melyik láb.
- A fokozatokból jelzők lesznek. A 4-es erőből „enyhe gyengeség”, egy későbbi 3-asból „még mindig gyenge” lesz.
- A GCS-nek nincsenek részei. A jegyzetben álló 10-et nem lehet ellenőrizni: melyik válasz esett ki?
- A műtét nem hagy nyomot. Az implantátum tételszáma egy matricán van a műtői naplóban, nem a páciens aktájában.
A neurológiát oldalt oldallal és vizitet vizittel összevetve olvassák; az az akta, amely nem hasonlítható össze, legfeljebb napló.
Mit kell tartalmaznia egy neurológiai és idegsebészeti rekordnak
A programok összehasonlítása előtt egyezzenek meg abban, mit kell tartalmaznia a rekordnak. A lista papíron is működik:
| Mező | Miért fontos |
|---|---|
| A tudatállapot az összetevőivel | A 9-es GCS keveset mond az azt alkotó három válasz nélkül. |
| Agyidegek oldal szerint | Tizenkét sor, két oszlop: a bal oldali arcgyengeség maga a lelet. |
| Tónus, erő és reflexek oldal szerint | A számszerű fokozatok első pillantásra mutatják az aszimmetriát és az idő során bekövetkező változást. |
| Talpi válasz | Flexoros, extenzoros vagy hiányzó mindkét oldalon, minden alkalommal ugyanazokkal a szavakkal. |
| Érzészavar a dermatomájával | A szint csak akkor segít, ha a területet néven nevezik, és nem csak beárnyékolják. |
| Funkcionális fokozatok és a rohamok előzménye | Az mRS vagy a Karnofsky mint maga a fokozat; mikor volt az utolsó roham, és mi történt. |
| Műtét esetén: elváltozás, feltárás, implantátum, tétel | Mit találtak, hol nyitották meg a koponyát vagy a gerincet, mi maradt bent. |
Először rögzíteni, a döntés az Öné
A szoftver azt őrizze meg, amit a vizsgáló talált, és csak azt adja össze, amit egy skála összeadni rendel. Hogy a 8-as GCS mit jelent a terv szempontjából, az a klinikus döntése.
Egy neurológiai rendelői vizit az OPALEVI-ben, lépésről lépésre
Egy járóbeteg-vizit a Neurológia osztályon: visszatérő fejfájás és bizsergés az egyik kézben. A félkövér szavak a képernyőn látható feliratok.
A páciens érkezése előtt
A recepció az Időpont hozzáadása gombbal foglalja le az időpontot; annál a páciensnél, aki kéri, bejelöli az E-mail-emlékeztető küldése a páciensnek az előző napon lehetőséget. Az ápoló kitölti a Vitális paraméterek részt, és megnyomja a Megjelölés orvos számára készként gombot.
Az elbeszélő rész
Az Orvosi jelentés a panaszokat, a vizsgálatot, a diagnózisokat és a tanácsokat fogadja. Az új vizit üresen nyílik meg; a korábbi vizitek a diagnózisukkal és egy rövid összefoglalóval együtt a páciens aktájában szerepelnek.
Tudatállapot
A Tudatállapot alatt, a Glasgow kómaskála (GCS) szerint válasszon egy-egy választ a szemnyitáshoz, a verbális és a motoros válaszhoz; a panel mutatja az összeget, a megválaszolt tételeket és a 3–15 tartományt.
A vizsgálat oldalanként
Töltse ki az Agyidegek oldal szerint, az Izomtónus, az Izomerő (MRC 0–5), az Ínreflexek (0–4) és a Talpi reflex részt, mindegyiket jobb és bal oszloppal, alattuk jegyzetekkel.
Térképek, fokozatok, papírok
Jelölje meg a bizsergést az Érzésérzékelési térkép szerinti Dermatoma megadásával, válassza ki a Módosított Rankin-skála (mRS) fokozatát, szükség esetén töltse ki a Rohamok részt, majd írja meg a Recept vagy a Beutaló dokumentumot.
Neurológiai szoftver eszközei: a GCS, az oldalankénti rácsok és két térkép
Ellenőrizhető GCS
A skála szemnyitás 1–4, verbális 1–5 és motoros 1–6 értékkel kerül be. Az OPALEVI összeadja a hármat, és kinyomtatja az összeget a válaszaival és a Glasgow-i Egyetem hivatkozásával: egyszerű összeg, sáv és megjegyzés nélkül. Az idegsebészet ugyanezt a skálát használja, így a GCS mindkét osztályon egyformán olvasható.
Rácsok, amelyek külön tartják a jobbot és a balt
Minden agyideg mindkét oldalon ép, kóros vagy Nem vizsgált. A tónus a felső és az alsó végtagra külön választható, egészen a spasztikusig vagy merevig. Az erő tizenegy izomcsoportot fed le egész MRC-fokozatokkal, a vállelvezetést és a tíz kulcsizmot a könyökhajlítástól a boka talpi hajlításáig, így egy sor gyökérre is utal. A reflexek 0–4 értékűek öt helyen; a talpi válasz flexoros, Extenzoros (Babinski), bizonytalan vagy hiányzó.
Az agy, a gerinc és a bőr
Az Agy- és gerinctérkép egy balról lefényképezett agy és egy oldalról nézett gerinc, a lebenyekkel, a kisaggyal, az agytörzzsel és a szegmensekkel mint régiókkal; minden jelölés egy leletet fogad szavakkal. Az Érzésérzékelési térkép egy testábra elölnézettel, hátulnézettel, profillal, arccal és kézzel; minden jelölés dermatomát kér, V1–V3-tól S5-ig, és a változás fajtáját. A dermatomát Ön választja ki; az OPALEVI nem találgatja.
A Neurológiai vizsgálat gomb a leleteket külön lapra nyomtatja: tudatállapot, minden rács a jobb oldal a bal mellett, csak a megvizsgált sorokkal, az Ön jegyzetei, járás, mindkét térkép, rohamok és a diagnózis.
Egy őszinte korlát: egyik rekord sem ábrázol semmit a vizitek között; helyette a korábbi vizitek nyithatók meg.
Idegsebészet: a járóbeteg-értékeléstől a műtéti leírásig
Az Idegsebészet osztálynak saját rekordja van, az Idegsebészeti értékelés, ugyanazokkal a vitális paraméterekkel és orvosi jelentéssel, mint a neurológián:
- A döntés előtt. A Neurológiai állapot ugyanazt a GCS-t, a Pupillák állapotát és az esetleges góctüneteket tartalmazza. A Funkcionális állapot a Karnofsky-féle teljesítményskála (KPS) értékét 10-es lépésekben és az mRS fokozatot veszi fel.
- Az elváltozás. Az Érintett gerincszintek a C1-től S5-ig minden szegmenst felvesz, amelyet az elváltozás érint, az oldal pedig hipofízis-elváltozásnál lehet Középvonalban. Az Elváltozás-térkép minden jelölésének van típusa, oldala és milliméterben megadott mérete; a Képalkotó vizsgálat kontextusa megnevezi a CT-t vagy MRI-t, annak dátumát és leleteit.
- A műtőben. Eljárás, feltárás, Intraoperatív segédeszközök, például a neuronavigáció, vérveszteség; a Műtő csapata, az érzéstelenítés és a zárás; majd A műtéti leírás részletei, ahol a Szövődmények mező üres helyett „nincs” bejegyzést kér.
- Hol nyitották meg a koponyát. A Craniotomia térkép a koponyát felülről és mindkét oldalról mutatja; egy jelölés tizenkét feltárás egyikét veszi fel, a pterionálistól a fúrt lyukig, és egy centiméterben megadott méretet.
- Mi maradt bent. Az implantátum és az Implantátum LOT-száma / gyártási tétel egymás mellett kerül beírásra, így az akta megmondja, melyik tételt kapta a páciens.
A Posztoperatív lefolyás a lefolyást, a tervet és a Következő kontroll dátumát tartalmazza. A Teendők a beavatkozás után a hazavihető lap: utasítások témák szerint, sebellátás, aktivitás, figyelmeztető jelek, kit kell hívni. Szándékosan üresen indul: az OPALEVI nem szállít kész tanácsot.
A Műtéti leírás a diktálás sorrendjét követi: a kapcsolt műtőfoglalás, diagnózisok, csapat, az elváltozás és a craniotomia jelölései táblázatként, technika, implantátum és tétel, szövődmények, terv. Semmit sem számol ki rajta a program. A kórház a Műveletek bekapcsolt állapotával indul, így a Műtő foglalása megnyitja a műtői táblát ehhez a pácienshez; a műtőtáblát és az ágyakat a kórházi sebészeti és osztályos útmutató tárgyalja.
Beutalók, ágyak és hogy ki olvashatja a rekordot
- Osztályok között. Két vagy több osztály esetén az Áthelyezés osztályhoz olyan kérést küld, amely a Beutalók munkalistáján vár, amíg a másik oldal meg nem nyomja az Átvétel gombot. A sürgősségi osztály útmutatója megmutatja, hol indul ezek közül sok; mások az ortopédiai rendelőből érkeznek hátfájással és gyenge lábbal (ortopédiai rendelő szoftver), és egy agyvérzés után sokan a beszéd- és nyelésterápiára mennek tovább (logopédiai szoftver).
- Képalkotás és fájlok. A radiológia saját rekordot vezet (lásd a radiológiai szoftver útmutatóját); az MRI-leletek, EEG-k és idegvezetési vizsgálatok az A vizit dokumentumai alatt csatolhatók, egyenként legfeljebb 10 MB méretig.
- Ágyak. A kórház a Betegszobák beállítással is indul, a műtőből visszatért páciens számára. Lásd az OPALEVI kórházaknak oldalt.
A Vizit számlázása számlázza a szolgáltatásokat; a számlázás a regisztrációtól be van kapcsolva. Eleinte minden kolléga, aki hozzáfér a klinikai rekordokhoz, olvashatja ezeket; a Dokumentumvédelem az Osztályok beállítása alatt a rekordot arra az osztályra vagy klinikusra szűkíti, akihez hozzá van rendelve. A recepció engedély nélkül nem lát vizitelőzményt, a pénzügy soha, a Módosítási előzmények pedig minden szerkesztést naplóz.
Kérdések a neurológiai szoftver kiválasztása előtt
Minden szállítótól kérdezze meg, az OPALEVI-t is beleértve, egy saját vizsgálatát kéznél tartva.
| Kérdés | Jó válasz | OPALEVI |
|---|---|---|
| A vizsgálat oldalanként van rögzítve? | Jobb és bal oszlop az idegekhez, a tónushoz, az erőhöz, a reflexekhez. | Igen: öt rács, a jobb a bal mellett. |
| A GCS a három válaszaként van tárolva? | A szem-, a verbális és a motoros válasz tárolva, az összeg kiszámítva. | Igen: az összeget a program számolja ki. |
| Mely más skálákat pontoz? | Világos határ az űrlap és a beírt fokozat között. | Részben: az mRS és a Karnofsky fokozatként kerül beírásra. |
| Az érzészavar-jelölések hordoznak dermatomát? | Egy térkép, amelynek jelölései szintet neveznek meg. | Igen, a modalitással együtt. |
| A leleteket ábrázolja a vizitek között? | Trend az erőhöz vagy a GCS-hez. | Nem: a korábbi vizitek nyithatók meg. |
| Kapcsolódik EEG-hez, EMG-hez vagy képalkotó készülékekhez? | Kipróbált kapcsolat vagy világos fájlos út. | Nem: a leleteik fájlként csatolhatók. |
| Az implantátum tétele rajta van a rekordon? | Implantátum és LOT a képernyőn és papíron. | Igen, a műtéti leíráson kinyomtatva. |
| Ír posztoperatív tanácsot? | Csak a sebész saját szavai. | Nem: a lap azt nyomtatja, amit Ön ír. |
A funkciók oldala felsorol minden modult; a számlázásról és arról, mit érdemes kipróbálni a próbaidőszakban, olvassa el a hogyan válasszon klinikai szoftvert útmutatót.
Az első hét a neurológiával az OPALEVI-ben
Regisztráció
Regisztráljon kórházként, vagy járóbeteg-szolgáltatáshoz rendelőként vagy magánpraxisként, és jelölje be a neurológiát és az idegsebészetet. Az Első lépések a Ma képernyőn felsorolja a többit.
Szolgáltatások és papír
Adja hozzá a szolgáltatásokat és az árakat: a kezdő lista már megnevezi a neurológiai és idegsebészeti konzultációkat, a posztoperatív ellenőrzést és a varratszedést. Ezután Riport fejlécének beállítása.
Próba, majd meghívás
Pontozzon egy GCS-t, és töltse ki a rácsokat egy tesztpácienssel, nyomtassa ki a vizsgálati lapot, majd Hívja meg a kollégáit, mindegyiket egy szerepkörrel.
Mindkét oldalt minden alkalommal írja ki
Töltse ki mindkét oszlopot, akkor is, ha egyeznek: a mai ép jobb oldal teszi szembetűnővé a jövő havi gyengébb balt.
Gyakran ismételt kérdések
Mi az a neurológiai szoftver?
Olyan program, amely egy neurológiai szolgáltatás rekordjait strukturált formában tárolja: a GCS-t, az idegeket, a tónust, az erőt és a reflexeket oldalanként, az érzészavart a dermatomájával, a funkcionális fokozatokat, a rohamokat, a recepteket és a beutalókat. Kórházban az idegsebészetet is kezeli, az elváltozástól az implantátumig és a hazavihető utasításokig. Rögzít és nyomtat; a klinikai értelmezés az orvosnál marad.
Számol az OPALEVI neurológiai pontszámot?
Egyet. A Glasgow kómaskálát a szemnyitási, a verbális és a motoros válaszaival kell megadni, és az OPALEVI 3 és 15 közötti összeggé adja össze. A Rankin-fokozatot, a Karnofsky-pontszámot, valamint az erő- és reflexfokozatokat a klinikus írja be. Semmit sem sorol sávba, nem jelöl meg és nem értelmez.
Láthatja a recepció a neurológiai jegyzeteket?
Alapértelmezés szerint nem. A recepció időpontot foglal, felvesz és fizetést fogad, de vizitelőzményt csak akkor olvas, ha a kórház ezt bekapcsolja; a pénzügyi munkatársak soha. A klinikusok között a Dokumentumvédelem a neurológiai vagy idegsebészeti rekordokat az osztályon belül vagy annál a klinikusnál tarthatja, akihez hozzá vannak rendelve.
Működik táblagépen az osztályon?
Igen. Az OPALEVI bármely mai böngészőben fut számítógépen, táblagépen vagy telefonon, telepítés nélkül. Az idegsebész az ágy mellett megnyithat egy értékelést, és a vizit előtt elolvashatja az utolsó GCS-t; keskeny képernyőn a főmenü az oldal alján van.
Kipróbálhatjuk fizetés előtt?
Igen: ingyenes próbaidőszak, bankkártya nélkül, a regisztráció napjától. Pontozzon egy GCS-t, és nyomtasson vizsgálati lapot valódi munkán. Ha a végén nincs előfizetés, semmit sem számláznak, és a rekordjai továbbra is olvashatók.
Hogyan árazza az OPALEVI a neurológiai osztályt?
Felhasználónként: egy minden aktív fiókkal rendelkező munkatársra, alacsonyabb havi díjjal, ha egy évre fizet. A pácienseket, az osztályokat és az eszközöket soha nem számolják. Az árak az árak oldalán találhatók.
