Gasztroenterológiai szoftver: egy endoszkópia az indikációtól a biopsziákig és a leletig
A gasztroenterológiai szoftvernek egy beavatkozást kell tárolnia, nem csupán egy konzultációt: miért ment be az endoszkóp, meddig jutott, mely polipok kerültek ki, és hol vették az egyes biopsziákat. Ez az útmutató bemutatja, mit kell megőriznie egy endoszkópos rekordnak, végigköveti egy vizsgálatot az OPALEVI-ben, és megmondja, mit hagy a program Önre.
A legfontosabb tudnivalók
- Az endoszkópos rekord nagyrészt helyekből és fokozatokból áll: mit láttak, melyik szegmensben, melyik skálán. Mindegyiket külön mezőben tartsa, ne egy bekezdésben.
- Az OPALEVI-ben minden polip egy jelölés az emésztőrendszeren a méretével, a párizsi osztályával, az eltávolítási technikájával és azzal, hogy szövettanra került-e; a polipok számát a jelölésekből számolja.
- Két érték számolt: a polipok száma és a MELD. Minden fokozatot (Los Angeles, Prágai, Forrest, Mayo) az endoszkópos orvos választja ki vagy írja be, és semmit sem értelmez a program.
- A vizit két saját iratot nyomtat: egy endoszkópos leletet a beutaló orvosnak és egy utasításlapot, amelyet a páciens hazavisz.
Amikor a begépelt vagy diktált endoszkópos lelet már nem elég
Sok egység még mindig levélként gépeli be az egyes beavatkozásokat, és a páciens neve alatt menti el. Jól olvasható, amíg valakinek nem kell benne keresnie valamit:
- Melyik polip volt az? A levél azt írja: „több apró polip, bal vastagbél”; a patológia három edényről jelent.
- A fokozatok a próza mélyén rejtőznek. Az egyik évben „enyhe nyelőcsőgyulladás”, a másikban „LA B fokozat” nem hasonlítható össze.
- A biopsziákat emlékezetből számolják. Hány volt és honnan, az akkor számít, amikor a szövettan megérkezik.
- A surveillance elvész. A „három év múlva ismételni” egy olyan oldal alján áll, amelyet senki sem nyit meg újra.
- A tanács szóban hangzik el, nem írásban. Hogy mit kell tenni a szedáció után, azt a felébresztőben mondják el, és félig emlékeznek rá.
Az endoszkópiában a kérdés mindig az, hol: melyik szegmens, melyik polip, melyik biopszia. A rekordnak első pillantásra válaszolnia kell.
Mit kell tartalmaznia egy gasztroenterológiai endoszkópos rekordnak
A programok összehasonlítása előtt egyezzenek meg abban, mit kell hátrahagynia egy beavatkozásnak, papíron vagy képernyőn:
| Mező | Miért fontos |
|---|---|
| Indikáció és a beavatkozás típusa | Az ok meghatározza, mit keres az olvasó a leletekben. |
| Az elért kiterjedés és az előkészítés | Egy nem teljes vagy rosszul előkészített kolonoszkópia korlátozza, mit jelent a „nincs polip”. |
| Szedáció és beadott gyógyszerek | A gyógyszer és az adag, az ébredéshez és a következő alkalomra. |
| Elnevezett skálák szerinti fokozatolt leletek | Los Angeles, Prágai, Forrest, Mayo kódokként, hogy a változás látszódjon. |
| Minden elváltozás és polip a helyével | Szegmens, méret és morfológia; egy sor polipónként. |
| Biopsziák: hány és honnan | Hogy minden szövettani eredmény megtalálja a helyét. |
| Szövődmények, összegzés, követés | Mi történt, mit javasolnak, mikor kell újra vizsgálni. |
| Utasítások a páciensnek | Étrend, aktivitás és figyelmeztető jelek, írásban. |
A struktúra nem második vélemény
A szoftver azokat a fokozatokat őrizze meg, amelyeket az endoszkópos orvos választott. Hogy egy Forrest IIa fekély vagy a 18-as MELD mit jelent a kezelés szempontjából, az klinikai döntés.
Egy gasztroszkópia lépésről lépésre az OPALEVI-ben
Egy rutin gasztroszkópia az OPALEVI rendelőknek oldalon bemutatott módon, egy hónapok óta gyomorégéssel küzdő páciensnél. A félkövér szavak a képernyőn látható feliratok.
A beavatkozás lefoglalása
A recepció megnyitja az Időpont hozzáadása funkciót, kiválasztja a gasztroszkópiát és az endoszkópos orvost, és bejelölheti az E-mail-emlékeztető küldése a páciensnek az előző napon lehetőséget.
Felvétel és vitális paraméterek
Az ápoló a Vitális paraméterek alatt rögzíti az oxigénszaturációt, a vércukrot és a pulzust, majd megnyomja a Megjelölés orvos számára készként gombot; a klinikai rekordot csak az endoszkópos orvos írja.
Maga a beavatkozás
Az Endoszkópia rekordban a Beavatkozás a Típus (gasztroszkópia, kolonoszkópia, rektoszkópia, ERCP vagy enteroszkópia), Az elért kiterjedés, az Előkészítés, a Szedáció, A beavatkozás indikációja és a Szedáció és beadott gyógyszerek adatait fogadja.
Fokozatok, térképek és polipok
A fokozatokat az Endoszkópos osztályozások alatt válassza ki, az elváltozásokat jelölje meg a Gyomor-térkép vagy az Emésztőrendszer térképe szerinti ábrán, minden polipnak adjon jelölést a Polipok alatt, a jegyzeteket pedig a Leletek szegmensenként alá írja.
Biopsziák és összegzés
Írja be a Biopsziák száma és a Mintavételi helyek adatait a Biopsziák alatt, majd A beavatkozás szövődményei, a Javaslatok és a Követés vagy surveillance adatait az Összegzés és követés alatt.
A páciens hazaküldése papírral
Töltse ki a Teendők a beavatkozás után lapot, szükség esetén adjon hozzá egy Recept dokumentumot, és Vizit befejezése. A fejléc felajánlja az Endoszkópos lelet, az utasítások, a recept és a teljes Jelentés nyomtatását.
Egy korlát: az OPALEVI nem csatlakozik az endoszkópos processzorhoz, és nem rögzít videót. Az exportált állóképeket töltse fel az A vizit dokumentumai alá; az A jelentésen lehetőséggel megjelölt fénykép a vizitjelentéssel együtt nyomtatódik.
Gasztroenterológiai szoftver eszközei: térképek, fokozatolt leletek, polipok és MELD
A gyomor és az emésztőrendszer, ahol az elváltozás van, megjelölve
A Gyomor-térkép elölnézetből rajzolja meg a gyomrot, a distalis nyelőcsőtől a duodenumig, a régiók körülrajzolva. Kattintson az ábrára vagy használja a Hozzáadás a területhez funkciót; minden jelölés megkérdezi Az elváltozás típusa adatot (fekély, erózió, polip, tömeg, varixok, érelváltozás, gyulladás vagy egyéb), a méretet milliméterben és azt, hogy történt-e biopszia.
Az Emésztőrendszer térképe, az egész traktus fényképe, a gyomron túli leleteket fogadja: egy leletet szavakkal és egy igen vagy nem biopsziát.
Fokozatolt leletek kódokként
Az Endoszkópos osztályozások tartalmazza a Nyelőcsőgyulladás — Los Angeles-fokozat (Nincs nyelőcsőgyulladás, majd A-tól D-ig), a Barrett-nyelőcső Prágai C és M értékét centiméterben, a Vérző fekély — Forrest-osztályozás (Ia-tól III-ig) és a Fekélyes vastagbélgyulladás — Mayo endoszkópos alskála (0-tól 3-ig) adatait. Csak azt töltse ki, amit láttak: az üres fokozat nem jelent épet. Az OPALEVI nem ellenőrzi, hogy az M legalább akkora-e, mint a C, és nem mondja meg, mit jelent egy fokozat.
Polipok, egy-egy jelölés, megszámolva Ön helyett
A Polipok alatt minden polip egy jelölés a lumenen, a nyelőcsőtől a végbélnyílásig. Mindegyik felvesz egy méretet, a Párizsi osztályozás szerinti kódot (tizenegy kód, a 0-Ip-től a vegyes típusokig, például 0-IIa+IIc), az Eltávolítási technika adatát (hideg vagy meleg hurok, hideg fogó, EMR, ESD, nem távolították el) és a Szövettani vizsgálatra küldve adatot. A polipok száma a jelölésekből számolt, és jelöletlen térképen üres marad, nem nulla, így egyetlen lelet sem sugall tiszta vastagbelet.
Májfunkció és MELD
A Májfunkció a bilirubint és a kreatinint µmol/L-ben, az INR-t és egy dialízisjelölést fogad, és kiszámolja a MELD (eredeti, nátrium nélkül) értéket: a klasszikus pontszámot, nem a MELD-Na-t, üresen marad, amíg a bilirubin, az INR és a kreatinin mind meg nincs adva. Ez számtan; a jelentése a hepatológus döntése marad. Ahol alkohol áll a májbetegség mögött, a kezelőközpont oldalát az addiktológiai kezelés szoftver tárgyalja.
A Hasi vizsgálat a nyomásérzékenységet, a védekező feszülést, a tömeget vagy a sérvet jelöli meg egy olyan ábrán, amely a páciens rögzített nemét követi.
Az endoszkópos lelet és a lap, amelyet a páciens hazavisz
Az Endoszkópos lelet az Ön fejlécén nyomtatódik, abban a sorrendben, ahogy a beutaló orvos olvassa: beavatkozás, indikáció, fokozatok, térképenként egy táblázat jelölésenként egy sorral (szegmens, lelet, méret, biopszia és polipnál párizsi osztály, eltávolítás és kinyerés), szegmensjegyzetek, biopsziák, szövődmények, benyomás, javaslatok, követés.
A térképeket nem rajzolják újra: egy kissé elcsúszva nyomtatott rajz elmozdítana egy leletet, ezért a táblázat inkább a szegmenst nevezi meg.
A Teendők a beavatkozás után lap a páciensnek szól: mi történt, Utasítások témák szerint, aktivitás, Figyelmeztető jelek — jöjjön vissza vagy hívjon, ha, a Következő kontroll dátuma és Kihez forduljon. Üresen indul: az OPALEVI nem szállít kész tanácsot.
Az endoszkópos egység és a rendelő többi része
- Kollégák kérései. Két vagy több osztály esetén a kolléga az Áthelyezés osztályhoz funkciót használja (a Mi a kérés tárgya előre egy beavatkozásra van állítva); a kérés a Beutalók listán vár, amíg az Átvétel le nem foglalja, az endoszkópia befejezése pedig lezárja.
- Szövettan és vérvizsgálatok. Az OPALEVI-ben működtetett rendelői laboratórium, amely tartalmazhat Patológia kategóriát, a vizit Vizsgálatok kártyájáról fogadja a kéréseket, és Vizsgálati eredmények néven adja vissza őket (lásd az orvosi laboratórium útmutatóját). A külső leletet csatolják vagy beírják; az OPALEVI nem követi a mintát.
- Osztályok és onkológia. Az ágyakat és a műtőket a kórházi és sebészeti osztályos útmutató, a daganatkövetést az onkológiai és hematológiai útmutató tárgyalja.
- Számlázás. A számlázás a regisztrációtól be van kapcsolva: a Vizit számlázása számlázza a beavatkozást, a Kontrollvizit foglalása megnyitja a naptárat. A többosztályos rendelő készlettel is indul, és egy vizit mentése leveszi a polcról a fogyóeszközöket, például a hurkokat.
A recepció foglal és fizetést fogad, de klinikai rekordot nem olvas, ha a rendelő nem engedi; a pénzügy soha. A Dokumentumvédelem a Beállítások → Osztályok beállítása alatt tovább szűkíti a hozzáférést: több osztály esetén az osztályra vagy a vizithez rendelt Csak a kezelőorvos szintre; az egyosztályos rendelő az Automatikus vagy a Csak a kezelőorvos lehetőséget választja. A Módosítási előzmények minden mentést rögzít, előtte és utána.
Kérdések a gasztroenterológiai szoftver kiválasztása előtt
Tegye fel ezeket minden szállítónak, nekünk is, a múlt heti egyik beavatkozás alapján.
| Kérdés | Hogyan hangzik a jó válasz | OPALEVI |
|---|---|---|
| Minden polip önálló rekord? | Méret, morfológia, eltávolítás és kinyerés polipónként. | Igen: polipónként egy jelölés, a számot a program számolja. |
| A szabványos fokozatok elnevezett mezők? | Los Angeles, Prágai, Forrest, Mayo kódokként. | Igen: kiválasztva vagy beírva, soha nem értelmezve. |
| Számol májpontszámokat? | Világos, hogy melyik pontszám és milyen mértékegységekkel. | Részben: a nátrium nélküli MELD számolt; a MELD-Na nem. |
| Csatlakozik az endoszkópos toronyhoz? | Kép- vagy videórögzítés a processzorról. | Nem: az exportált állóképeket vizitdokumentumként töltse fel. |
| Ábrázolja a fokozatokat vagy pontszámokat a beavatkozások között? | A korábbi értékek trendje. | Nem: a korábbi vizitek a páciens aktáján láthatók, nem ábrázoltak. |
| Javasol surveillance-intervallumot? | Világos igen vagy nem. | Nem: a követést az endoszkópos orvos írja be. |
| Kap a páciens írásos utasítást? | Hazavihető lap ugyanabból a rekordból. | Igen: Teendők a beavatkozás után, az Ön szavaival. |
| Hogyan nő az ár? | Aláírás előtt ismert, a beavatkozások számától függetlenül. | Munkatársanként; a beavatkozásokat és a pácienseket soha nem számolják. |
Az árak az árak oldalán, a modulok a funkciók oldalán találhatók; a hogyan válasszon klinikai szoftvert útmutató végigvezet az adatvédelmen és a próbaidőszakon.
Az első délután a gasztroenterológiával az OPALEVI-ben
Regisztráció
Regisztráljon rendelőként, vagy magánpraxisként, ha egyedül dolgozik, és jelölje be a Gasztroenterológiát; a rekordját a gasztroenterológiai osztály oldala ismerteti.
Az árlista ellenőrzése
Az Első lépések a Ma képernyőn az Adja hozzá a szolgáltatásokat és az árakat lépéssel nyílik: egy mintalista konzultációval, gasztroszkópiával és kolonoszkópiával már ott van; az első számla előtt ellenőrizze a neveit és az árait.
A papírok arculata
Riport fejlécének beállítása, rögzítsen egy teszt gasztroszkópiát, és nyomtassa ki az endoszkópos leletét és az utasításait.
Az ápolók bevonása
Hívja meg a kollégáit, mindegyiket egy szerepkörrel: az ápolók előkészítenek, a recepció foglal, Ön írja a rekordot.
A szokásos utasításait egyszer írja meg
Tartsa meg a szokásos szedáció utáni tanácsait rövid szövegként, amelyet beilleszthet az utasításokba, és páciensenként módosíthat.
Gyakran ismételt kérdések
Mi az a gasztroenterológiai szoftver?
Olyan program, amely egy endoszkópos rendelés rekordjait strukturált formában tárolja: a beavatkozást és az indikációját, a szedációt, a fokozatolt leleteket, az elváltozásokat és a polipokat helyük szerint, a biopsziákat, a májértékeket, az összegzést és a páciens utasításait. A beavatkozások így összehasonlíthatók, a leletek pedig kinyomtathatók a pácienseknek és a beutaló orvosoknak, miközben a leletek értelmezése az endoszkópos orvos feladata marad.
Számol az OPALEVI MELD-et, vagy fokozatolja a leleteket?
Két dolgot számol: a polipok számát, amelyet a térképen lévő jelölésekből számol, és az eredeti, nátrium nélküli MELD-pontszámot a bilirubinból, az INR-ből, a kreatininból és a dialízisből. A Los Angeles, Prágai, Forrest, Mayo és párizsi értékeket az endoszkópos orvos választja ki. Az OPALEVI egyiket sem értelmezi, és surveillance-intervallumot sem javasol.
Láthatja a recepció az endoszkópos leleteket?
Alapértelmezés szerint nem. A recepció időpontot foglal, pácienseket regisztrál és fizetést fogad, de klinikai rekordokat csak akkor olvas, ha a rendelő ezt bekapcsolja; a pénzügyi munkatársak soha. A Dokumentumvédelem a gasztroenterológiai rekordokat tovább szűkítheti, egészen a vizithez rendelt klinikusig, a választási lehetőségek pedig attól függnek, hány osztályt működtet a rendelő.
Használhatjuk táblagépen az endoszkópos szobában?
Igen. Az OPALEVI webes program, így bármely mai böngésző megfelel táblagépen, telefonon vagy számítógépen, telepítés nélkül; kis képernyőn a menü az alsó sávba kerül. A gyomor- és polipterképeken a jelöléseket az ábra megérintésével helyezheti el. Az endoszkópos processzorhoz nincs kapcsolat, így a képek feltöltött fájlként érkeznek.
Van ingyenes próbaidőszak?
Igen, és bankkártyát nem kérnek. Rögzítsen egy valódi beavatkozást, jelölje meg a polipjait, és nyomtassa ki az endoszkópos leletet és az utasításlapot. Ha a próbaidőszak csomag nélkül ér véget, nem fizet semmit: a rekordok csak olvashatók lesznek, és semmi sem törlődik.
Mennyibe kerül az OPALEVI egy endoszkópos egységnek?
A rendelőben aktív fiókkal rendelkező munkatársanként, és az egy évre előre fizetés csökkenti a havi díjat. A beavatkozásokat, a pácienseket és az osztályokat soha nem számolják, így egy forgalmas szűrőlista ugyanannyiba kerül, mint egy csendes hét. A jelenlegi árak az árak oldalán találhatók.
